張 濤 裴可靈

（1 山東電力中心醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000；2 山東省精神衛(wèi)生中心，山東 濟(jì)南 250000）

2型糖尿病是臨床常見病，受當(dāng)前人們飲食習(xí)慣、生活水平改變的影響，導(dǎo)致其患病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。已有研究表明，2型糖尿病若控制不佳，病程延長(zhǎng)及疾病加重，會(huì)誘發(fā)心、腦、腎、眼等臟器疾病，嚴(yán)重威脅患者的身心健康[2]。因此，提高2型糖尿病控制率，解決用藥依從性差的問(wèn)題，成為臨床研究重點(diǎn)。目前患者在居家用藥時(shí)，僅在取藥時(shí)說(shuō)明用藥方法、時(shí)間及重要性，導(dǎo)致諸多患者存在用藥時(shí)間隨意、用藥方法錯(cuò)誤、漏服、拒服等問(wèn)題[3-4]。提高患者用藥指導(dǎo)水平，干預(yù)患者用藥問(wèn)題，對(duì)增強(qiáng)患者用藥依從性有重要意義。臨床合理用藥指導(dǎo)是結(jié)合用藥原則、藥物合理選擇、藥物合理劑量、藥物服用方法、不良反應(yīng)等具體因素，由藥師給出相應(yīng)的建議，以此提高用藥合理性[5]。采用臨床合理用藥指導(dǎo)是否能改善患者的用藥行為是一個(gè)值得探討的問(wèn)題?；诖?，本研究旨在探討臨床合理用藥指導(dǎo)對(duì)2型糖尿病患者用藥依從性的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月至2021年10月收治的84例2型糖尿病患者，按密閉信封法分為兩組。其中對(duì)照組42例，男性24例，女性18例；年齡40～73歲，平均（58.13±4.29）歲；病程1～16年，平均（7.93±2.42）年；文化程度：小學(xué)及初中28例，高中10例，?？萍耙陨?例；入院時(shí)空腹血糖（FBG）5.80～11.36 mmol/L，平均（8.10±1.02）mmol/L；餐后2 h血糖（2hPG）7.80～16.52 mmol/L，平均（12.05±1.05）mmol/L；糖化血紅蛋白（HbA1c）5.80%～10.20%，平均（8.03±0.71）%。觀察組42例，男性22例，女性20例；年齡40～75歲，平均（59.02±4.38）歲；病程1～16 年，平均（8.10±2.45）年；文化程度：小學(xué)及初中30例，高中11例，?？萍耙陨?例；FBG 6.00～11.45 mmol/L，平均（8.21±1.05）mmol/L；2hPG 7.80～17.15 mmol/L，平均（12.28±1.08）mmol/L；HbA1c 6.00～11.05（8.18±0.73）%。兩組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。所有患者知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（山東電力中心醫(yī)院倫理委員會(huì)【2022】年03號(hào)）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。②患者有基本的閱讀理解能力、自理能力。③意識(shí)清晰。④出院前血糖控制穩(wěn)定。⑤出院后需長(zhǎng)期服用降糖藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期女性。②伴肝腎功能不全、心腦血管疾病、胃腸道疾病者。③存在精神障礙，無(wú)法正常溝通交流者。④惡性腫瘤者。⑤資料不全者。

