郝姍姍 王 新

(北京中醫(yī)醫(yī)院懷柔醫(yī)院腦病科，北京 101400)

前庭性偏頭痛(vestibular migraine，VM)是一種具有遺傳傾向，以反復(fù)發(fā)作頭暈或眩暈并可伴惡心、嘔吐或(和)頭痛的疾病，2012年Barany學(xué)會和國際頭痛學(xué)會(IHS)共同制定發(fā)布了VM概念及其診斷標(biāo)準(zhǔn),是一種被認(rèn)可的新型疾病[1]。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，VM的患病率可達(dá)1%[2]，是引起眩暈發(fā)作的主要原因之一，但VM的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，西醫(yī)臨床多采取對癥治療。中醫(yī)學(xué)自古就有“無風(fēng)不作眩”“無痰不作?！薄盁o虛不作?！钡睦碚?，認(rèn)為眩暈的發(fā)生與肝脾功能密切相關(guān)。VM為發(fā)作性疾病,病程較長,嚴(yán)重影響患者的身心健康,在發(fā)作間期常表現(xiàn)出情緒抑郁或急躁易怒、善太息、胸脅脹痛及腹脹、腹瀉、不欲進(jìn)食等肝郁脾虛的癥狀表現(xiàn)[3]。2019年6月至2021年9月，我們采用疏肝健脾法防治肝郁脾虛型VM 40例，并與采用鹽酸氟桂利嗪膠囊防治40例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為北京中醫(yī)醫(yī)院懷柔醫(yī)院腦病科肝郁脾虛型VM門診患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，其中治療組40例，對照組40例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照2018年IHS發(fā)布的《國際頭痛疾病分類標(biāo)準(zhǔn)第三版(ICHD-Ⅲ)》[4]及我國《前庭性偏頭痛診治專家共識(2018)》[5]中VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則:第1輯》[6]中眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn),辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]中肝郁脾虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70歲，男女不限，能夠積極配合治療；患者知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書，經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎等周圍性前庭眩暈疾病者；患有可能引起眩暈癥狀的慢性或急性中樞性疾病，如腦出血、腦梗死等；正在接受鈣離子通道阻滯劑治療的原發(fā)性高血壓者；近期正在接受其他治療并可能影響本研究治療結(jié)果者；合并嚴(yán)重肺、心、肝、腎疾病者；合并精神異常者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予鹽酸氟桂利嗪膠囊(西安楊森制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H10930003)10 mg，每日1次睡前頓服。

1.3.2 治療組 予疏肝健脾中藥治療，方用逍遙散合酸棗仁湯加減。藥物組成：柴胡15 g,白芍15 g,當(dāng)歸15 g,炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，生姜9 g,薄荷6 g,炙甘草6 g,酸棗仁15 g，知母10 g,川芎10 g。VM急性發(fā)作期加天麻15 g、葛根15 g。采用北京康仁堂藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的中藥配方顆粒，每日1劑，分早、晚2次溫開水沖服。

1.3.3 療程及其他 2組均連續(xù)治療3個月后統(tǒng)計療效。2組治療期間若出現(xiàn)VM急性發(fā)作可臨時加用甲磺酸倍他司汀片[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20040130]12 mg,每日3次口服，緩解后停用，每次連續(xù)服用時間最長不超過3 d。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后中醫(yī)眩暈程度分級評分表評分變化情況,參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則:第1輯》[6]中相關(guān)內(nèi)容擬定評分量表,并計算總分,見表2。②比較2組治療前后VM眩暈病情變化情況。采用眩暈殘障程度評定量表(DHI)[7]評分進(jìn)行評價，共包括25項內(nèi)容，每項均根據(jù)癥狀有無分為是、有時、否3個選項，分別評為4、2、0分，最高100分，評分越高表示眩暈癥狀越嚴(yán)重。③比較2組治療期間VM累計發(fā)作次數(shù)及累計發(fā)作天數(shù)。④安全性監(jiān)測。觀察2組治療前后血、尿、糞常規(guī)及心電圖、肝功能、腎功能變化情況。

