劉斌，邱其周

（1.深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東深圳 518000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405）

小兒腺樣體肥大（adenoid hypertrophy，AH）是指因腺樣體增生并引起如鼻塞、鼻分泌物多、張口呼吸、打鼾等局部呼吸道或全身性的一組臨床癥候群。在生理狀態(tài)下，腺樣體呈現(xiàn)在2～6歲增殖活躍，10～14歲后開始萎縮，至成人基本消失的規(guī)律，其過程中無相關(guān)的臨床癥狀表現(xiàn)。目前，該病的具體發(fā)病機(jī)制不明，往往因反復(fù)發(fā)作、慢性炎癥性改變等病理特點(diǎn)，引起心、腦等器官功能異常，給患兒造成不同程度的身心健康損害[1-3]。近年來，可能受社會(huì)、環(huán)境因素改變的影響，該病的兒童發(fā)病率有逐年升高的趨勢[4-5]。目前針對該病的西醫(yī)治療存在較大分歧，治療方案各有不同，療效不盡人意；而近年來隨著中醫(yī)藥對該病認(rèn)識(shí)的不斷深入，中醫(yī)工作者在運(yùn)用中醫(yī)藥治療該病方面總以化痰散結(jié)為基本治則，通過靈活辨證，采用豐富的內(nèi)外治法及針?biāo)幗Y(jié)合等治療手段，體現(xiàn)出臨床療效顯著、持久及副作用小等特點(diǎn)，已越來越受到兒科臨床工作者的重視?；诖耍狙芯繌姆袄碚摮霭l(fā)，以消風(fēng)散結(jié)、化痰通絡(luò)為具體治法，運(yùn)用消風(fēng)散結(jié)湯加減治療小兒腺樣體肥大，取得良好的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2019年6月～2021年3月在深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院兒科就診且明確診斷為腺樣體肥大的60例患兒為研究對象。按就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表將患兒隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究參照田勇泉主編、人民衛(wèi)生出版社出版的《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[6]中腺樣體肥大的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸障礙的中醫(yī)診療專家共識(shí)》（2014版）[7]及《實(shí)用中醫(yī)兒科學(xué)》[8]中有關(guān)腺樣體肥大的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：以交替性、間斷性鼻塞、流涕，睡眠時(shí)時(shí)有鼾聲，張口呼吸，可見腺樣體腫大等為主癥，或兼有咳嗽咳痰、流黃涕，大便秘結(jié)或溏，舌淡紅或胖大，脈弦滑或澀等次癥。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述腺樣體肥大的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入組前3個(gè)月未使用激素類藥物治療；③年齡在5～14歲之間，性別不限；④取得法定監(jiān)護(hù)人知情同意的患兒。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②合并有其他嚴(yán)重疾病，如心腦血管疾病、遺傳代謝疾病、肝臟疾病等可能對本研究結(jié)果及患兒本身造成不良影響者；③未能獲得相關(guān)臨床資料或正參與其他藥物臨床研究者；④過敏體質(zhì)及對本研究的組方藥物過敏者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予布地奈德鼻噴霧劑噴鼻聯(lián)合氯苯那敏口服治療。①布地奈德鼻噴霧劑（阿斯利康公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20110037；規(guī)格：120噴/支，64μg/噴）噴鼻，其中，＜6歲，每日清晨每個(gè)鼻孔內(nèi)噴入64μg；＞6歲，每日清晨每個(gè)鼻孔內(nèi)噴入128μg。②氯苯那敏（安陽市華安藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H410200299；規(guī)格：4 mg/片），口服，每天1次，劑量為0.1 mg/kg。6周為1個(gè)療程，療程結(jié)束后評價(jià)療效。

1.5.2 治療組 給予消風(fēng)散結(jié)湯加減治療。消風(fēng)散結(jié)湯的基本藥物組成：僵蠶12 g，玄參12 g，川芎12 g，貓爪草12 g，蟬蛻10 g，陳皮10 g，柴胡10 g，茯苓10 g，細(xì)辛3 g，薄荷3 g，甘草5 g。加減原則：因伏痰日久致瘀化熱者，加郁金10 g、瓜蔞10 g、夏枯草10 g；因伏痰日久耗氣傷陰者，加生地黃10 g、麥冬10 g、石斛10 g；氣陰虧甚者，加西洋參粉3 g（兌藥沖服）。每日1劑，予等劑量顆粒劑（深圳康美制藥廠生產(chǎn)）沖服，每天2次，每次100 mL。6周為1個(gè)療程，療程結(jié)束后評價(jià)療效。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 主癥評分 參照文獻(xiàn)[9-10]制定主癥評分量表，于治療前和治療6周后對患兒的鼻塞、睡眠打鼾及睡時(shí)張口呼吸等三大主癥進(jìn)行評分。分值越高，表示癥狀越嚴(yán)重。觀察2組患兒治療前后三大主癥評分的變化情況。

