李哲，沙朦，夏雷，童穎，杭化蓮 （上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院肝臟外科/肝移植中心，上海 200127）

肝臟惡性腫瘤是世界范圍內(nèi)的高發(fā)惡性腫瘤之一，病死率居第二位，也是我國(guó)發(fā)病率最高的五大惡性腫瘤之一，2018 年我國(guó)估計(jì)新發(fā)肝癌人數(shù)達(dá)39.3 萬(wàn)人，占全球新發(fā)病例的50%以上，與此同時(shí)，肝癌相關(guān)死亡人數(shù)高達(dá)36.9 萬(wàn)人，其病死率居所有腫瘤第三位，其中85%以上為肝細(xì)胞癌［1-2］。目前可能根治肝癌的唯一方法仍然是手術(shù)，由于肝癌的惡性程度高，發(fā)病隱匿，又缺乏有效的藥物，大部分患者確診時(shí)即為晚期，失去手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。而在1963 年Starzl 開(kāi)展全球首例肝移植至今，肝移植已成為治療肝癌的極具前景的重要手段之一。肝移植不僅能完整切除肝臟腫瘤，還可將功能較差的硬化肝組織替換成功能良好的肝臟，是目前根治肝癌最徹底、最有效的方法。

隨著肝臟疾病譜的改變，乙肝感染的發(fā)病率不斷下降，非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）已成為亞太地區(qū)最常見(jiàn)的慢性肝病并且發(fā)病率逐年上升［3］。供體作為器官移植的核心，其狀態(tài)決定了移植受者的預(yù)后。因此，供肝脂肪化成為了一個(gè)難以逃避的問(wèn)題。一方面脂肪化的供肝作為邊緣性供肝，在一定程度上減輕了供體的短缺。另一方面，邊緣供肝使用不當(dāng)有可能誘發(fā)移植術(shù)后的遲發(fā)性肝無(wú)功能和原發(fā)性肝無(wú)功能，而在腫瘤患者中，脂肪供肝的缺血/再灌注損傷傾向?qū)δ[瘤復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)期預(yù)后有何影響，越來(lái)越受到人們的關(guān)注。本文主要探究脂肪供肝肝移植的肝癌患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)情況和生存率差異，并分析了預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，從而評(píng)估脂肪供肝對(duì)肝癌肝移植患者的預(yù)后影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院批準(zhǔn)（2017 年審089 號(hào)），回顧性分析了2015 年1 月至2018 年12 月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院肝臟外科接受過(guò)肝移植手術(shù)的248 例肝細(xì)胞癌患者，中位隨訪(fǎng)時(shí)間為33 個(gè)月。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)后病理診斷為肝細(xì)胞癌；② 年齡為18～75歲；③ 患者同意且遵守研究程序，且簽署知情同意書(shū)；④ 肝癌患者行經(jīng)典原位肝移植，患者術(shù)前經(jīng)評(píng)估無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：① 存在肝移植手術(shù)史；② 移植MELD 評(píng)分＞35；③ HIV 陽(yáng)性；④ 存在嚴(yán)重的全身感染；⑤ 多器官移植；⑥ 術(shù)后病理學(xué)診斷為非肝細(xì)胞癌者。⑦ 肝移植術(shù)后2 個(gè)月內(nèi)死亡者。

1.1.3 終點(diǎn)選擇依據(jù)：① 失訪(fǎng)；② 出現(xiàn)明顯不良事件，需中斷治療或影響繼續(xù)隨訪(fǎng)者；③ 受試者撤回知情同意；④ 受試者依從性差或不遵守試驗(yàn)步驟；⑤ 申辦者中止試驗(yàn)。

1.2 治療方法：本院所有肝癌肝移植受體均根據(jù)供肝情況隨機(jī)接受脂肪性供肝或非脂肪性供肝，本研究納入的31 例患者接受脂肪性供肝，脂肪供肝均經(jīng)供體活檢證實(shí)存在輕度（脂肪化10%～30%）的脂肪性變，其余患者接受非脂肪性供肝，所有患者均進(jìn)行經(jīng)典原位肝移植手術(shù)。對(duì)于術(shù)后病理提示脈管侵犯的患者，予以口服靶向藥物治療（索拉菲尼、阿帕替尼、侖伐替尼）。肝移植術(shù)后均采用以西羅莫司為基礎(chǔ)的免疫抑制方案，并聯(lián)合嗎替麥考酚酯或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。復(fù)發(fā)的患者根據(jù)患者醫(yī)院接受藥物、介入治療等方案。