表2 中醫(yī)眩暈程度分級評分表

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則:第1輯》[6]中的臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)眩暈程度分級評分療效指數(shù)變化情況擬定療效標(biāo)準(zhǔn)，療效指數(shù)=[(治療前評分-治療后評分)/治療前評分]×100%。痊愈:頭暈?zāi)垦５劝Y狀消失,能正常生活和工作,療效指數(shù)≥90%;顯效:頭暈?zāi)垦５劝Y狀明顯減輕,頭微有昏沉,或頭暈?zāi)垦］p微但不伴有自身及景物的旋轉(zhuǎn)、晃動感,可正常生活和工作,療效指數(shù)≥70%,<90%;有效:頭暈?zāi)垦５劝Y狀減輕,伴有輕微的自身或景物的旋轉(zhuǎn)、晃動感,雖能堅持工作,但生活和工作受到影響,療效指數(shù)≥30%,<70%。無效:頭暈?zāi)垦５劝Y狀無改善或加重,療效指數(shù)<30%。

2 結(jié)果

2.1 2組病例實際完成研究情況 治療期間中共有3例患者由于個人原因中途退出研究，其中治療組2例，實際完成研究38例，對照組1例，實際完成研究39例。

2.2 2組療效比較 治療組治療后總有效率84.2%(32/38)，對照組總有效率61.5%(24/39)，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 2組治療前后中醫(yī)眩暈程度分級評分變化情況比較 與本組治療前比較,2組治療后中醫(yī)眩暈程度分級評分均降低(P<0.05),且治療組治療后中醫(yī)眩暈程度分級評分低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后中醫(yī)眩暈程度分級評分變化情況比較 分,

2.4 2組治療前后DHI評分變化比較 與本組治療前比較，2組治療后DHI評分均降低(P<0.05)，且治療組治療后DHI評分低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后DHI評分變化比較 分，

2.5 2組治療期間VM累計發(fā)作次數(shù)及累計發(fā)作天數(shù)比較 治療組治療期間VM累計發(fā)作次數(shù)及累計發(fā)作天數(shù)均少于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療期間VM累計發(fā)作次數(shù)及累計發(fā)作天數(shù)比較

2.6 安全性監(jiān)測 2組治療后血、尿、糞常規(guī)、心電圖及肝、腎功能均未出現(xiàn)明顯變化。

3 討論

VM是臨床上引起反復(fù)發(fā)作性眩暈的常見疾病之一，在眩暈相關(guān)疾病中居第3位，失眠、不良應(yīng)激、不規(guī)律飲食、暴露于閃爍光線、異味刺激、天氣變化等均可能導(dǎo)致VM的發(fā)作[8]。VM發(fā)病機(jī)制并不完全清楚，目前主要有以下幾種假說：皮質(zhì)擴(kuò)布性抑制、神經(jīng)遞質(zhì)異常、三叉神經(jīng)-血管功能異常、離子通道缺陷、中樞信號整合異常及遺傳基因異常等，但尚無任何一種假說可完全解釋VM所有的臨床癥狀[9-10]。有研究顯示，離子通道異常尤其是鈣離子通道功能的異常，可能是皮質(zhì)擴(kuò)布性抑制發(fā)生的基礎(chǔ)，進(jìn)而導(dǎo)致偏頭痛及VM的發(fā)生[11-12]。皮質(zhì)擴(kuò)布性抑制可激活三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)，促進(jìn)三叉神經(jīng)節(jié)激活釋放降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)、P物質(zhì)(SP)及多種神經(jīng)肽，可引起腦膜血管炎癥，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、血漿滲出、肥大細(xì)胞脫顆粒等，最終導(dǎo)致偏頭痛癥狀的發(fā)生[13]。同時由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)負(fù)責(zé)痛覺和平衡感的傳導(dǎo)通路有重疊，三叉神經(jīng)核和前庭神經(jīng)核之間有纖維連接，而且三叉神經(jīng)同樣支配內(nèi)耳，最終導(dǎo)致前庭眩暈癥狀的發(fā)生[14]。此外，VM還表現(xiàn)出家族聚集發(fā)病傾向，提示VM發(fā)生可能與遺傳相關(guān)[15]。西醫(yī)對于VM并無特效療法，臨床上治療的目的在于減少VM的發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間。目前治療VM研究和應(yīng)用最多的是鈣離子拮抗劑，主要通過抑制鈣超載和皮質(zhì)擴(kuò)布性抑制的發(fā)生、改善內(nèi)耳血流和腦微循環(huán)、促進(jìn)前庭功能代償?shù)榷喾N作用機(jī)制預(yù)防VM的發(fā)生，其中氟桂利嗪已被國內(nèi)指南推薦用于偏頭痛預(yù)防性治療的一線用藥，且其對偏頭痛和眩暈的發(fā)生均有很好的療效[16]。