1.3 方法 對(duì)照組常規(guī)用藥宣教，在入院時(shí)以及在住院期間，由護(hù)士向患者、家屬講解糖尿病相關(guān)知識(shí)、降糖藥物口服方法、胰島素使用方法等；在出院時(shí)，按正常流程發(fā)放藥物，人手1份健康圖冊(cè)，簡(jiǎn)單說(shuō)明用藥方法、注意事項(xiàng)；在出院后，應(yīng)合理飲食、堅(jiān)持體育活動(dòng)，避免隨意停用藥物、漏服藥物，若有不適癥狀需立即到院就診；囑患者定期到院門診復(fù)查，以此判定患者是否適合減藥。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用臨床合理用藥指導(dǎo)：①調(diào)查評(píng)估。?？谱o(hù)士為患者發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷表，問(wèn)卷內(nèi)容主要涉及患者對(duì)糖尿病用藥的看法、認(rèn)識(shí)，由患者填寫，若患者無(wú)法填寫，可由家屬或護(hù)士復(fù)述并按照患者作答填寫，快速了解患者對(duì)降糖藥物、胰島素的認(rèn)識(shí)以及存在的問(wèn)題，為下一步護(hù)理計(jì)劃的制訂提供參考。②用藥健康指導(dǎo)。通過(guò)健康圖冊(cè)、健康講座、一對(duì)一宣講、實(shí)踐性視頻等方法指導(dǎo)患者了解糖尿病誘因、臨床表現(xiàn)、不良飲食與用藥對(duì)疾病的影響；通過(guò)圖文結(jié)合法說(shuō)明藥物名稱、劑型、方法、可取得效果、作用機(jī)制以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)。同時(shí)通過(guò)真實(shí)案例增加患者對(duì)疾病、用藥的認(rèn)識(shí)，如堅(jiān)持用藥患者說(shuō)明血糖控制良好，且未出現(xiàn)不適癥狀；利用反面案例說(shuō)明不合理用藥帶來(lái)的危害，以此提高患者用藥依從性。③藥學(xué)監(jiān)護(hù)。在住院時(shí)，加強(qiáng)患者用藥不良反應(yīng)、多種藥物聯(lián)合使用、特殊體質(zhì)、胰島素使用等監(jiān)護(hù)，運(yùn)用通俗易懂的語(yǔ)言、健康手冊(cè)講解用藥可能發(fā)生的不良反應(yīng)，增加患者治療信心，使其能積極用藥，避免不良反應(yīng)的出現(xiàn)，增加患者心理負(fù)擔(dān)。④用藥回憶度測(cè)試。在出院當(dāng)天，由責(zé)任護(hù)士詢問(wèn)患者相關(guān)用藥問(wèn)題：a.您的疾病需要服用的藥物種類？b.您可以描述每種藥物的使用方法、劑量、時(shí)間？c.您能復(fù)述相關(guān)藥物的作用機(jī)制嗎？d.服用藥物可能帶來(lái)的不良反應(yīng)？e.如果漏服了藥物，您準(zhǔn)備怎么做？f.如果再次接受用藥說(shuō)明，您還想得到什么信息？通過(guò)回憶測(cè)試，了解患者用藥掌握知識(shí)，并再次給予用藥指導(dǎo)，重點(diǎn)指出患者用藥期間的薄弱點(diǎn)，并進(jìn)行再次講解。⑤院外干預(yù)。在出院時(shí)，登記患者的個(gè)人資料信息，每4周進(jìn)行1次電話隨訪；通過(guò)建立微信群、QQ群了解患者院外用藥情況，鼓勵(lì)患者之間相互交流、分享自身用藥經(jīng)驗(yàn)；了解患者用藥時(shí)發(fā)生的不良反應(yīng)，并及時(shí)調(diào)整用藥方案。兩組患者連續(xù)干預(yù)及隨訪6個(gè)月以上。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者均在6個(gè)月后到院門診復(fù)查。①用藥依從性：Morisky依從性量表共8個(gè)條目[7]，共有8個(gè)問(wèn)題，按回答“是”與“否”計(jì)1、0分，差＜6分，中等6～7分，好8分。②用藥效能感：合理用藥效能量表（Self-efficacy for Appropriate Medication Use Scale，SEAMS）[8]有13個(gè)條目，計(jì)1～3分，總分39分，評(píng)分越高，用藥效能感越高。③血糖水平：檢測(cè)及記錄患者入院后、干預(yù)6個(gè)月內(nèi)血糖水平，包括FBG、2hPG及HbA1c。④血糖控制效果：囑患者在6個(gè)月后到門診復(fù)查，記錄血糖指標(biāo)控制良好率：FBG≤7.0 mmol/L，2hPG≤10.0 mmol/L，HbA1c≤7.5%。⑤用藥不合理情況：記錄患者用藥期間劑量不合理、服用時(shí)間不當(dāng)、聯(lián)合用藥不合理發(fā)生情況。⑥低血糖：記錄兩組患者用藥6個(gè)月期間出現(xiàn)低血糖的例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行獨(dú)立、配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組用藥依從性比較 觀察組用藥依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組用藥依從性比較[n（%）]

