王亞杰

（朝陽(yáng)市中心醫(yī)院，遼寧 朝陽(yáng) 122000）

高血壓在我國(guó)的發(fā)病率目前呈上升趨勢(shì)，主要特點(diǎn)是高發(fā)病率、高致殘率及高病死率，同時(shí)又具備疾病知曉率低、治愈率低及控制率低的特征[1]。在眾多高血壓患者中，老年患者占比較大，為60%～70%[2]。老年高血壓患者身體臟器功能逐漸下降，病情較為復(fù)雜，很容易引發(fā)心臟、腎臟、腦、血管等器官的損害，甚至造成心腦血管疾病，使患者的致死率極大的升高[3]。在眾多導(dǎo)致患者心力衰竭的病因中，高血壓位居第2位，在心力衰竭住院患者中占比為13.9%[4]。因此，臨床在治療高血壓合并心力衰竭時(shí)，首先要控制患者的血壓水平，避免靶器官出現(xiàn)惡化，從而避免心血管疾病引發(fā)更多的并發(fā)癥。另外，因?yàn)楦哐獕汉喜⑿牧λソ呋颊咄瑫r(shí)存在神經(jīng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)的情況，從而造成血清中的甲狀腺素水平偏低，因此在治療時(shí)需應(yīng)用小劑量甲狀腺素治療[5]。本研究選擇在本院治療的老年高血壓合并心力衰竭患者，對(duì)其進(jìn)行常規(guī)治療聯(lián)合小劑量甲狀腺素治療，并分析治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2019年9月在本院接受治療的老年高血壓合并心力衰竭患者90例，隨機(jī)進(jìn)行分組。對(duì)照組45例，男23例，女22例；年齡54～75歲，平均（64.30±1.20）歲。觀察組45例，男22例，女23例；年齡53～74歲，平均（63.40±1.30）歲。兩組患者的基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。參與研究的患者均知情同意，并簽署知情同意書(shū)，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①患者年齡在50歲以上，高血壓病史超過(guò)5年。②經(jīng)檢查明確為慢性心力衰竭。③經(jīng)超聲圖檢查，左心室擴(kuò)大，左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）在50%內(nèi)（含50%）。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：①有嚴(yán)重臟器疾病者。②經(jīng)心電圖24 h監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)較嚴(yán)重的心律失常、心肌缺血、心肌梗死等者。③風(fēng)濕性心臟病者。④甲狀腺功能異常者。⑤近1個(gè)月內(nèi)服用了影響甲狀腺代謝的藥物者。

1.3 方法 對(duì)照組行常規(guī)治療，即給患者使用鹽酸貝那普利聯(lián)合美托洛爾治療，鹽酸貝那普利（福建匯天生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083059）口服用藥，每日服藥1次，每次服用10 mg。另外，酒石酸美托洛爾片[遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073972]口服用藥，每日服藥2次，每次25 mg，聯(lián)合用藥治療6個(gè)月。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加小劑量甲狀腺素治療，取初始藥物劑量12.5 μg/d，連續(xù)治療5 d后，將藥物使用劑量作相應(yīng)調(diào)整，調(diào)至25 μg/d，治療14 d后，對(duì)藥物使用劑量做調(diào)整，減少藥物使用劑量，治療23 d后停止用藥，并觀察28 d，此為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組的臨床療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[8]：以患者心功能及LVEF變化情況判定療效。顯效：患者肺部水腫、呼吸困難癥狀明顯減輕，LVEF升高10%，心功能分級(jí)改善2級(jí)或以上。有效：患者相應(yīng)臨床癥狀改善，LVEF升高5%。心功能分級(jí)改善1級(jí)或以上。無(wú)效：患者體征及相應(yīng)癥狀均無(wú)明顯變化甚至有加重趨勢(shì)。②對(duì)比兩組血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）、總甲狀腺素（T4）、LVEF水平。采用美國(guó)貝克曼全自動(dòng)免疫化學(xué)發(fā)光分析儀檢測(cè)T3、T4，分析儀型號(hào)為BSI800。采用菲利普超聲診斷儀檢測(cè)LVEF，診斷儀型號(hào)為IE33。在兩組患者治療前后對(duì)其相關(guān)指標(biāo)各做1次檢測(cè)，并將兩組檢測(cè)結(jié)果做對(duì)比。③血脂水平。在治療前后患者清晨空腹下，對(duì)患者總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）以及低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）血脂指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，并記錄在冊(cè)。④血壓水平與血清鈣（Ca2+）。在治療前后患者晨起空腹?fàn)顟B(tài)下，進(jìn)行血壓測(cè)量，每次測(cè)量3次，測(cè)量之間間隔1 min，取3次測(cè)量結(jié)果的平均值，記錄在冊(cè)。記錄患者用藥前后Ca2+水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比 經(jīng)治療，觀察組臨床治療總有效率為95.56%，對(duì)照組臨床治療總有效率為77.78%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組T3、T4、LVEF水平對(duì)比 治療前，兩組T3、T4、LVEF水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組T3、T4、LVEF水平均比對(duì)照組高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組T3、T4、LVEF水平對(duì)比（）

2.3 兩組血脂水平對(duì)比 用藥前，兩組血脂水平相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，與對(duì)照組比，觀察組TC、TG、HDL-C、LDL-C較優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組血脂水平對(duì)比（mmol/L，）

表3 兩組血脂水平對(duì)比（mmol/L，）

2.4 兩組血壓與血清鈣水平對(duì)比 治療前兩組血壓與血清Ca2+水平相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組血壓與血清Ca2+水平較對(duì)照組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組血壓與血清鈣水平比較（）

