李金珂，王天宇，邱濤，陳忠寶，馬梟雄，張龍，鄒寄林，周江橋（武漢大學(xué)人民醫(yī)院器官移植科，湖北 武漢 430060）

腎移植是終末期腎臟疾病最有效的治療方式［1-2］，現(xiàn)階段隨著腎移植手術(shù)技術(shù)的不斷成熟和新型免疫抑制劑的應(yīng)用，使得受者和移植腎5 年存活率可以達到80%以上。由于腎移植術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的廣泛覆蓋，真菌感染正逐漸成為威脅受者生命的主要因素［3-7］。其中馬爾尼菲藍狀菌是近年來備受關(guān)注的一種條件性致病菌，它在艾滋病、腫瘤放化療的病程中較為常見，但在腎移植術(shù)后發(fā)生感染卻少有報道，出于臨床診療工作的需要，現(xiàn)對此種真菌在腎移植術(shù)后出現(xiàn)感染的研究進展進行綜述。

1 馬爾尼菲藍狀菌的研究現(xiàn)狀

馬爾尼菲藍狀菌是東南亞流行的一種新興的熱依賴性雙向真菌［8-9］，被此種真菌感染后導(dǎo)致的疾病稱為馬爾尼菲藍狀菌病，它是由Capponi 等在1956 年在巴斯德研究所中從越南野生的中華竹鼠肝臟中分離并命名［10］。通常發(fā)生在器官移植受者等免疫缺陷或免疫功能低下的人群，發(fā)病率逐年增高［11］，在泰國、馬來西亞以及中國南部地區(qū)呈高發(fā)趨勢［12］。它同時也是一種機會性全身性致病真菌病原體，在25℃的環(huán)境或?qū)嶒炇抑型ǔ＞哂兴{綠色和粉紅色的顆粒表面，暗紅色的背面帶有紅色擴散色素，顯微鏡檢查顯示該物種典型的帶有雙輪生分枝的“青霉菌”頭。在實驗室或宿主組織中，溫度為37℃時，典型的分裂酵母外觀為通過中央隔膜分裂的酵母細胞［13］。酵母期分生孢子是馬爾尼菲藍狀菌的傳染形式，對非特異性吞噬作用有很強的抵抗力，可以逃避宿主的免疫防御。酵母相細胞是具有致病性的，并通過吸附到支氣管中的上皮細胞而引起細胞內(nèi)感染。在37℃時生長的特性和血管的侵入是造成疾病傳播和高病死率的主要原因，而傳播形式通常涉及肺臟、肝臟、脾臟以及全身淋巴結(jié)［14］。

馬爾尼菲藍狀菌的臨床表現(xiàn)與患者的免疫力強弱密切相關(guān)，過度的免疫抑制是患病的關(guān)鍵因素［15］。通常感染者會出現(xiàn)高熱、呼吸困難、肝脾腫大以及皮膚損傷，偶見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。在非艾滋病感染者中的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可以表現(xiàn)出較低程度的多器官功能障礙［16］。馬爾尼菲藍狀菌感染可表現(xiàn)為局限型和播散型，局限型多見于免疫力正常的患者，病變局限于入侵部位，表現(xiàn)為局部的皮下結(jié)節(jié)、膿腫以及淋巴結(jié)腫大。而播散型多為艾滋病患者，表現(xiàn)為全身癥狀，如反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、消瘦、貧血等，消化系統(tǒng)受累表現(xiàn)為腹痛、腹瀉或膿血便，多見于兒童；溶骨性破壞偶見于非HIV 患者；皮膚損害是播散型馬爾尼菲藍狀菌病特征之一，常成為播散型病例首先引起注意的體征，如果不及時診斷并進行干預(yù)治療，病死率可能高達50.6%～97%［17］。在影像學(xué)中表現(xiàn)為胸部CT 常呈肺內(nèi)多發(fā)浸潤性病灶或局限性肺實變及磨玻璃密度影、肺門或縱隔淋巴結(jié)增大、胸腔積液、肺間質(zhì)病變、粟粒樣病變及肺囊腫等改變［18］。