1.3 研究方法：主要的隨訪(fǎng)指標(biāo)為無(wú)復(fù)發(fā)生存期（recurrence free survival，RFS）：從患者完成肝移植手術(shù)至出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的時(shí)間；總體生存期（overall survival，OS）：指患者自手術(shù)結(jié)束到因任何原因?qū)е滤劳龅臅r(shí)間。比較接受脂肪供肝組與非脂肪供肝組的無(wú)復(fù)發(fā)生存率及年總體生存率。

將受者按照是否符合UCSF 標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行分組，包括符合UCSF 標(biāo)準(zhǔn)的脂肪供肝受者（F-A 組，18 例）和非脂肪供肝受者（NF-A 組，129 例），及超出UCSF 標(biāo)準(zhǔn)的脂肪供肝受者（F-B 組，13 例）和非脂肪供肝受者（NF-B 組，88 例）。

1.4 療效評(píng)估：① 定期對(duì)患者進(jìn)行血腫瘤指標(biāo)和影像學(xué)監(jiān)測(cè)（血腫瘤指標(biāo)檢測(cè)包括：甲胎蛋白、甲胎蛋白異質(zhì)體、異常凝血酶原 1 次/月。影像學(xué)檢查：肝臟超聲檢查1 次/月，肝臟MRI 或CT 掃描1 次/3 月，肺部CT 1 次/3 月；如超聲檢查有疑問(wèn)隨時(shí)行肝臟MRI 或CT 檢查）。② 由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)根據(jù)影像學(xué)及血清學(xué)指標(biāo)等來(lái)判定腫瘤是否復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用R 4.0.3 與SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料均先使用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QU～QL）〕表示，用Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)分析。所有分類(lèi)變量使用卡方檢驗(yàn)分析；應(yīng)用Kaplan-Meier 檢驗(yàn)繪制生存分析曲線(xiàn)，Log Rank 檢驗(yàn)進(jìn)行存活曲線(xiàn)分析。以上雙側(cè)檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基線(xiàn)數(shù)據(jù)：接受脂肪供肝患者與接受非脂肪供肝患者在年齡、性別、術(shù)前甲胎蛋白、乙肝感染、肝硬化、腫瘤個(gè)數(shù)、腫瘤最大直徑、病理分級(jí)等基線(xiàn)數(shù)據(jù)方面無(wú)明顯差異（表1）。

表1 入組患者基線(xiàn)數(shù)據(jù)

2.2 總體存活情況：在248 例接受肝移植的肝癌患者中，31 例采用了脂肪供肝，脂肪供肝患者與非脂肪供肝患者在1 年、3 年總體生存率和無(wú)復(fù)發(fā)生存率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩者的1 年生存率：96.8%比91.2%，3 年生存率：78.5%比81.9%，P ＝0.95（圖1）；1 年無(wú)復(fù)發(fā)生存率：70.7% 比73.7%；3 年無(wú)復(fù)發(fā)生存率：56.0% 比60.3%，P ＝0.34（圖2）。脂肪供肝組31 例患者，13 例復(fù)發(fā)，4 例僅為肝內(nèi)復(fù)發(fā)，肝外復(fù)發(fā)部位為肺、骨、腹腔、淋巴結(jié)，所有人均無(wú)手術(shù)切除指征，復(fù)發(fā)后接受靶向藥物或介入治療。

