趙志斌 顏宏利 袁雪菲△

(1.中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學中醫(yī)系針灸推拿學教研室，上海 200433；2.中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，上海 200433)

國外一項涉及5500例因輸卵管因素行體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryotransfer，IVF-ET)的Meta分析報道，輸卵管積水患者在妊娠率、分娩率及流產(chǎn)率方面均較非輸卵管積水患者有顯著劣勢[1]。同時，輸卵管積水也是導致IVF-ET輔助妊娠患者種植和妊娠失敗的重要因素之一[2]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學在行IVF-ET前對輸卵管積水患者采取的普遍預處理方式為手術結(jié)扎、栓塞療法及陰道超聲下輸卵管積水抽吸術等[3]，以上療法的優(yōu)點是能一定程度上提高患者妊娠率，缺點是創(chuàng)傷性較大、手術費用高、術后易復發(fā)及患者接受度較低等。中醫(yī)學對輸卵管積水及慢性盆腔痛等疾病治療同樣具有顯著療效，且有簡、便、廉、驗優(yōu)勢[4]。輸卵管積水屬中醫(yī)學不孕范疇，其病機多為肝氣郁結(jié)、脾失健運或濕毒凝聚導致的沖任瘀阻[5]。振腹推拿是指用手指或手掌在體表施以振動的推拿手法，該手法起源于宮廷理筋術傳人劉壽山，以松振法為主，要求施術者注意力要高度集中于指掌部，并在施術過程中保持較高的振動頻率。此手法能在操作過程中伴隨前臂至手掌的高頻振動，產(chǎn)生微熱效應，具有溫中理氣、疏肝健脾、鎮(zhèn)靜安神功效[6-7]。我院以當歸芍藥散為基礎方加減組成院內(nèi)制劑附件炎1號方，組成制成中藥包熱敷，有活血化瘀通絡、理氣除濕散結(jié)功效。2017-01-01—2021-01-01，我們應用振腹推拿聯(lián)合附件炎1號方熱敷治療輸卵管積水IVF-ET 141例，并與西醫(yī)預處理治療輸卵管積水IVF-ET 88例、未予西醫(yī)預處理的輸卵管積水IVF-ET 80例對照，觀察對妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》[8]，采用子宮輸卵管造影或腹腔鏡經(jīng)陰道彩色B超診斷為一側(cè)或兩側(cè)輸卵管積水。陰道彩色B超測量輸卵管腔前后最大直徑，將輸卵管積水分為:輕度<1.5 cm，中度1.5～3.5 cm，重度≥3.5 cm。

1.1.2 納入標準 符合輸卵管積水診斷標準；患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 由子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征等因素引起的不孕患者；心腦血管疾病、精神疾病而不適合手術患者。

1.2 一般資料 全部309例均為中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心輸卵管積水患者，均使用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-α)降調(diào)節(jié)長方案促排卵進行新鮮周期移植。治療組141例，年齡22～45歲，平均(32.46±0.42)歲；不孕病程1～17年，平均(4.84±0.25)年；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17.8～25.8，平均21.55±0.15；基礎卵泡刺激素(FSH)(6.26±0.13)U/L。預處理對照組88例，年齡22～45歲，平均(32.80±0.53)歲；不孕病程1～15年，平均(5.18±0.29)年；BMI 18.4～25.4，平均21.77±0.19；基礎FSH(6.75±0.16)U/L。未預處理對照組80例，年齡23～43歲，平均(32.95±0.48)歲；不孕病程1～16年，平均(6.46±0.46)年；BMI 17.9～26.3，平均21.85±0.23；基礎FSH(7.17±0.36)U/L。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予振腹推拿聯(lián)合附件炎1號方熱敷。①操作者為高年資推拿科醫(yī)師。操作時以醫(yī)者內(nèi)勞宮、中指及手掌根部覆蓋于受術者神闕、任脈及關元，示指、環(huán)指覆蓋于患者足少陰腎經(jīng)之上，拇指、小指置于足陽明胃經(jīng)上。操作過程中，操作者的手掌根部、指尖和整個手掌可交替發(fā)力，患者以臍為中心受到持續(xù)性振動，以局部皮膚微微透紅為宜。手法治療隔日1次，每次20 min，療程持續(xù)1個月。②附件炎1號方貼敷。藥物組成：當歸20 g，白芍20 g，黃芪15 g，丹參15 g，益母草10 g，王不留行10 g，香附10 g，路路通10 g。將上藥倒入布袋內(nèi)，密封好，放入鍋內(nèi)隔水蒸30 min；將蒸熱藥包置于小腹熱敷。為避免燙傷皮膚，可墊一條毛巾，以腹部感到盡量熱且不痛為標準。溫度下降時把毛巾抽出，盡量用藥包直接接觸皮膚，同時還可在藥包上加1個80 ℃左右的熱水袋，延長熱敷時間。每日1次，每次1 h，每包藥使用3 d，療程為1個月。