馬爾尼菲藍狀菌傳播途徑以及是否存在人與人之間傳播還尚未闡明，但有研究發(fā)現(xiàn)人類的感染可能來自于攜帶該菌的嚙齒類動物［19］。此外，有報道供體器官是馬爾尼菲毛滴蟲在接受移植受者中傳播的一條途徑［20］。從免疫學(xué)角度來講，馬爾尼菲藍狀菌在巨噬細胞中增殖，并通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)傳播［21］。吞噬細胞可能是宿主抵抗這種真菌的主要防御途徑，而巨噬細胞殺死細胞內(nèi)酵母細胞必須通過T 細胞衍生的細胞因子激活巨噬細胞。在免疫功能低下的人群中，γ-干擾素（γ-interferon，IFN-γ）缺陷、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF-α）的產(chǎn)生，增加了發(fā)生馬爾尼菲藍狀菌感染的風(fēng)險［22］。尤其是實體器官移植受者，在這些患者中經(jīng)常要使用包括抗淋巴細胞抗體在內(nèi)的強效免疫抑制劑，因為也會增加其感染的風(fēng)險。目前，有研究者發(fā)現(xiàn)馬爾尼菲藍狀菌可能存在的免疫耐受機制為通過多個基因如YAP1、SAKA、ATFA、SKN7、SLN1、DRK1 等促進還原酶相關(guān)基因表達，來抵抗氧化應(yīng)激［23］；也可通過產(chǎn)生黑色素來助于抗氧化和耐熱性；增加熱休克蛋白的表達來適應(yīng)人體的溫度變化；MAPK 信號傳導(dǎo)通路的激活，在應(yīng)對各種形式的應(yīng)激如氧化應(yīng)激、熱休克、滲透和營養(yǎng)缺乏中發(fā)揮作用；減少糖酵解，誘導(dǎo)乙醛酸循環(huán)和糖異生來補償能量的產(chǎn)生；如何適應(yīng)吞噬小體中鐵和氮的缺乏，機制尚未闡明［24］。此外，作者認(rèn)為馬爾尼菲藍狀菌是如何檢測周圍環(huán)境溫度的改變而改變自身形態(tài)，以及其通過何種方式來逃避正常的免疫監(jiān)視仍是目前研究的方向。

2 馬爾尼菲藍狀菌的診療現(xiàn)狀

馬爾尼菲藍狀菌可通過傳統(tǒng)的病原學(xué)方法進行臨床診斷，其中包括血液或其他臨床采集標(biāo)本中培養(yǎng)出馬爾尼菲藍狀菌，或從皮膚病變處刮除皮膚或骨髓培養(yǎng)物、淋巴結(jié)抽吸或從組織病理中找到馬爾尼菲藍狀菌［25］，但檢出陽性率不高。PAS 等真菌染色可顯示出巨噬細胞內(nèi)的酵母相真菌，具有重要診斷意義。目前快速診斷的應(yīng)用也顯示出較好的臨床應(yīng)用價值，正在開發(fā)的免疫診斷分析將允許快速診斷和潛在的現(xiàn)場檢測［26］。甘露糖蛋白（Mplp）抗原以及相應(yīng)抗體的檢測在診斷馬爾尼菲藍狀菌呈較大優(yōu)勢，Mplp 是馬爾尼菲藍狀菌細胞壁的特異性多糖抗原，可以用免疫熒光層析法或酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）進行抗體檢測［27］。為了提高檢測效能，有研究者又做了同時檢測Mplp 抗原及其抗體的雙抗體夾心ELISA 方法［28］。熒光免疫層析法也被用來對馬爾尼菲藍狀菌的Mplp 抗原進行檢測。以上兩種方法對于診斷該菌具有高效、準(zhǔn)確的特點，對早期診斷馬爾尼菲藍狀菌感染具有重要臨床意義。由于馬爾尼菲藍狀菌主要侵襲肺部，因此可以通過纖維支氣管鏡進行肺泡灌洗，留取灌洗液進行微生物高通量測序，此種方法檢出率和準(zhǔn)確度較高，除了將肺泡灌洗液標(biāo)本進行檢測外，還可以對血液標(biāo)本進行檢測，目前在臨床中使用較為廣泛。此外，半乳甘露聚糖（glactomannan，GM）檢測（GM 試驗）和血漿（1，3）-β-D 葡聚糖檢測（G 試驗）也為馬爾尼菲藍狀菌的診斷提供臨床依據(jù)。馬爾尼菲藍狀菌感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)在很大程度上依賴于病原菌的分離，因此可能會因培養(yǎng)陽性率有限而存在缺陷。傳統(tǒng)的PCR（包括RT-PCR 和巢式PCR）或先進的多重PCR 檢測具有靈敏度高、成本低、檢測速度快的優(yōu)點，但前者需要臨床醫(yī)生在檢查前提出一些可疑的病原體，而后者則是通常僅限于有限范圍的病原體。因此，這些方法目前最適用于某些臨床情況，例如敗血癥和呼吸道感染。在這種情況下，第二代測序 （next generation sequencing，NGS）在臨床領(lǐng)域的實施為醫(yī)生提供了一種快速且相對準(zhǔn)確的診斷工具，最重要的是它不需要預(yù)先確定的可疑病原體范圍。這一成功應(yīng)用NGS 輔助快速診斷馬爾尼菲藍狀菌感染為臨床提供了新的視角，并突出了該技術(shù)在快速病因?qū)W診斷中的潛力。

