陳宇征 王悅君 謝占國(guó) 關(guān)雅素

(1.北京市東城區(qū)第一人民醫(yī)院針灸科，北京 100075；2.北京市東城區(qū)第一人民醫(yī)院腦病科，北京 100075)

卒中是神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，發(fā)病率呈現(xiàn)明顯升高趨勢(shì)，病死率和致殘率較高，目前認(rèn)為各種致病因素導(dǎo)致患者腦部血流障礙造成腦組織缺氧、缺血進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷，急性腦梗死發(fā)病率占到所有卒中3/5左右[1]。研究發(fā)現(xiàn)，卒中會(huì)合并較多并發(fā)癥，便秘屬于最為常見的并發(fā)癥之一，尤其是伴有偏癱患者的便秘發(fā)病率較高，嚴(yán)重的便秘會(huì)導(dǎo)致全身性或者精神性癥狀，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療卒中合并便秘主要以通便為主，但效果不佳。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病屬于卒中引起大便不通，一般是大腸傳導(dǎo)失司，秘結(jié)不通造成，針灸作為中醫(yī)學(xué)最主要的外治方法在臨床廣泛應(yīng)用，通過針刺穴位起到增強(qiáng)刺激作用，能興奮平滑肌，造成肌肉收縮，加速患者腸蠕動(dòng)[3]。2020年4月至2021年3月，我們應(yīng)用雙側(cè)穴位針刺治療老年卒中康復(fù)期便秘54例，并與西醫(yī)常規(guī)治療56例對(duì)照，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部110例均為我院針灸科(55例)及腦病科(55例)住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組54例，男37例，女17例；年齡60～81歲，平均(67.10±3.40)歲；缺血性卒中34例，出血性卒中20例;卒中病程1～5年，平均(3.62±1.21)年；便秘病程1～3年，平均(1.44±0.18)年。對(duì)照組56例，男33例，女23例；年齡60～82歲，平均(65.60±3.20)歲；缺血性卒中38例，出血性卒中18例；卒中病程1～5年，平均(3.44±1.31)年；便秘病程1～3年，平均(1.47±0.17)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國(guó)腦血管病防治指南(節(jié)選)》[3]中卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合缺血性卒中和出血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。便秘診斷參照《老年人功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)(2019)》[4]中便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合缺血性卒中和出血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。①50%以上的排便感到費(fèi)力或排便不盡感；②25%以上為塊狀便或硬便或有肛門直腸的阻塞感；③20%以上的排便需人工方法輔助；④每周排便次數(shù)<3次；⑤未使用瀉藥，很少出現(xiàn)稀便。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中便秘氣虛型標(biāo)準(zhǔn)，主癥：大便干或不干，排出困難；次癥：少氣懶言，神疲乏力，自汗出；舌脈：舌淡苔白，脈弱。具備主癥至少1項(xiàng)+次癥至少2項(xiàng)或主癥2項(xiàng)+次癥至少1項(xiàng)，且舌脈均符合，即可診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合卒中和便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60歲；2周內(nèi)未采用相關(guān)措施治療者；本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2019041002)；患者及家屬知情同意，自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有結(jié)腸、直腸器質(zhì)性病變者；合并心力衰竭、腎衰竭、惡性腫瘤等其他疾??；暈針或皮膚破損、潰爛者；伴有嚴(yán)重肢體功能障礙無(wú)法進(jìn)行排便訓(xùn)練者；習(xí)慣性便秘或由于器質(zhì)性病變導(dǎo)致便秘者。

1.2.4 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn) 因患者個(gè)人原因中斷治療者；治療期間出現(xiàn)其他疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。按照文獻(xiàn)[3]要求給予西醫(yī)常規(guī)治療，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行肛門收縮訓(xùn)練及排便訓(xùn)練。必要時(shí)予便通膠囊口服(武漢健民藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z19990071)3粒，每日2次口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用針刺治療。取穴：天樞、大腸俞、足三里、上巨虛、支溝、歸來(lái)，均為雙側(cè)。穴位皮膚酒精消毒，應(yīng)用一次性使用無(wú)菌針灸針(蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格型號(hào)：0.25 mm×40 mm，0.30 mm×50 mm)，右手持針，快速將針刺入皮膚，出現(xiàn)痠、麻、脹感為度，予平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min，每日1次。