VM屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”等范疇，歷代醫(yī)家對其均有相關(guān)論述，《內(nèi)經(jīng)》中的“無風(fēng)不作眩”理論，朱丹溪力倡的“無痰不作?！保约皬埦霸缽娬{(diào)的“無虛不作?！?，均是中醫(yī)學(xué)在眩暈診治方面的重要學(xué)說?，F(xiàn)代學(xué)者對VM也多從風(fēng)、痰、虛論治，認(rèn)為風(fēng)邪為其主要致病原因，是由外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，外內(nèi)關(guān)聯(lián)，辨證以肝、脾為關(guān)鍵，風(fēng)、痰、虛、瘀、火相互兼夾所致[17]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，風(fēng)性主動，風(fēng)邪致病具有動搖不定的特點，而VM臨床表現(xiàn)為發(fā)作性的頭暈、眩暈，伴或不伴頭痛發(fā)作，也正符合風(fēng)善行數(shù)變的特性?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚醒裕骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！备沃魃l(fā)，主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，可調(diào)暢全身氣機(jī)，若肝升發(fā)太過，則易化火生風(fēng)，導(dǎo)致疏泄功能失常，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)郁滯，又橫逆犯克脾胃，脾虛失運，水濕不化，聚濕生痰，痰濁上蒙，清竅失養(yǎng)，則可形成眩暈。故治療應(yīng)以疏肝健脾為主。我們采用逍遙散合酸棗仁湯加減治療，方中柴胡疏肝解郁，使肝氣得以條達(dá)，為君藥。當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和血斂陰，與柴胡同用，補肝體而調(diào)肝用，使血和則肝和，血充則肝柔；炒白術(shù)、茯苓健脾祛濕，使運化有權(quán)，氣血有源，共為臣藥。薄荷疏散郁遏之氣，透達(dá)肝經(jīng)之熱；酸棗仁養(yǎng)血補肝，寧心安神；知母滋陰潤燥，清熱除煩；川芎辛散，調(diào)肝血而疏肝氣，與酸棗仁相伍，具有養(yǎng)血調(diào)肝之妙；生姜解表散寒，溫胃和中，共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方共奏疏肝健脾、安神除煩之功效。肝得疏則內(nèi)風(fēng)不生，脾得健則痰濕無源，正氣充足，外風(fēng)不侵，故能有效防止眩暈、頭痛的發(fā)生?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，逍遙散對慢性束縛應(yīng)激所致肝郁脾虛證模型大鼠神經(jīng)細(xì)胞具有保護(hù)作用，可促進(jìn)海馬CA1區(qū)超微結(jié)構(gòu)損傷的修復(fù),改善大鼠肝郁脾虛的癥狀表現(xiàn)[18]；酸棗仁湯對肝郁模型小鼠具有鎮(zhèn)靜、安眠的作用，有效緩解小鼠的應(yīng)激狀態(tài)[19]。

DHI量表能夠比較全面地反映眩暈患者的癥狀表現(xiàn)和生活質(zhì)量情況，是臨床上常用的評價工具[20]。本研究結(jié)果顯示，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，治療后中醫(yī)眩暈程度分級評分及DHI評分均低于對照組(P<0.05)，治療期間VM累計發(fā)作次數(shù)及累計發(fā)作天數(shù)均少于對照組(P<0.05)。提示疏肝健脾法防治肝郁脾虛型前庭性偏頭痛療效確切，可有效改善患者眩暈癥狀，減少VM發(fā)作次數(shù)，縮短發(fā)作時間，方便安全可靠，值得臨床借鑒參考。但其具體的作用機(jī)制有待將來進(jìn)一步深入研究。