表4 兩組血壓與血清鈣水平比較（）

3 討 論

在臨床中，高血壓和心力衰竭通常是共存的疾病，尤其當(dāng)高血壓長(zhǎng)期控制不佳時(shí)，可導(dǎo)致心肌重構(gòu)、心肌肥大，最終造成心力衰竭。臨床在治療高血壓合并心力衰竭時(shí)需兼顧兩點(diǎn)，其一是治療心力衰竭，其二是治療高血壓[9]。在選擇降壓藥物時(shí)，需根據(jù)患者心力衰竭的嚴(yán)重程度、病情發(fā)作情況以及血壓、心率指標(biāo)等因素決定。若患者心力衰竭相對(duì)穩(wěn)定，可首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑以及β受體阻斷劑，這類藥物能夠改善心力衰竭患者的預(yù)后。若患者處于心力衰竭發(fā)作階段，即病情不穩(wěn)定時(shí)，則需選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑類藥物，并根據(jù)水鈉潴留情況使用利尿劑[10]。若患者因特殊情況，如腎功能異常，肌酐值＞264 μmol/L，導(dǎo)致無(wú)法應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑類藥物，可選用除硝苯地平外的其他二氫吡啶類鈣離子拮抗劑藥物，如苯磺酸氨氯地平等。

有研究報(bào)道，非甲狀腺疾病的充血性心力衰竭患者通常伴隨甲狀腺患者的疾病特征，其中最常見(jiàn)的是低T3綜合征，主要是T3和游離T3水平的降低，反T3有所升高，而T4及游離T4、促甲狀腺素水平變化較小。T3降低幅度主要和心力衰竭的嚴(yán)重度有關(guān)。在眾多老年心力衰竭患者中，多數(shù)有T3和T4水平下降的情況，當(dāng)T3、T4水平下降后，會(huì)對(duì)心肌的能量代謝產(chǎn)生影響，使鈉離子ATP酶的活性與肌漿網(wǎng)鈣離子三磷酸腺苷活性受到抑制，心肌的收縮力被減小，心臟輸血量降低，從而引發(fā)外周血管平滑肌的收縮，使其阻力增加。甲狀腺素是甲狀腺所產(chǎn)生的一種激素，即T3、T4，是維持身體正常代謝的物質(zhì)，其作用于人體骨骼、腦等，可促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，同時(shí)參與人體代謝。甲狀腺素參與人體葡萄糖、蛋白質(zhì)以及脂肪三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的合成與代謝，通過(guò)甲狀腺素作用可為人體提供相應(yīng)的能量。其次，甲狀腺素也能夠增強(qiáng)心臟的收縮功能，引起心率加快，造成中樞神經(jīng)興奮。本研究在治療高血壓合并心力衰竭患者時(shí)，首先使用常規(guī)治療，即鹽酸貝那普利聯(lián)合酒石酸美托洛爾片治療。其中鹽酸貝那普利屬于血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，可通過(guò)抑制循環(huán)和組織血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，減少血管緊張素Ⅱ的生成，同時(shí)能抑制激肽酶，減少緩激肽降解，藥物降壓作用緩慢，能夠改善胰島素抵抗，也可減少蛋白尿。另外其也對(duì)心力衰竭具有抑制作用，能夠改善患者的預(yù)后。酒石酸美托洛爾片屬于西藥，是β-腎上腺素受體阻滯藥，在心血管內(nèi)科被廣泛應(yīng)用，可用于治療心律失常、心功能不全、高血壓、冠心病、心肌病等。對(duì)于高血壓患者特別是伴有心率增快的高血壓患者，酒石酸美托洛爾片具有較好的降壓作用。甲狀腺素和心血管有著密切的關(guān)系，在正常條件下，甲狀腺素可提高人體新陳代謝的水平，通過(guò)產(chǎn)生正性頻率和肌力，調(diào)節(jié)心臟泵血，使外周血管得到擴(kuò)張。經(jīng)臨床研究證實(shí)，對(duì)于高血壓合并心力衰竭的患者在采用西醫(yī)常規(guī)治療的同時(shí)給予小劑量較短療程的甲狀腺素治療，可在一定程度上改善患者的心功能，增強(qiáng)心肌收縮力，降低循環(huán)中去甲腎上腺素濃度，上調(diào)β受體密度，使血管、心臟對(duì)于腎上腺素能的刺激敏感性增強(qiáng)。對(duì)于慢性心力衰竭患者而言，因?yàn)榧膊∈箼C(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體腎上腺素的分泌增多，血清T3水平下降，心臟的血液排量較小，機(jī)體各類器官會(huì)出現(xiàn)反復(fù)的缺氧和缺血，從而導(dǎo)致下丘腦、垂體分泌功能減弱，可見(jiàn)通過(guò)小劑量甲狀腺素治療，可較好地改善患者的不良狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后，觀察組臨床治療總有效率為95.56%，對(duì)照組臨床治療總有效率為77.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明在治療高血壓合并心力衰竭患者時(shí)，用小劑量甲狀腺素對(duì)改善患者的心功能有積極作用。治療前，兩組T3、T4、LVEF水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組T3、T4、LVEF水平均比對(duì)照組高（P＜0.05），說(shuō)明小劑量甲狀腺素對(duì)改善高血壓合并心力衰竭患者的T3、T4、LVEF水平具有促進(jìn)作用。

綜上所述，采用小劑量甲狀腺素治療老年高血壓合并心力衰竭患者能夠改善血清T3、T4、LVEF水平水平，療效良好。