汪丁枝，呂小林，萬(wàn)臘根

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西南昌 330006

髓系肉瘤(MS)是一種由原始或幼稚髓系細(xì)胞浸潤(rùn)骨髓以外組織器官而形成的腫瘤團(tuán)塊[1]，根據(jù)瘤細(xì)胞浸潤(rùn)的性質(zhì)分為白血病性MS、原發(fā)性MS和孤立性MS(IMS)[2]，IMS臨床上極為罕見(jiàn)，占MS的1%～2%[3]，受累的部位以淋巴結(jié)、皮膚、骨骼、睪丸及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等為主[4]，由于IMS患者腫瘤細(xì)胞未浸潤(rùn)骨髓及外周血，僅引起局部組織器官功能異常，因而極易造成臨床誤診?，F(xiàn)就本院收治的1例顱內(nèi)IMS患者診治過(guò)程報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，19歲，于2021年1月18日突發(fā)頭痛，伴惡心、嘔吐，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，主訴嘔吐物為胃內(nèi)容物，休息后無(wú)緩解，無(wú)肢體抽搐，急查頭顱MR示右側(cè)顳部及左側(cè)顳頂部多發(fā)占位，臨床擬診斷為“腦膜瘤”，為進(jìn)一步診治入住本院。患者既往健康，發(fā)育良好，否認(rèn)結(jié)核病、高血壓、糖尿病等病史，體格檢查：體溫36.7 ℃，心率 82次/分，呼吸頻率 20次/分，血壓140 mm Hg/80 mm Hg，神志清楚，語(yǔ)言流暢，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，全身淺表無(wú)淋巴結(jié)腫大，心、肺、腹部查體未見(jiàn)異常，脊柱及四肢無(wú)畸形。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)3.4×109/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC) 3.99×1012/L、血紅蛋白(Hb)119 g/L、血小板計(jì)數(shù)(PLT)119×109/L、中性粒細(xì)胞百分比(N)0.38、淋巴細(xì)胞百分比(L) 0.55、單核細(xì)胞百分比(M)0.07；D-二聚體(D-D)0.88 mg/L、凝血酶原時(shí)間(PT)11.1 s、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)28.8 s、纖維蛋白原(Fbg)2.21 g/L、凝血酶時(shí)間(TT)18.0 s；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) 16.7 U/L、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)28.7 U/L、總膽紅素(TBIL) 11.0 μmol/L、間接膽紅素(DBIL) 1.7 μmol/L、總蛋白(TP)56.7 g/L、清蛋白(ALB) 40.4 g/L、球蛋白(GLB)16.3 g/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)11.0 U/L、堿性磷酸酶(ALP)52.9 U/L、肌酐(Cr) 49.9 μmo/L、血尿素氮(BUN)5.8 mmol/L、尿酸(UA) 259.5 μmol/L、血糖(GLU) 4.92 mol/L；甲胎蛋白(AFP)4.97 ng/mL、癌胚抗原(CEA)1.20 ng/mL、糖類抗原(CA)125 4.98 U/mL、CA153 17.41 U/mL、CA199 7.99 U/mL、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)14.22 ng/mL、鐵蛋白(FER)232.50 μg/L；自身抗體、腦脊液檢測(cè)結(jié)果均正常；心電圖(ECG)示竇性心律；胸部CT及腹部彩超示肺、肝、膽、脾等臟器未見(jiàn)明顯異常；頭部磁共振(MRI)檢查示右側(cè)顳葉、左側(cè)顳葉、左側(cè)枕部分別有3.2 cm×1.6 cm、2.0 cm×0.9 cm、2.8 cm×1.8 cm類圓形占位影，冠狀位示顱內(nèi)多發(fā)腫塊與顱骨、硬腦膜廣基相連，顱腦磁共振靜脈成像(MRV)示上矢狀竇局部顯示不清，考慮多發(fā)腦膜瘤累及上矢狀竇。結(jié)合患者體征及各項(xiàng)檢查結(jié)果，臨床診斷為“腦膜瘤”。于2021年1月28日在全身麻醉下行左頂葉腫瘤切除術(shù)。術(shù)后病理細(xì)胞學(xué)檢查示：腫瘤細(xì)胞呈彌漫片狀分布，腫瘤細(xì)胞異質(zhì)性較大，胞體大小不一，形態(tài)不規(guī)則，細(xì)胞核呈卵圓形或多核畸形，核仁顯隱不一；另外可見(jiàn)少量嗜酸性粒細(xì)胞，見(jiàn)圖1。

