張昕婷，陳余朋，羅 勝，張 聲，陳 虹

腎上腺皮質(zhì)癌(adrenal cortial carcinoma, ACC)臨床較罕見，發(fā)病率較低[1]，其惡性程度高，侵襲性強(qiáng)，進(jìn)展迅速，預(yù)后差。本文旨在分析ACC的臨床病理特點(diǎn)及Weiss評(píng)分，采用免疫組化檢測(cè)ACC中PD-1、PD-L1的表達(dá)，分析其臨床病理特征、診斷、鑒別診斷及與預(yù)后的相關(guān)性，為ACC的免疫治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料收集2011年1月～2021年7月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科診斷的13例ACC標(biāo)本，其中男性10例(77%)，女性3例(23%)，年齡4～74歲，平均(48.77±18.12)歲。所有病例均經(jīng)兩位高年資病理醫(yī)師重新閱片明確診斷。

1.2 方法

1.2.1HE染色 標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，常規(guī)HE染色，光鏡下觀察組織學(xué)形態(tài)。

1.2.2免疫組化 采用免疫組化EnVision兩步法染色，抗體α-inhibin、Melan-A、vimentin、Syn、CgA、CK、PD-1及免疫組化試劑盒，均購(gòu)自福州邁新公司。PD-L1采用DAKO公司PD-L1 IHC22C3 pharmDX試劑盒，于DAKO Atuostaniner Link48組織染色機(jī)平臺(tái)完成。

1.3 結(jié)果判斷PD-1表達(dá)于腫瘤間質(zhì)活化的T細(xì)胞表面，以細(xì)胞質(zhì)及細(xì)胞膜呈棕黃色顆粒為陽(yáng)性，隨機(jī)選取10個(gè)高倍鏡視野(400×)，評(píng)估陽(yáng)性細(xì)胞在腫瘤細(xì)胞中所占百分比的平均值，陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)≥1%為陽(yáng)性，<1%為陰性。PD-L1結(jié)果判讀[2]采用腫瘤比例評(píng)分(tumor proportion sore, TPS)系統(tǒng)，計(jì)算任何強(qiáng)度的部分或完全膜染色的活腫瘤細(xì)胞占標(biāo)本中活腫瘤細(xì)胞的百分比，采用百分?jǐn)?shù)表示。腫瘤細(xì)胞質(zhì)染色、腫瘤內(nèi)間質(zhì)及壞死區(qū)域不包含在評(píng)估范圍內(nèi)。其中，TPS<1%為PD-L1陰性，TPS≥1%為PD-L1陽(yáng)性，TPS≥50%為PD-L1強(qiáng)陽(yáng)性。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)13例ACC患者中高血壓5例(38.46%)，皮質(zhì)醇增多2例(15.38%)，腹痛4例(30.77%)，無明顯癥狀5例(38.46%)。根據(jù)AJCC第8版TNM分期系統(tǒng)，Ⅱ期12例(92.31%)，Ⅲ期1例(7.69%)(表1)。本組1例合并胃腸道間質(zhì)瘤病史，其余均無手術(shù)史。

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 腫瘤體積較大，最大徑>5 cm，呈結(jié)節(jié)狀外觀，常見纖維性包膜，切面實(shí)性，呈灰白、灰黃色，常伴出血、壞死，質(zhì)軟。本組腫瘤平均最大徑(11.84±5.21)cm，中位值11 cm。