3 腎移植術(shù)后馬爾尼菲藍狀菌感染的治療進展

由于受者在接受了腎移植手術(shù)后，為了避免排斥反應(yīng)的發(fā)生，許多移植中心均常規(guī)給予激素沖擊和高強度免疫抑制劑，重建患者的免疫力，使其達到并長期保持一個較低的免疫水平，這也是免疫抑制人群極易被細菌、真菌以及其他病原體感染的直接因素。隨著高級別抗菌藥物的使用不規(guī)范，導(dǎo)致馬爾尼菲藍狀菌發(fā)病有逐年增高的趨勢且病死率較高，必須得到臨床重視。馬爾尼菲藍狀菌屬真菌，根據(jù)美國DHHS 制定的機會性感染指南［29］，其中指出馬爾尼菲藍狀菌感染兩性霉素B 是首選治療方案。但由于腎移植受者對兩性霉素B 的耐受性較差且具有腎毒性，不良反應(yīng)較大，因此，臨床中并未選擇此種方案進行治療，而是選擇廣譜的三唑類抗真菌藥（伊曲康唑、伏立康唑）進行治療。通過臨床顯示腎移植受者對伏立康唑的耐受性較好，由于腎移植術(shù)后感染馬爾尼菲藍狀菌的病例有限，依據(jù)目前現(xiàn)有的研究中并未發(fā)現(xiàn)使用伏立康唑后出現(xiàn)的不良反應(yīng)［30］。此外，有研究者發(fā)現(xiàn)使用泊沙康唑的治療效果與伏立康唑相似，適用于腎功能衰竭或其他器官功能障礙的患者，通過體外藥敏試驗也發(fā)現(xiàn)了泊沙康唑?qū)︸R爾尼菲藍狀菌具有潛在治療活性，并且通過對伊曲康唑、伏立康唑進行評估對比，結(jié)果提示泊沙康唑?qū)︸R爾尼菲藍狀菌的抑菌活性優(yōu)于其他兩種［31］。通過對440 例患有馬爾尼菲藍狀菌病的成人感染者，接受靜脈注射兩性霉素B （219 例患者），劑量為0.7 ～1.0 mg/（kg·d），或伊曲康唑膠囊（221 例患者），每日劑量600 mg，連續(xù)3 d，然后每天400 mg，連續(xù)11 d；此后，所有患者均接受伊曲康唑維持治療。主要結(jié)果是第2 周全因死亡，次要結(jié)果包括24 周的全因病死率、疾病的臨床消退時間、早期的殺菌活性、復(fù)發(fā)、免疫重建炎癥綜合征（immune reconstitution inflammatory syndrome，ISIS）和藥物不良反應(yīng)，因此得出靜脈注射兩性霉素B 誘導(dǎo)治療HIV 相關(guān)的馬爾尼菲藍狀菌病要優(yōu)于口服伊曲康唑［32］，為臨床中選擇合適的抗真菌藥物提供參考依據(jù)。另外，在受者的影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)如果馬爾尼菲藍狀菌侵襲的肺組織部位存在較為局限的感染病灶，可以選擇通過外科手術(shù)對病變部位進行切除從而達到治療目的。通過實際臨床病程中的診療經(jīng)驗，作者認(rèn)為不僅僅要使用較強的廣譜抗真菌藥，也要根據(jù)患者的細胞免疫和體液免疫水平進行免疫重建，酌情使用人丙種球蛋白增強患者的免疫力，劑量使用從最低的10 g/d 逐漸加量，最大劑量不超過40 g/d。同時使用小劑量激素進行維持，劑量控制在40 mg/d。另外，還應(yīng)通過病原學(xué)診斷、影像學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物必要時應(yīng)用PET-CT 相結(jié)合，與肺結(jié)核、肺部腫瘤、新型隱球菌病以及其他真菌感染進行鑒別診斷，避免誤診。此外，美國梅奧診所提出：對于診斷為馬爾尼菲藍狀菌感染的腎移植受體，建議用兩性霉素B 脂質(zhì)體治療2 周，然后用伊曲康唑治療，密切檢測藥物濃度監(jiān)測便于及時調(diào)整用藥劑量，同時減少免疫抑制［33］。應(yīng)密切觀察患者的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)。治療至少要進行12 個月。對于居住在流行地區(qū)的人，可以考慮長期抗真菌預(yù)防［34］。

綜上所述，腎移植術(shù)后馬爾尼菲藍狀菌感染在診療上應(yīng)聚焦在應(yīng)用病原學(xué)、相應(yīng)抗體檢測、GM試驗、G 試驗等方法進行早期快速診斷并及時進行干預(yù)，對腎功能恢復(fù)正常的患者可考慮將兩性霉素B 作為首選方案，對腎功能尚未恢復(fù)正常水平的患者應(yīng)考慮使用三唑類抗真菌藥進行治療。由于腎移植術(shù)后馬爾尼菲藍狀菌感染病例較為少見，檢測方法仍存在不足，尚未有大樣本的臨床研究，因此通過國內(nèi)外研究和作者的臨床治療經(jīng)驗對腎移植術(shù)后馬爾尼菲藍狀菌感染的研究現(xiàn)狀和診治進行闡述，旨在為臨床治療提供參考。