圖1 脂肪供肝患者與非脂肪供肝患者總生存期K-M 圖

圖2 脂肪供肝患者與非脂肪供肝患者無(wú)復(fù)發(fā)生存期K-M 圖

2.3 UCSF 標(biāo)準(zhǔn)亞組存活情況：符合UCSF 標(biāo)準(zhǔn)的147 例患者，F(xiàn)-A 組（18 例）與NF-A 組（129 例）的總生存率與無(wú)復(fù)發(fā)生存率無(wú)顯著性差異，1 年生存率：100%比95.3%，3 年生存率：92.9% 比91.3%，P ＝0.68（ 圖3A），1 年無(wú)復(fù)發(fā)生存率：100%比86.0%，3 年無(wú)復(fù)發(fā)生存率：61.9%比75.9%，P ＝0.30（圖3B）。

圖3 符合UCSF 標(biāo)準(zhǔn)的脂肪供肝患者與非脂肪供肝患者K-M 圖

超出UCSF 標(biāo)準(zhǔn)的101 例患者，F(xiàn)-B 組（13 例）與NF-B 組（88 例）的總生存率與無(wú)顯著性差異，1 年生存率：92.3%比85.2%，3 年生存率：46.2%比67.9%，P ＝0.53（圖4A），而無(wú)復(fù)發(fā)生存率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，1 年無(wú)復(fù)發(fā)生存率：30.8%比59.1%，3 年無(wú)復(fù)發(fā)生存率：7.7% 比37.6%，P ＝0.0048（圖4B）。通過(guò)對(duì)患者性別、術(shù)前AFP、術(shù)前腫瘤大小、術(shù)前腫瘤是否多發(fā)、術(shù)前是否患有乙肝、術(shù)前是否存在肝硬化、移植前是否接受手術(shù)治療進(jìn)行多因素分析，COX 風(fēng)險(xiǎn)比例分析顯示，術(shù)前最大腫瘤直徑大于3 cm 是影響患者無(wú)復(fù)發(fā)生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

表2 影響脂肪供肝受者無(wú)復(fù)發(fā)生存率的COX風(fēng)險(xiǎn)比例分析

圖4 超出UCSF 標(biāo)準(zhǔn)的脂肪供肝患者與非脂肪供肝患者總生存期K-M 圖

3 討 論

隨著近年來(lái)肝移植技術(shù)不斷進(jìn)步以及邊緣供肝的有效使用，讓越來(lái)越多的肝癌患者通過(guò)肝移植獲益，符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的肝癌肝移植患者5 年生存率達(dá)到70%以上［4］。然而肝癌患者肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)仍然是影響患者預(yù)后不佳的重要因素［4-5］，同時(shí)等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有腫瘤進(jìn)展甚至轉(zhuǎn)移而超出移植標(biāo)準(zhǔn)，被移出肝移植等待名單的可能。因此，在不增加患者腫瘤復(fù)發(fā)概率的情況下合理的拓展供體來(lái)源至關(guān)重要。而隨著生活水平的提高，在整個(gè)亞太地區(qū)，20 年來(lái)脂肪肝的發(fā)病率呈持續(xù)上升狀態(tài)，以NAFLD 為主，同時(shí)我國(guó)脂肪性肝?。╢atty liver disease，F(xiàn)LD）的中位患病率為17%（12.5%～27.3%）［2-3，6］。回顧性研究表明，肝移植供體中20%～30%存在脂肪變性［7］。脂肪供肝的使用已經(jīng)成為肝移植中一個(gè)難以回避的命題。一方面脂肪供肝可擴(kuò)大供肝使用范圍，大大縮短肝癌肝移植患者等待時(shí)間、提高肝移植手術(shù)機(jī)會(huì)，另一方面，其更高的缺血/再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者腫瘤復(fù)發(fā)是否會(huì)有影響，成為脂肪供肝在肝癌肝移植中推廣的主要阻礙［8-11］。