2.2.2鏡檢 腫瘤常侵犯被膜，浸潤(rùn)至周圍脂肪組織，脈管內(nèi)瘤栓多見，大部分呈腺泡狀、巢狀(圖1A)，也可見梁索狀或?qū)嵭云瑺罱Y(jié)構(gòu)。這些結(jié)構(gòu)?；旌洗嬖?，彌漫性結(jié)構(gòu)常大于腫瘤的30%，平均(47±18)%，多伴壞死，腫瘤體積較大者，壞死廣泛，間質(zhì)富于血管。腫瘤細(xì)胞呈中～重度異型性，胞質(zhì)可從空泡狀到嗜酸性，腫瘤中的透明細(xì)胞減少，甚至缺乏，細(xì)胞核的形態(tài)表現(xiàn)為較大差異，部分核較小，均勻一致，呈Fuhrmann 2級(jí)。部分核具有明顯多形性，可見巨核、怪異核，呈Fuhrmann 4級(jí)(圖1B)。核分裂象多見，常>5個(gè)/50 HPT，也可見病理性核分裂象。有1例呈橫紋肌樣形態(tài)，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸、核偏位，伴明顯核仁(圖1C)。Weiss評(píng)分平均(5.29±1.20)分，中位數(shù)6分。

表1 13例ACC患者的臨床信息

2.2.3免疫表型 ɑ-inhibin、Melan-A、Syn、vimentin陽(yáng)性率分別為84.62%、100%、76.92%、100%；CgA和CK陰性率分別為92.31%和61.54%。PD-1陽(yáng)性1例(7.69%)，該例免疫組化陽(yáng)性率為5%(圖2A)。PD-L1陽(yáng)性2例(15.38%)，2例免疫組化陽(yáng)性率分別為40%(圖2B)和1%。網(wǎng)織纖維染色顯示：ACC的巢狀結(jié)構(gòu)消失，網(wǎng)織纖維斷裂或不連續(xù)(圖2C)。

2.3 生存分析13例患者均獲得隨訪，中位隨訪時(shí)間54個(gè)月(4～123個(gè)月)，平均生存時(shí)間(48.77±35.80)個(gè)月。7例存活，6例死亡，其中3例復(fù)發(fā)伴全身多發(fā)轉(zhuǎn)移?；颊叱霈F(xiàn)內(nèi)分泌癥狀(皮質(zhì)醇分泌增多及高血壓)與低生存率相關(guān)[40.0%(2/5)vs50.0%(4/8)，P=0.043]。腫瘤中彌漫性結(jié)構(gòu)占比(≤30%、>30%)與生存率無明顯相關(guān)[50.0%(1/2)vs45.0%(5/11)，P=0.395]。腫瘤細(xì)胞高細(xì)胞核級(jí)(1～2級(jí)、3～4級(jí))與生存無明顯相關(guān)[50.0%(3/6)vs43.0%(3/7)，P=0.652]。Weiss評(píng)分(≤5分、>5分)與生存率無明顯相關(guān)[40.0%(2/5)vs50.0%(4/8)，P=0.405]。Ki-67增殖指數(shù)與生存率無明顯相關(guān)，其中≤10%或>10%的Ki-67增殖指數(shù)為16.7%(1/6)vs71.4%(5/7)(P=0.275)；≤20%或>20%的Ki-67增殖指數(shù)為44.4%(4/9)vs50.0%(2/4)(P=0.469)。PD-L1陰性與生存率高相關(guān)[54.5%(5/11)vs50.0%(1/2)，P=0.045]；PD-1陽(yáng)性與生存率無明顯相關(guān)[50.0%(1/2)vs45.5%(5/11)，P=0.745]。

2.4 Roc曲線腫瘤最大徑<10 cm者4例，均存活；最大徑≥10 cm者9例，其中死亡6例，病死率占66.67%，提示腫瘤最大徑越大患者的預(yù)后越差。本組結(jié)果顯示：腫瘤最大徑對(duì)預(yù)后敏感，腫瘤最大徑越大，與死亡相關(guān)性越高，敏感度為94.0%(P=0.008，圖3)。其中計(jì)算約登指數(shù)，腫瘤最大徑臨界值為11.7 cm，敏感度83.3%，特異性為1。

2.5 Cox單因素分析單因素分析結(jié)果顯示：內(nèi)分泌癥狀HR(95%CI)為0～2 509.25(P=0.435)；腫瘤最大徑HR(95%CI)為0.862～1.16(P=0.996)；PD-L1的HR(95%CI)為0.044～3.366(P=0.387)；均不是影響ACC患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2)。