1.6.2 嗜酸粒細(xì)胞（EOS）計(jì)數(shù)測定 采用蘇木精-伊紅（HE）染色法測定EOS計(jì)數(shù)，即取備用的鼻咽腫大腺樣體表面黏膜脫落組織石蠟塊連續(xù)切片，厚度為5μm；HE常規(guī)染色，每張切片在光學(xué)顯微鏡下隨機(jī)選取8個(gè)不同視野觀察并計(jì)數(shù)，取平均值作為局部EOS的浸潤數(shù)，觀察2組患兒治療前后EOS計(jì)數(shù)的變化情況。

1.6.3 炎癥因子測定 觀察治療組患兒治療前后血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素4（IL-4）和嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子（Eotaxin）水平的變化情況，其中，血清TNF-α、IL-4含量采用放射免疫法測定，血清Eotaxin含量采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定。

1.6.4 復(fù)發(fā)情況 療程結(jié)束后追蹤隨訪3個(gè)月，觀察2組患兒的復(fù)發(fā)情況，比較2組患兒的復(fù)發(fā)率。

1.7 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[9-10]制定主癥評分量表，根據(jù)治療前后主癥評分的比值情況評價(jià)療效。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或明顯改善，治療后主癥評分/治療前主癥評分＜0.5；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，0.5≤治療后主癥評分/治療前主癥評分＜1.0；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征未見好轉(zhuǎn)，或較治療前加重，治療后主癥評分/治療前主癥評分≥1.0?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒基線資料比較治療組30例患兒中，男25例，女5例；年齡方面，5～10歲23例，11～14歲7例；病程方面，＜1年18例，2～3年10例，3年以上2例。對照組30例患兒中，男26例，女4例；年齡方面，5～10歲24例，11～14歲6例；病程方面，＜1年16例，2～3年11例，3年以上3例。2組患兒的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.1 2組患兒臨床療效比較表1結(jié)果顯示：治療6周后，治療組的總有效率為93.3%（28/30），對照組為60.0%（18/30），組間比較，治療組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組腺樣體肥大患兒臨床療效比較Table 1 Comparison of clinicalefficacy in the two groups of children with adenoid hypertrophy[例（%）]

2.3 2組患兒治療前后主癥評分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患兒的鼻塞、睡眠打鼾及睡時(shí)張口呼吸等三大主癥評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患兒的鼻塞、睡眠打鼾及睡時(shí)張口呼吸等三大主癥評分均較治療前下降（P＜0.05），且治療組的下降程度均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組腺樣體肥大患兒治療前后主癥評分比較Table 2 Comparison of primary symptom scores in the two groups of children with adenoid hypertrophy（±s，分）

表2 2組腺樣體肥大患兒治療前后主癥評分比較Table 2 Comparison of primary symptom scores in the two groups of children with adenoid hypertrophy（±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組例數(shù)/例30 30鼻塞治療前3.76±0.23 3.61±0.42治療后1.43±0.31①②1.97±0.69①睡眠打鼾治療前4.57±1.42 4.66±1.33治療后1.32±0.59①②2.07±0.43①睡時(shí)張口呼吸治療前3.67±0.31 3.73±0.27治療后1.16±0.23①②1.82±0.67①

2.4 2組患兒治療前后EOS計(jì)數(shù)比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患兒的EOS計(jì)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患兒的EOS計(jì)數(shù)均較治療前降低（P＜0.01），且治療組的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組腺樣體肥大患兒治療前后嗜酸粒細(xì)胞（EOS）計(jì)數(shù)的變化情況比較Table 3 Comparison of eosinophil（EOS）count in the two groups of children with adenoid hypertrophy before and after treatment （±s，個(gè)）

表3 2組腺樣體肥大患兒治療前后嗜酸粒細(xì)胞（EOS）計(jì)數(shù)的變化情況比較Table 3 Comparison of eosinophil（EOS）count in the two groups of children with adenoid hypertrophy before and after treatment （±s，個(gè)）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組例數(shù)/例30 30治療前22.16±2.99 20.48±9.16治療后5.20±1.42①②10.3±2.98①P值0.001 0.002