2.2 兩組用藥效能感比較 護(hù)理前兩組患者SEAMS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后所有患者的SEAMS評(píng)分高于護(hù)理前（P＜0.05），其中觀察組評(píng)分增加幅度明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者SEAMS評(píng)分比較（分，）

2.3 兩組用藥不合理現(xiàn)狀比較 觀察組劑量不合理、服用時(shí)間不當(dāng)、聯(lián)合用藥不合理總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組用藥不合理現(xiàn)狀比較[n（%）]

2.4 兩組血糖水平比較 護(hù)理前兩組FBG、2hPG及HbA1c水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后所有患者血糖水平均得到有效控制（P＜0.05），且觀察組控制水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后血糖水平比較（）

表4 兩組患者干預(yù)前后血糖水平比較（）

注：與護(hù)理前比較，aP＜0.05。

2.5 兩組血糖控制率比較 觀察組FBG、2hPG及HbA1c控制率均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組血糖控制率比較[n（%）]

2.6 兩組低血糖事件比較 兩組患者出院后隨訪6個(gè)月以上，觀察組患者在隨訪期間有1例患者出現(xiàn)低血糖事件，占2.38%；對(duì)照組患者在隨訪期間有8例患者出現(xiàn)低血糖事件，占19.05%。兩組低血糖事件比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.480，P=0.034）。

3 討 論

2型糖尿病是臨床高發(fā)的內(nèi)分泌疾病，目前尚無(wú)明確的治愈方法，通常需患者長(zhǎng)期、規(guī)范用藥，以此控制疾病進(jìn)展，減少與糖尿病相關(guān)的慢性并發(fā)癥的發(fā)生[9]。由于糖尿病患者需要長(zhǎng)期用藥，用藥自行管理疾病能力及用藥依從性直接影響自身用藥行為。臨床中的降糖藥物種類多、患者對(duì)藥物不夠了解，容易導(dǎo)致用藥無(wú)效或延誤病情；加之患者服藥時(shí)間長(zhǎng)，在日常生活中各種因素均會(huì)導(dǎo)致患者疏漏服藥、無(wú)法按時(shí)服藥等[10-11]。以上情況均會(huì)影響患者用藥準(zhǔn)確性及合理性，造成疾病反復(fù)、藥物不良反應(yīng)增加等現(xiàn)象出現(xiàn)。因此，加強(qiáng)2型糖尿病患者的用藥指導(dǎo)就顯得尤為重要。常規(guī)用藥宣教只督促患者按時(shí)、按量用藥，患者并不能認(rèn)識(shí)到合理用藥的必要性；在患者出院后，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，患者極易因惰性而出現(xiàn)漏服、錯(cuò)服藥物[13]。臨床合理用藥指導(dǎo)作為一種系統(tǒng)性用藥指導(dǎo)，在基于患者準(zhǔn)確、合理用藥原則上采用一系列干預(yù)措，減少用藥差錯(cuò)，使患者能謹(jǐn)遵醫(yī)囑用藥[14]。