1.3.3 療程 2組均治療1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①Bristol糞便性狀量表(BSFS)評(píng)分[6]：共分為7種類型，1型為分離的硬團(tuán)，2型為團(tuán)塊狀，3型為干裂的香腸狀，4型為柔軟的香腸狀，5型為軟的團(tuán)塊，6型為泥漿狀，7型為水樣便。1型記3分，2型記2分，3型記1分，4～7型記0分，評(píng)分越高便秘情況越嚴(yán)重。②便秘患者臨床評(píng)分量表(CCS)評(píng)分[7]：包括排便頻率、排便費(fèi)力、排便不盡感、腹痛、每次如廁時(shí)間、排便輔助方法、每日去排便但未排出來(lái)的次數(shù)、病程8個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值范圍0～30分，評(píng)分越高便秘情況越嚴(yán)重。③治療前后抽取患者空腹肘靜脈血3 mL，以2000 r/min離心30 min,分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定患者血清P物質(zhì)(SP)、血管活性腸肽(VIP)濃度變化，試劑盒由南京建成生物工程研究所有限公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書操作。④治療前后應(yīng)用胃腸動(dòng)力檢測(cè)系統(tǒng)(MEGG-04A型，寧波邁達(dá)醫(yī)療儀器有限公司)檢測(cè)直腸肛管壓力初始感覺閾值、初始排便閾值及最大耐受閾值，檢查前囑患者排便，患者取左側(cè)臥位，石蠟油潤(rùn)滑測(cè)壓導(dǎo)管頭端，緩慢插入肛管，使測(cè)壓孔進(jìn)入6 cm進(jìn)行測(cè)量。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：排便頻次、糞便性質(zhì)等均正常，伴隨癥狀消失；顯效：排便頻次、糞便性質(zhì)接近正常，或排便頻次增加，質(zhì)地稍干燥，便秘帶來(lái)的伴隨癥狀基本消失；有效：排便頻次有所增加，或質(zhì)地較前變軟，便秘帶來(lái)的伴隨癥狀減輕；無(wú)效：便秘癥狀、頻次、質(zhì)地?zé)o改善或加重[8]。總有效率=(臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率92.59%(50/54)，對(duì)照組總有效率78.57%(44/56)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后BSFS、CCS評(píng)分比較 2組治療后BSFS、CCS評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后BSFS、CCS評(píng)分比較 分，

2.3 2組治療前后血清SP、VIP比較 2組治療后血清SP均較本組治療前升高(P<0.05)，VIP較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后血清SP高于對(duì)照組(P<0.05)，VIP低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血清SP、VIP比較

2.4 2組治療前后直腸肛管壓力比較 2組治療后初始感覺閾值、初始排便閾值、最大耐受閾值均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后直腸肛管壓力比較