脂肪肝肝移植物作為最近30 年來(lái)引入的最常見(jiàn)的邊緣性供肝來(lái)源，關(guān)于其安全性以及有效性已有大量的研究。脂肪肝通常被報(bào)道為輕度（脂肪變性＜30%）、中度 （脂肪變性30%～60%） 或重度 （脂肪變性＞60%），另外根據(jù)肝細(xì)胞中脂質(zhì)液泡的大小分為宏觀脂肪變性和微觀脂肪變性［12］。中度脂肪肝供體會(huì)延遲肝移植術(shù)后早期移植物功能的恢復(fù)，其移植物原發(fā)無(wú)功能的比例為0 ～75%，但與接收正常供體的患者相比，長(zhǎng)期生存仍無(wú)顯著差異，大多數(shù)中心主張其僅作為邊緣移植物在低風(fēng)險(xiǎn)患者中使用 （如MELD 評(píng)分＜25）［12-13］。而重度脂肪肝會(huì)明顯增加原發(fā)性移植物無(wú)功能等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，降低移植物的存活率，移植失敗的風(fēng)險(xiǎn)很高，常被視為肝移植的手術(shù)禁忌證，但有證據(jù)表明在低MELD（終末期肝病模型）評(píng)分患者中使用重度脂肪肝作為供肝與非脂肪供肝無(wú)明顯差異［14］，因此重度脂肪肝供肝的安全性尚存在爭(zhēng)議。

既往在動(dòng)物模型上的研究表明，脂肪供肝缺血/再灌注損傷的機(jī)會(huì)更高［8，10］，同時(shí)缺血/再灌注損傷導(dǎo)致移植后肝細(xì)胞癌復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素［9，11，15］。因此本研究對(duì)肝癌肝移植患者使用脂肪供肝的安全性、術(shù)后生存率及無(wú)復(fù)發(fā)生存率進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性分析。根據(jù)目前的資料，該方面工作國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)報(bào)道。在分析了248 例接受過(guò)肝移植手術(shù)的肝細(xì)胞癌患者后，我們發(fā)現(xiàn)相比于接受非脂肪供肝的患者，接受脂肪供肝患者的1、3 年無(wú)復(fù)發(fā)生存率和總生存率均無(wú)顯著性差異，這表明脂肪供肝作為肝癌肝移植供體來(lái)源的一種選擇總體上是安全的，并不會(huì)增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)或影響患者長(zhǎng)期預(yù)后。

而在根據(jù)UCSF 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的亞組分析中，術(shù)前評(píng)估符合UCSF 標(biāo)準(zhǔn)的患者接受脂肪供肝與非脂肪供肝的1、3 年總體生存率與無(wú)復(fù)發(fā)生存率無(wú)顯著性差異，我們研究80%以上的3 年總體生存率也與國(guó)際水平相近［16］。在超出UCSF 標(biāo)準(zhǔn)的患者中，兩者的無(wú)復(fù)發(fā)生存率存在顯著性差異，脂肪供肝組無(wú)復(fù)發(fā)生存率更低。而兩者的總生存率無(wú)顯著性差異，可能和復(fù)發(fā)后輔助治療方案的發(fā)展有關(guān)，尤其是靶向藥物和新興的免疫療法，本研究中，接受脂肪供肝患者有13 例復(fù)發(fā)，其中8 例接受介入或靶向藥物治療。在不同亞組中患者無(wú)復(fù)發(fā)生存率的差異，提示脂肪供肝與正常供肝相似，并不能使所有超出UCSF 標(biāo)準(zhǔn)的患者獲益，多因素分析顯示術(shù)前腫瘤大于3 cm 是脂肪供肝受者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。如前所述，缺血/再灌注損傷帶來(lái)的炎癥因子可能為殘余腫瘤提供了更適宜的生長(zhǎng)環(huán)境。同時(shí)較晚期腫瘤患者可能具有更多的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，包括脈管浸潤(rùn)導(dǎo)致血液中癌細(xì)胞的滯留、更高的腫瘤標(biāo)志物等等，而這些危險(xiǎn)因素在術(shù)前并不能被有效檢測(cè)［17-18］。因此，在晚期肝癌患者中進(jìn)行脂肪供肝肝移植仍然是需要謹(jǐn)慎考慮的，一方面其效果相比姑息治療有顯著提升，肝移植受者的等待時(shí)間是無(wú)法預(yù)測(cè)的，脂肪供肝即使作為過(guò)渡治療也能帶來(lái)不俗的總體預(yù)后，另一方面目前仍然沒(méi)有一個(gè)完善的標(biāo)準(zhǔn)能將這部分預(yù)后不佳的高?；颊邊^(qū)分出來(lái)，以避免稀缺肝源的不合理分配，這可能對(duì)非惡性腫瘤的肝移植受者造成潛在傷害。