1.3.2 預處理對照組 予西醫(yī)預處理治療。在IVF前，10例患者行腹腔鏡下輸卵管整形或結(jié)扎加粘連松解術，1例患者行腹腔鏡下輸卵管切除術，77例患者在B超引導下穿刺抽吸輸卵管積水。

1.3.3 未預處理對照組 在IVF-ET前未接受任何治療。

1.4 觀察指標及方法 ①比較治療組治療前后輸卵管積水程度；②比較3組臨床助孕數(shù)據(jù)，包括促性腺激素(Gn)總量、Gn總天數(shù)、人絨毛膜促性腺激素(HCG)日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、成熟卵子(MII)期卵子數(shù)、卵裂率、正常受精率、胚胎著床率、臨床妊娠率、周期取消移植率；③宮內(nèi)活胎于1年后隨訪，比較3組妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局，包括異位妊娠率、流產(chǎn)率、多胎妊娠率(含雙胎)、早產(chǎn)率、胚胎停止發(fā)育率、活單胎分娩率。

2 結(jié)果

2.1 治療組治療前后輸卵管積水程度比較 治療組治療后輸卵管積水程度較治療前出現(xiàn)不同程度的減輕或消失(P<0.05)。見表1。

表1 治療組治療前后輸卵管積水程度比較 例(%)

2.2 3組臨床助孕數(shù)據(jù)比較 治療組HCG日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、MII期卵子數(shù)均高于預處理對照組、未預處理對照組(P<0.05)；3組Gn總量、Gn總天數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療組卵裂率、正常受精率、胚胎著床率、臨床妊娠率均高于預處理對照組、未預處理對照組(P<0.05)；治療組周期取消移植率高于預處理對照組(P<0.05)，低于未預處理對照組(P<0.05)。見表2。

表2 3組臨床助孕數(shù)據(jù)比較

2.3 3組妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局比較 治療組異位妊娠率、流產(chǎn)率均低于未預處理對照組(P<0.05)，但與預處理對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療組胚胎停止發(fā)育率低于預處理對照組、未預處理對照組(P<0.05)。見表3。

表3 3組妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局比較

3 討論

輸卵管積水是導致女性不孕的常見病因，若干預不及時可導致積水反流至宮腔，引起卵泡發(fā)育不良，降低胚芽質(zhì)量，導致卵巢功能減退，影響胚胎著床。有研究顯示,感染是導致輸卵管積水的主要原因，可降低胚胎發(fā)育潛能，影響子宮內(nèi)膜容受性[9]。若不積極處理則會增加人工輔助生殖胚胎植入后的流產(chǎn)率，故應引起臨床工作者的充分重視。目前，現(xiàn)代醫(yī)學治療方案除健康宣教外，主要以傳統(tǒng)手術與腹腔鏡手術為主。傳統(tǒng)手術雖可控制細胞毒性物質(zhì)，去除病灶，但創(chuàng)傷性較大，易損傷卵巢功能。腹腔鏡手術創(chuàng)傷性更小，可在去除病灶基礎上減輕對周圍臟器損傷，但隨著相關研究增多，部分學者發(fā)現(xiàn)不同腹腔鏡積水處理方式對療效的影響差異性較大，若術式選擇不當則易引發(fā)卵巢供血障礙，從而影響受孕結(jié)局[10]。

附件炎1號方是中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，其配方是在婦科經(jīng)典名方當歸芍藥散基礎上加用理氣活血藥物，如黃芪、香附、路路通、益母草等組成。中醫(yī)學認為，輸卵管積水病機主要與肝氣郁結(jié)、脾失運化有關。肝主木，木性條達，肝木抑郁則易克制中焦脾土。脾失健運，氣血不足，則血行不暢，導致瘀血內(nèi)生。脾為太陰濕土，主運化水液，喜燥而惡濕，運化失司則致濕毒凝聚。濕性重濁，與瘀血互結(jié)下行至小腹及胞宮，乃致婦人不孕。本方采用健脾理氣、活血化瘀的治療原則，結(jié)合熱敷的溫熱之力透入肌膚腠理，行走于經(jīng)絡之間，抵達病灶，從而暖經(jīng)活絡，使停聚于下腹部的濕瘀毒邪之積水得以逐漸消散[11]。方中重用黃芪治脾，《藥性歌括四百味》云“黃芪入藥，為強壯劑，具有益正氣、壯脾胃、排膿止痛、活血醫(yī)危的功效”。當歸、白芍補血行血，緩急止痛；丹參活血祛瘀，通經(jīng)止痛，清心除煩，涼血消癰；香附為氣中血藥，治療氣郁血滯之痛尤效。益母草、王不留行、路路通活血調(diào)經(jīng)，利尿消腫，在疏肝解郁、運化中焦脾土同時引濕下行，消腫去痛。