2.5 治療組患兒治療前后血清TNF-α、IL-4、Eotaxin水平比較表4結(jié)果顯示：治療6周后，治療組患兒的血清TNF-α、IL-4、Eotaxin水平均較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表4 治療組患兒治療前后血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素4（IL-4）和嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子（Eotaxin）水平比較Table 4 Comparison of serum levels of tumor necrosis factor alpha（TNF-α），interleukin 4（IL-4）and eosinophilchemokine（Eotaxin）in the treatment group of children with adenoid hypertrophy before and after treatment （±s，ng·L-1）

表4 治療組患兒治療前后血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素4（IL-4）和嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子（Eotaxin）水平比較Table 4 Comparison of serum levels of tumor necrosis factor alpha（TNF-α），interleukin 4（IL-4）and eosinophilchemokine（Eotaxin）in the treatment group of children with adenoid hypertrophy before and after treatment （±s，ng·L-1）

①P＜0.05，②P＜0.01，與治療前比較

時(shí)間治療前治療后t值P值例數(shù)/例30 30 TNF-α 25.23±0.17 6.21±2.11①8.128 0.015 IL-4 22.16±2.99 13.2±1.42②7.321 0.003 Eotaxin 231.48±9.16 154.42±5.98②6.012 0.002

2.6 2組患兒復(fù)發(fā)率比較治療結(jié)束后追蹤隨訪3個(gè)月，治療組的復(fù)發(fā)率為7.1%（2/28），明顯低于對照組的38.8%（7/18），組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的深入認(rèn)識(shí)，免疫應(yīng)答反應(yīng)在腺樣體肥大中的重要作用已得到臨床共識(shí)，而腺樣體作為咽淋巴環(huán)（韋氏環(huán)）中的重要組成部分，是人體的第一道免疫屏障，具有提呈抗原和局部免疫應(yīng)答的作用[11]。而腺樣體肥大的發(fā)生與局部感染密切相關(guān)，在反復(fù)感染的情況下，局部免疫應(yīng)答異常，使得腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素4（IL-4）等炎癥因子持續(xù)釋放，導(dǎo)致炎性反應(yīng)持續(xù)存在，從而造成局部組織腫脹[12]。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)，腺樣體肥大與機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)密切相關(guān)，變態(tài)反應(yīng)發(fā)生導(dǎo)致局部組織嗜酸粒細(xì)胞（EOS）浸潤，釋放各種炎癥因子或促炎因子，持續(xù)的慢性炎癥刺激可引起腺樣體病理性增生肥大[13]。因此，目前臨床的治療以手術(shù)治療為首要方式，或采用局部外用激素、白三烯受體拮抗劑、抗組胺藥等[14]內(nèi)科治療方案，雖取得了一定的治療進(jìn)展，但因其外科治療的必要性及激素治療的副作用影響，以及個(gè)體的差異性和治療后癥狀的反復(fù)，故在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界的具體治療中仍存在較大分歧。在本次研究中，我們通過觀察治療組在治療前后血清TNF-α、IL-4、Eotaxin水平及EOS計(jì)數(shù)的變化情況，發(fā)現(xiàn)臨床癥狀改善的患兒各項(xiàng)觀察指標(biāo)均明顯下降。因此，通過我們的觀察及文獻(xiàn)研究[15-17]推測，消風(fēng)散結(jié)湯可能通過減少血中炎癥因子的釋放及減輕局部的變態(tài)反應(yīng)，減少EOS的局部浸潤，從而減輕了腺樣體局部的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而改善了腺樣體肥大患兒的臨床癥狀。