圖1 A.瘤細(xì)胞排列呈腺泡狀、巢狀；B.瘤細(xì)胞呈中～重度異型性，胞質(zhì)豐富嗜酸，核具有多形性，可見巨核、怪異核；C.瘤細(xì)胞呈胞質(zhì)嗜酸，核偏位，呈橫紋肌樣 圖2 A.1例PD-1免疫組化陽(yáng)性率5%，EnVision兩步法；B.1例PD-L1免疫組化陽(yáng)性率約40%，EnVision兩步法；C. ACC中巢狀結(jié)構(gòu)消失，網(wǎng)織纖維斷裂，網(wǎng)織纖維染色

圖3 腫瘤最大徑的Roc曲線

表2 ACC的Cox單因素分析

2.6 Cox多因素分析多因素分析結(jié)果提示：內(nèi)分泌癥狀HR(95%CI)為0～5.454(P=0.956)、腫瘤最大徑HR(95%CI)為0.756～1.341(P=0.965)；PD-L1的HR(95%CI)為0.014～24.946(P=0.748)；均不是影響ACC患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。

表3 ACC的Cox多因素分析

3 討論

ACC是發(fā)生于腎上腺皮質(zhì)的惡性腫瘤，多數(shù)呈散發(fā)性，發(fā)病年齡呈雙峰分布，分別為5歲以下及50歲以上，占兒童惡性腫瘤的1.3%和成人惡性腫瘤的0.02%～0.2%[3]。ACC的預(yù)后較差，惡性程度高，侵襲性強(qiáng)，進(jìn)展迅速[4]。但是ACC的進(jìn)展、復(fù)發(fā)及預(yù)后存在顯著個(gè)體差異，部分晚期患者仍能獲得較長(zhǎng)的生存時(shí)間[5]。ACC的發(fā)生、發(fā)展可能與IGF-2過表達(dá)、TP53基因突變[6]以及Wnt/β-catenin通路的異常激活相關(guān)[7]。由于ACC復(fù)雜性以及可供研究的病例數(shù)較少等原因，影響ACC預(yù)后及分子機(jī)制分析。

Tella等[8]對(duì)美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)(NCDB)中ACC病例進(jìn)行大樣本回顧性研究：患者年齡高、查爾森合并癥指數(shù)高、腫瘤級(jí)別高、分期晚及未行手術(shù)治療與預(yù)后不良相關(guān)。根據(jù)歐洲腎上腺腫瘤研究網(wǎng)絡(luò)(ENSAT)[9]，Ki-67增殖指數(shù)是ACC的可靠預(yù)后因子。蘇停停等[10]研究表明在晚期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者中，Ki-67增殖指數(shù)顯著高于無轉(zhuǎn)移者。最近有研究表明[11]，聯(lián)合應(yīng)用細(xì)胞骨架重塑因子VAV2和Ki-67能夠更加可靠地預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。本文將Ki-67增殖指數(shù)在腫瘤細(xì)胞中的表達(dá)轉(zhuǎn)換為分類變量，分別研究≤10%vs>10%或≤20%vs>20%對(duì)預(yù)后的影響，生存分析結(jié)果顯示Ki-67增殖指數(shù)不具有預(yù)后價(jià)值。將Weiss評(píng)分分為兩組(≤5分、>5分)，腫瘤的核級(jí)分為兩組(1～2級(jí)、3～4級(jí))，生存分析顯示均不具有預(yù)后價(jià)值。