另外，供肝脂肪化的狀態(tài)也影響患者的長(zhǎng)期預(yù)后，主要包括脂肪化的比例和類(lèi)型［19-20］。Cie?lak 等［21］報(bào)道，微觀脂肪變性供肝是肝移植術(shù)后早期肝功能異常的危險(xiǎn)因素。相矛盾的是，既往的臨床研究顯示重度微觀脂肪變性供肝仍不影響肝移植患者的長(zhǎng)期生存率［22-23］。另外大泡脂肪變性相較于微觀脂肪變性有更高的缺血/再灌注風(fēng)險(xiǎn)［8］。而通常在肝移植供體評(píng)價(jià)的過(guò)程中，首先依靠的是外科醫(yī)生的主觀判斷，包括顏色和質(zhì)地，其次檢查包括超聲等影像學(xué)檢查，這些都不夠可靠，尤其是在對(duì)脂肪化的類(lèi)型鑒定上［24］。在我們的研究中，脂肪供肝都是根據(jù)肝穿刺活檢證實(shí)的，雖然病理檢查是所有手段中最直觀精確的，但并不足夠作為脂肪肝程度與性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)，這些干擾包括染色對(duì)脂肪液滴的影響，肝內(nèi)脂肪分布的異質(zhì)性，還有病理學(xué)專(zhuān)家個(gè)人的主觀因素，在對(duì)肝脂肪變性的組織學(xué)特征進(jìn)行定量和定性評(píng)估時(shí)，不同觀察者之間存在顯著差異［25］。因此將多種新技術(shù)以及客觀指標(biāo)應(yīng)用于移植前的供體活檢中十分必要，例如通過(guò)計(jì)算機(jī)來(lái)判斷脂肪所占比例以及肝活檢樣品中Ω-6 和Ω-3 脂肪酸以及前列腺素水平的測(cè)量［26］，這可能更加準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)肝臟脂肪化的程度及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，確保供體的精確分配。

為了消除中重度脂肪供肝對(duì)患者手術(shù)安全性可能的不良影響以及技術(shù)手段的限制，本研究納入的脂肪化供肝均為輕度脂肪肝，病例數(shù)較少，僅為單中心數(shù)據(jù)，且未在脂肪化類(lèi)型上予以區(qū)分，因此未能將供體脂肪化的狀態(tài)納入進(jìn)行分層研究。未來(lái)需要更大樣本的前瞻性研究來(lái)提供更充分的證據(jù)。為了完善這一不足，我們目前計(jì)劃將后續(xù)符合條件的患者也納入研究并完成隨訪(fǎng)，同時(shí)與其他中心達(dá)成協(xié)議，進(jìn)行多中心研究以擴(kuò)大病例數(shù)。我們期望在對(duì)脂肪供肝的脂肪程度與類(lèi)型進(jìn)行分級(jí)，并結(jié)合受者的腫瘤分期、基因突變與轉(zhuǎn)錄組表達(dá)等，進(jìn)行更加細(xì)致的分層后，進(jìn)一步拓寬供肝范圍和肝癌肝移植受者的選擇標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，輕度脂肪供肝在肝癌肝移植治療中是安全可行的。對(duì)于符合UCSF 標(biāo)準(zhǔn)的肝癌肝移植受者，可常規(guī)使用輕度脂肪供肝，其無(wú)復(fù)發(fā)生存率與非脂肪供肝類(lèi)似。如果等待移植時(shí)間超過(guò)6 個(gè)月，則應(yīng)當(dāng)進(jìn)行降期或橋接治療［27］。同時(shí)，對(duì)于超出UCSF 標(biāo)準(zhǔn)的受者，使用脂肪化供肝增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)盡量避免使用脂肪化供肝，在進(jìn)行降期治療后進(jìn)行移植，或許會(huì)獲得更好的預(yù)后［28］。但在緊急情況下，如等待正常供肝的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，為防止病情惡化，可考慮使用脂肪供肝進(jìn)行肝移植。