本研究觀察組用藥依從性好高于對(duì)照組，劑量不合理、服用時(shí)間不當(dāng)、聯(lián)合用藥不合理總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明臨床合理用藥指導(dǎo)可明顯提高患者用藥依從性，減少用藥差錯(cuò)的發(fā)生。曹順東和劉麗玲[15]的研究結(jié)果顯示，研究組（臨床合理用藥指導(dǎo)）用藥總依從率高于常規(guī)組（P＜0.05），再次論證了臨床合理用藥指導(dǎo)的應(yīng)用有效性。由于患者用藥不當(dāng)主要集中于服藥時(shí)間、服藥劑量方面，主要是因患者對(duì)糖尿病、用藥知識(shí)缺乏所導(dǎo)致。因此采用臨床合理用藥指導(dǎo)，通過(guò)調(diào)查評(píng)估了解患者對(duì)降糖藥物、胰島素的認(rèn)識(shí)以及其中存在的問(wèn)題，針對(duì)患者反饋的問(wèn)題進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，為患者制訂合理、有效的診療方案，使患者更深刻的了解疾病，提高患者自我管理水平，使其能堅(jiān)持、準(zhǔn)確用藥，減少不合理用藥情況的出現(xiàn)，顯著提升患者的用藥依從性[16]。

目前我國(guó)糖尿病病例數(shù)已超過(guò)1億，提高患者用藥依從性，強(qiáng)化患者合理用藥效能，對(duì)控制疾病進(jìn)展有深遠(yuǎn)的意義[17]。糖尿病患者普遍存在疾病自我效能較低、用藥依從性較差的問(wèn)題，導(dǎo)致疾病管理不當(dāng)。吳建博等[18]研究指出，隨著患者對(duì)疾病和藥物的認(rèn)識(shí)不斷加深，合理用藥效果隨之提高。本研究觀察組護(hù)理后SEAMS評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），表明臨床合理用藥指導(dǎo)可明顯提高患者合理用藥效能感。原因在于由責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)患者用藥宣教，幫助患者建立科學(xué)、合理的用藥觀念及行為，相應(yīng)改善慢性病狀態(tài)，提高患者用藥管理水平。隨著患者年齡的增長(zhǎng)，記憶能力、再現(xiàn)事物的能力逐漸下降，此時(shí)通過(guò)臨床合理用藥指導(dǎo)，在患者出院時(shí)通過(guò)系統(tǒng)回憶法以及薄弱點(diǎn)講解，有利于增加患者對(duì)疾病、用藥的理解程度，促使其主動(dòng)參與到藥物治療過(guò)程中，提高患者用藥主動(dòng)依從性[19]。

合理用藥帶來(lái)的最明顯優(yōu)勢(shì)就是血糖控制好、達(dá)標(biāo)率高。本研究觀察組護(hù)理后血糖指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，F(xiàn)BG、2hPG及HbA1c控制率均高于對(duì)照組（P＜0.05），表明臨床合理用藥指導(dǎo)可明顯提高患者血糖控制效果。通?；颊唛L(zhǎng)期、準(zhǔn)確用藥的目的就是控制疾病進(jìn)展，減少高血糖狀態(tài)。通過(guò)臨床合理用藥指導(dǎo)，將合理用藥作為用藥指導(dǎo)開展的基礎(chǔ)保障，可顯著提高藥物指導(dǎo)的科學(xué)性；通過(guò)有效溝通交流，給予多模式的用藥宣教，可滿足患者用藥需求；合理、高效的藥學(xué)監(jiān)護(hù)可了解患者用藥情況，使其更好地了解藥物不良反應(yīng)，對(duì)提高患者治療信心有重要的意義；此外，將院內(nèi)用藥指導(dǎo)延伸至院外，在出院后也能為患者答疑解惑，避免患者出院后出現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象，使藥物應(yīng)用更加合理、有效，以此提高血糖控制效果[20]。

綜上所述，臨床合理用藥指導(dǎo)可提高2型糖尿病患者用藥依從性，減少用藥不合理問(wèn)題的出現(xiàn)，并能提高血糖控制效果，取得較高的應(yīng)用效果。但該研究尚有不足，如研究樣本量少、干預(yù)時(shí)間短，某些隨訪數(shù)據(jù)由患者主訴，主觀性較強(qiáng)，使研究結(jié)果存在偏差。故需在今后的研究中展開大宗病例、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，選用客觀性指標(biāo)，以此明確臨床合理用藥指導(dǎo)的價(jià)值。