根據(jù)腫瘤是否具有內(nèi)分泌功能，分為功能性和無功能性，具有內(nèi)分泌功能的腫瘤占45%～70%，多數(shù)分泌皮質(zhì)醇[12]。Berruti等[13]研究524例接受根治性切除手術(shù)的ACC患者，首次提出皮質(zhì)醇高分泌與患者的總生存時(shí)間(overall survival, OS)和無復(fù)發(fā)生存時(shí)間(relapse free survival, RFS)縮短相關(guān)。李少華等[12]研究表明，合并皮質(zhì)醇高分泌者的死亡風(fēng)險(xiǎn)提高13.53倍。長(zhǎng)期皮質(zhì)醇增高會(huì)導(dǎo)致免疫抑制，進(jìn)而增加轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)，皮質(zhì)醇高分泌也會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率，腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)提高67.0%。本組生存分析顯示具有內(nèi)分泌癥狀的患者生存率低于不具有內(nèi)分泌癥狀的患者(P=0.043)，但Cox單因素及多因素分析顯示其不能顯著影響預(yù)后，可能與本組納入回歸模型的病例數(shù)較少相關(guān)。

既往研究表明腫瘤分期是影響ACC預(yù)后的重要因素[14-15]。據(jù)TNM分期，腫瘤直徑影響Ⅰ、Ⅱ期，臨界值為5 cm。本組腫瘤最大徑<10 cm者均存活，直徑≥10 cm者，病死率占66.67%，提示腫瘤直徑越大患者的預(yù)后越差。本組采用繪制Roc曲線發(fā)現(xiàn)腫瘤最大徑對(duì)預(yù)后敏感，腫瘤最大徑越大，與死亡相關(guān)性越高，敏感度94.0%(P=0.008)。其中計(jì)算約登指數(shù)，最大徑臨界值為11.7 cm，敏感度83.3%，特異性為1。Cox單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn)腫瘤最大徑不是獨(dú)立預(yù)后危險(xiǎn)因素，可能與本組納入分析的病例數(shù)較少相關(guān)。本組發(fā)現(xiàn)PD-L1陰性與ACC的術(shù)后生存率高相關(guān)，但Cox單因素及多因素分析尚未證明其是獨(dú)立預(yù)后危險(xiǎn)因素。PD-1表達(dá)于腫瘤間質(zhì)的T細(xì)胞表面，PD-L1與活化的PD-1結(jié)合后，可誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡。腫瘤微環(huán)境誘導(dǎo)T細(xì)胞高表達(dá)PD-1，易使PD-1通路持續(xù)激活[16-17]。PD-1/PD-L1抑制劑可以阻斷PD-1與PD-L1的結(jié)合，阻斷負(fù)向調(diào)控信號(hào)，恢復(fù)T細(xì)胞活性，增強(qiáng)免疫應(yīng)答?，F(xiàn)已有研究證明[18]，肺癌、胃癌、胰腺癌等多種腫瘤通過過表達(dá)PD-L1，誘導(dǎo)形成免疫抑制劑腫瘤微環(huán)境，逃避機(jī)體的抗腫瘤免疫反應(yīng)。

本組結(jié)果顯示ACC組織中PD-L1陰性與術(shù)后生存率高相關(guān)，但腫瘤間質(zhì)的淋巴細(xì)胞PD-1表達(dá)較低，可能與ACC的腫瘤組織中壞死較多，缺乏間質(zhì)淋巴細(xì)胞，其表達(dá)較低。Tierney等[19]發(fā)現(xiàn)，與腎上腺皮質(zhì)腺瘤(adrenocortical adenoma, ACA)的腫瘤細(xì)胞及間質(zhì)相比，ACC低表達(dá)PD-L1(3%)、高表達(dá)PD-L2(44%)，PD-L2可能成為免疫抑制劑靶點(diǎn)，與本組PD-L1陽(yáng)性率低的結(jié)果一致。

本組回顧性分析13例ACC的臨床病理特征及預(yù)后相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)具有內(nèi)分泌癥狀、腫瘤最大徑越大及PD-L1高表達(dá)能夠影響患者的預(yù)后，但不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前，ACC患者預(yù)后較差，免疫應(yīng)答低，免疫治療的開展亟待進(jìn)一步的多中心、大樣本的研究驗(yàn)證。