中醫(yī)學(xué)中雖無腺樣體肥大的文獻(xiàn)記載，但多見相關(guān)癥狀的描述?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“頏顙不開，分氣失也。是故厭小而薄，則發(fā)氣疾，其開闔利，其出氣易；其厭大而厚，則開闔難，其氣出遲，故重言也……”指出本病的病位為“頏顙”，其發(fā)生多因經(jīng)氣的開泄失常所致。而近現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，多將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“鼾證”“痰核”“鼾眠”等范疇[18]。伏邪致病的發(fā)生，主要有“外感六淫而伏發(fā)”“稟受于孕母的先天伏邪”“痰濕瘀結(jié)郁的內(nèi)生伏邪”“祛邪未凈的遺邪伏發(fā)”等4個(gè)方面[19]。而小兒的生理特點(diǎn)為“三有余而四不足”，因其肺衛(wèi)不足，肌膚疏松易感邪，又因其稚陰稚陽，臟腑嬌嫩，更易留藏伏邪；而且，本病的發(fā)生部位在咽喉，為陰陽氣機(jī)之道，若因小兒情志不遂，氣機(jī)失調(diào)，或因外感及飲食自傷，津液疏布失常，則可釀生風(fēng)痰，壅滯不散而留聚于咽喉；同時(shí)，小兒又常存在正氣虛稚，藩籬疏松，御邪能力不足的體質(zhì)特點(diǎn)；二者相互作用，使邪留咽喉，匿為伏邪，而伏邪日久，正氣愈虛，從而引發(fā)鼻塞、睡眠打鼾、睡時(shí)張口呼吸等咽喉之癥。治療上，總以清透伏邪、消痰散結(jié)為基本治則；或因伏痰日久，化瘀化熱者，加以清熱祛瘀、涼血散結(jié)；或因伏邪久留，傷陰耗氣者，則輔以滋陰益氣、潤燥散結(jié)之藥。

本研究所用的消風(fēng)散結(jié)湯，衍生于《儒門事親》的消風(fēng)散，功用祛風(fēng)化痰，主治風(fēng)痰證。方中羌活、川芎治頭面之風(fēng)為君藥，主利心肺上焦之竅；僵蠶、蟬蛻散咽膈之伏風(fēng)，陳皮、厚樸去惡散滿，人參、茯苓建中扶正。針對本病的伏邪之因，予以臨床加減，以玄參、僵蠶為君藥，玄參氣寒，味苦咸，無毒，為足少陰腎經(jīng)之君藥也。《本草新編》言其“逐腸內(nèi)血瘕堅(jiān)癥，散頸下痰核癰腫。管領(lǐng)諸氣上下，肅清而不濁。統(tǒng)治咽喉腫痛，軟利而即消。去結(jié)熱，消腫毒?！爆F(xiàn)代藥理研究表明，玄參具有強(qiáng)效的抗菌、抗炎的作用[20]。僵蠶，味咸、辛，氣平，能散風(fēng)痰，消結(jié)滯痰塊，取義于“伏風(fēng)痰之邪，非蟲類藥不能除”?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，僵蠶具有抗炎、改善微循環(huán)的藥理作用[21]。貓爪草、川芎活血散結(jié)、行血祛風(fēng)，蟬蛻、陳皮、薄荷透邪理氣祛風(fēng)，共為臣藥。少佐柴胡，上啟下達(dá)，通理陰陽；更入細(xì)辛一味，散匿藏少陰之伏風(fēng)；茯苓益氣健脾，調(diào)達(dá)中氣，以絕釀生痰濕之源；甘草調(diào)和諸藥。全方合用，共奏清透伏風(fēng)、化痰散結(jié)之功效?；蛴蟹等站茫龌療嵴?，加用郁金、瓜蔞、夏枯草，以加強(qiáng)解郁化熱、活血散結(jié)、化痰通絡(luò)之效；或有邪伏日久，耗氣傷陰者，加用生地黃、麥冬、石斛、西洋參，以行滋陰益氣、潤燥散結(jié)之功?？傮w以消風(fēng)散結(jié)湯為基礎(chǔ)方，祛除伏藏咽喉的風(fēng)痰之邪為本，并通過臨床加減，或加強(qiáng)清熱、化瘀、理氣，或輔以扶正、益氣，從而達(dá)到清透伏邪之功效。

綜上所述，在伏邪理論指導(dǎo)下，以消風(fēng)散結(jié)、化痰通絡(luò)為具體治法，運(yùn)用消風(fēng)散結(jié)湯加減治療小兒腺樣體肥大，取得了良好的療效，值得在臨床推廣應(yīng)用。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用消風(fēng)散結(jié)湯治療后，患兒血中炎癥因子水平存在不同程度的改善，故推測消風(fēng)散結(jié)湯可能具有改善患兒血中炎癥因子表達(dá)的藥理作用。但因炎癥反應(yīng)在本病的研究中國內(nèi)外兒科界尚存在不同看法，故僅作為部分臨床觀察指標(biāo)；同時(shí)，因臨床研究所限，本復(fù)方制劑尚缺少現(xiàn)代藥理學(xué)及分子生物學(xué)水平的數(shù)據(jù)支持，故確切的療效及其現(xiàn)代藥理作用機(jī)制還有待進(jìn)一步深入研究。