3 討論

腦血管疾病已成為臨床威脅中老年人群較為嚴(yán)重的疾病，研究發(fā)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)每年新發(fā)生卒中近200萬(wàn)人，死亡近150萬(wàn)人，而在存活的卒中患者中大多數(shù)人群伴有殘疾，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量和身心健康[9]。研究發(fā)現(xiàn)，卒中患者動(dòng)脈內(nèi)膜深層發(fā)生脂肪變性和膽固醇沉積，粥樣硬化斑塊形成后纖維組織增生，斑塊內(nèi)膜破裂出血，引發(fā)血小板凝集，梗死發(fā)生后一部分腦細(xì)胞壞死，但是另一部分為可逆性缺血損傷，這一區(qū)域細(xì)胞結(jié)構(gòu)存在但是功能損傷，因此經(jīng)過積極治療后可以得到挽救，恢復(fù)相應(yīng)功能[10]。血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化后體內(nèi)的蛋白合成被抑制，神經(jīng)遞質(zhì)和能量代謝發(fā)生紊亂，炎性反應(yīng)加重，呈現(xiàn)級(jí)聯(lián)反應(yīng)擴(kuò)大，患者腦部損傷會(huì)加重。研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)卒中患者由于存在偏癱，因此需要長(zhǎng)期臥床，而合并發(fā)生便秘的患者較多，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體正常排便過程依靠排便反射相互協(xié)調(diào)，正常情況大便不會(huì)在人體腸道停留，糞便隨著結(jié)腸蠕動(dòng)會(huì)刺激直腸壁感受器，通過神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)產(chǎn)大便沖動(dòng)。患者同時(shí)存在心理和生理障礙，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于便秘尚無(wú)特效治療方案，采取藥物治療、物理治療等手段效果不理想，且部分藥物存在嚴(yán)重的不良反應(yīng)，不合理應(yīng)用瀉藥可能造成患者腸道功能紊亂，加重病情[11]。有學(xué)者分析發(fā)現(xiàn)，排便是復(fù)雜的生理過程，外周神經(jīng)興奮傳入初級(jí)排便中樞和大腦皮層，患者出現(xiàn)結(jié)直腸和肛門括約肌以及盆底肌群的運(yùn)動(dòng)，即所謂腦-腸軸系統(tǒng)，但是當(dāng)人體飲食量不足，腸道壁無(wú)法獲取足夠刺激則不會(huì)引發(fā)大腦皮層神經(jīng)反射，引發(fā)便秘發(fā)生，長(zhǎng)期的不良飲食習(xí)慣以及精神壓力等刺激會(huì)造成體內(nèi)腸道功能發(fā)生紊亂，引發(fā)神經(jīng)遞質(zhì)分泌失常，結(jié)直腸動(dòng)力降低，腸道內(nèi)容物排出時(shí)間延緩[12]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卒中屬中風(fēng)范疇，主要是風(fēng)邪侵犯腦部導(dǎo)致腦竅蒙蔽，由于絡(luò)脈空虛，正氣引邪，邪客半身入深，導(dǎo)致人體氣血虧虛，腠理開泄，陰陽(yáng)失衡而致偏癱[13]。而便秘的發(fā)生與卒中發(fā)生后患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，邪氣入腦，病程日久，津液虧損有關(guān)，大腸燥糞堆積，脾胃功能運(yùn)化失常，造成大腸傳導(dǎo)異常，肝氣郁滯，日久化火，氣機(jī)升降失常，大便轉(zhuǎn)運(yùn)無(wú)力而致壅滯不通[14]。本研究取穴天樞，為足陽(yáng)明胃經(jīng)之經(jīng)穴、大腸募穴，上可疏通肺氣，升提清陽(yáng)，下可轉(zhuǎn)輸濁氣，通降濁陰；大腸俞穴歸足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，針刺可以調(diào)節(jié)人體腸道功能；足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)穴，可燥化脾濕，生發(fā)胃氣，補(bǔ)益氣血。上巨虛穴屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，為大腸之下合穴，能夠調(diào)和腸胃；支溝穴是手少陽(yáng)三焦經(jīng)的常用腧穴之一，為三焦經(jīng)陽(yáng)氣所之處，能夠疏利三焦，聰耳利脅；歸來(lái)穴屬于足陽(yáng)明胃經(jīng)，針刺可以調(diào)理脾胃。諸穴合用，補(bǔ)益氣血，調(diào)理氣機(jī)，使氣旺血行，腑氣自通。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療后BSFS、CCS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，初始感覺閾值、初始排便閾值及最大耐受閾值低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明針刺治療對(duì)改善卒中合并便秘患者臨床癥狀效果顯著，可降低肛門壓力，有助于排便。這主要是通過針刺治療可以刺激人體自身調(diào)節(jié)能力，達(dá)到通經(jīng)脈、調(diào)氣血、平衡陰陽(yáng)效果，對(duì)中樞神經(jīng)、交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)具有調(diào)節(jié)作用，同時(shí)針刺治療通過刺激神經(jīng)通路興奮人體大腦皮層，增強(qiáng)了腦組織代償功能，減輕了大腦皮層被抑制狀態(tài)[15-16]。人體中含有多種胃腸激素，而胃腸道中還具有多種神經(jīng)遞質(zhì)，因此將既屬于激素又屬于神經(jīng)遞質(zhì)的肽類物質(zhì)稱之為腦腸肽，腦腸肽為大腦與腸之間的互動(dòng)提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，而神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)胃腸道的調(diào)節(jié)和支配是通過腸神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)3個(gè)不同層次相互協(xié)調(diào)、聯(lián)系而形成的腦-腸軸來(lái)實(shí)現(xiàn)的[17]。SP屬于雙重分布的腦腸肽，大量存在于胃腸道神經(jīng)叢當(dāng)中，通過特異的神經(jīng)通路對(duì)胃腸道平滑肌產(chǎn)生很強(qiáng)的刺激作用，加強(qiáng)腸道平滑肌收縮，促進(jìn)腸蠕動(dòng)和加快胃排空[18]；VIP對(duì)胃腸道平滑肌具有松弛作用，減慢胃腸蠕動(dòng)，如果其水平升髙，就會(huì)阻滯胃腸的排空。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后血清SP高于對(duì)照組，而VIP低于對(duì)照組(P<0.05)，提示針刺治療可能通過調(diào)節(jié)人體腦腸肽相關(guān)因子發(fā)揮治療作用[19]。

綜上所述，雙側(cè)穴位針刺治療老年卒中康復(fù)期便秘，能改善患者臨床癥狀，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，降低直腸肛管壓力，值得臨床推廣應(yīng)用。