振腹推拿施治中所產(chǎn)生的熱效應也是保證治療有效性的關鍵[12]。產(chǎn)生這種熱效應的具體機制目前尚不明確。有研究認為，施術者在治療過程中通過手法振動做功產(chǎn)生動能，并將其傳遞至局部組織，通過血管擴張產(chǎn)生熱能，繼而再傳導給體表[13]。振動所產(chǎn)生的熱傳導可影響肌肉肌梭感受器-脊髓-大腦反射通路，從而消除或降低淺表肌肉肌張力[14]，可有效減輕輸卵管積水患者疼痛癥狀。另外，瞬時受體電位(TRP)中的某些亞群，如瞬時受體電位香草酸亞型1(TRPV1)、TRPV3等對溫度較為敏感[15]，振腹推拿所產(chǎn)生的溫度會促使體內(nèi)TRPV3拮抗劑的釋放，從而減輕患者疼痛[16]。神闕、關元均為治療婦科疾病要穴?！夺樉募滓医?jīng)·婦人雜病第十》謂“絕子，灸臍中，令有子”，神闕位于臍中央，是任脈、督脈、手三陰經(jīng)、足三陰經(jīng)的交匯穴，為任脈上陰中之陽穴，《遵生八箋》中更是提出了“氣氣歸臍”的說法[17-18]。另外，在《針灸甲乙經(jīng)》中均有任脈與關元治療不孕之條目。有研究顯示，關元在以調(diào)理“腎-天癸-沖任-胞宮軸”為主的輸卵管型不孕癥治療中為高頻用穴[19]。以上兩穴均為腹部腧穴，有研究表明，陽虛型不孕癥患者在腹部神闕周圍紅外熱成像熱值較非陽虛型不孕癥及健康者低[20]，振腹推拿所產(chǎn)生的熱能作用于該區(qū)域，可溫經(jīng)暖宮，調(diào)經(jīng)助孕[21-23]。同時，手法治療可調(diào)和中焦脾胃，補益虛損，使機體內(nèi)氣血運行通暢有力，起到活血通經(jīng)止痛作用[24]。

輸卵管積水程度對女性生殖功能的影響具有關聯(lián)性，積水程度越嚴重，卵巢功能越低。同時年齡、盆腔疾病、手術損傷、藥物使用不當?shù)纫彩菍е侣殉矁涔δ芟陆?，從而影響人工輔助生殖受孕結(jié)局的重要因素。臨床常用Gn總量、Gn總天數(shù)、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、MII期卵子數(shù)等助孕數(shù)據(jù)來評估治療方案的合理性，同時通過觀察優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、受精率、胚胎著床率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率等評估妊娠結(jié)局。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療后輸卵管積水程度較治療前出現(xiàn)不同程度的減輕或消失(P<0.05)，說明振腹推拿聯(lián)合附件炎1號方熱敷能改善輸卵管積水程度，減輕臨床癥狀。助孕數(shù)據(jù)方面，治療組在HCG日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、MII期卵子數(shù)、卵裂率、正常受精率、胚胎著床率、臨床妊娠率等方面均高于其他2組(P<0.05)，說明振腹推拿聯(lián)合附件炎1號方熱敷能有效改善人工輔助生殖患者的助孕指標，效果不僅明顯優(yōu)于未接受預處理的患者，與西醫(yī)預處理方案比較也具有一定優(yōu)勢。妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局方面，中醫(yī)藥方案的療效與西醫(yī)方案接近，能明顯降低IVF-ET后異位妊娠率、流產(chǎn)率和胚胎停止發(fā)育率，其機制可能與振腹推拿聯(lián)合附件炎1號方熱敷所產(chǎn)生的溫熱效應可豐富子宮內(nèi)膜血流動力，改善患者子宮容受性有關。同時也要指出，中醫(yī)藥治療患者的周期取消率高于西醫(yī)預處理組(P<0.05)，這可能與推拿治療過程中振法輸出頻率不穩(wěn)定，熱效應波動幅度較大，從而影響療效的穩(wěn)定性有關。

綜上所述，振腹推拿聯(lián)合附件炎1號方熱敷治療可有效改善輸卵管積水不孕癥患者的臨床癥狀，同時作為一種在行IVF前的預處理方式能改善患者助孕數(shù)據(jù)，提高妊娠率，減少妊娠及新生兒不良結(jié)局。與現(xiàn)代醫(yī)學手術方案比較，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥簡、便、廉、驗優(yōu)勢，減輕了不孕癥患者身體和心理上的負擔。但中醫(yī)療法對輸卵管積水患者IVF-ET結(jié)局影響是否優(yōu)于現(xiàn)代醫(yī)學方式仍缺乏充分的循證依據(jù)。從經(jīng)濟成本考慮，中醫(yī)治療在輸卵管積水患者尋求輔助生殖技術的助孕中具有一定優(yōu)勢，值得臨床推廣應用。