圖1 左頂枕硬膜病理組織細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果(HE染色，×200)

免疫組化檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)圖2，LCA+，CD13+，CD117散在+，CD33+，CD61+，CD38+，CD43+，CD163+，CD68+，Lyso部分+，MPO少許+，Vimentin部分+，Ki-67部分+，CK-，EMA-，S-100-，CD1a-，CD34-，TdT-，CD15-，CD30-，CD14-，CD25部分+，CD3-，CD7-，CD138-，CD20-，Langerin-，NSE-。病理診斷結(jié)果為“顱內(nèi)MS”。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院病理會(huì)診報(bào)告示：(左頂枕硬膜)造血系統(tǒng)(髓系)惡性腫瘤，建議進(jìn)行外周血與骨髓檢查。后期細(xì)胞形態(tài)學(xué)、骨髓病理及細(xì)胞免疫分型、融合基因檢測(cè)均示外周血及骨髓未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，綜合患者體征及檢查修正診斷為“顱內(nèi)IMS”，確診后臨床醫(yī)生欲予以腰穿+鞘內(nèi)注射阿糖胞苷和地塞米松預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病治療，但患者拒絕化療，要求出院。

注：A為POX(×40)；B為CD33(×40)，C為CD13(×40)。圖2 免疫組化檢測(cè)結(jié)果

2 討 論

MS又名綠色瘤，1811年BURNS首次報(bào)道該疾病，2001年世界衛(wèi)生組織(WHO)將其納入髓系腫瘤并命名[5]，白血病性MS多繼發(fā)于急性髓性白血病(AML)、慢性粒細(xì)胞白血病(CML)及骨髓增生異常綜合征(MDS)等骨髓增殖性疾病，IMS患者其髓系腫瘤細(xì)胞僅浸潤(rùn)骨髓以外組織器官，發(fā)病率極低，約為1/500 000[6]，IMS可發(fā)生于全身各部位，其中以皮膚、骨骼、淋巴結(jié)、胃腸道等組織為主，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的IMS發(fā)病率較低，以顱頂部為主，好發(fā)于兒童和青年人。由于IMS患者臨床僅表現(xiàn)為骨髓以外組織孤立性腫塊，造成局部病變部位組織浸潤(rùn)壓迫癥狀，如胸痛、頭暈、嘔吐、聲音嘶啞等，而無(wú)血液病表現(xiàn)，因而極易漏診、誤診[7]。本案例中患者為青年男性，突發(fā)頭痛伴惡心嘔吐，頭顱掃描示顳部及顳頂部結(jié)節(jié)，血常規(guī)、骨髓細(xì)胞學(xué)等檢測(cè)基本正常，臨床擬診“腦膜瘤”。由于IMS屬于血液系統(tǒng)惡性實(shí)體腫瘤，無(wú)骨髓及外周血侵犯，極易誤診為淋巴瘤、尤文肉瘤、橫紋肌肉瘤等疾病，目前病理組織活檢及細(xì)胞免疫組化為診斷IMS的主要檢查方法，流式細(xì)胞術(shù)有益于進(jìn)一步提高M(jìn)S診斷率，資料顯示MS患者病理組織中可見(jiàn)細(xì)胞伴隨髓系分化及嗜酸性粒細(xì)胞比例升高，TRAWEEK等[8]研究顯示MPO、CD20、CD43、CD68等指標(biāo)可以成功識(shí)別96%的MS，因而對(duì)于臨床疑似MS患者應(yīng)聯(lián)合多項(xiàng)免疫組化檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行鑒別，以防誤診。本例患者外周血細(xì)胞及骨髓細(xì)胞檢查示細(xì)胞數(shù)量及細(xì)胞形態(tài)基本正常，左頂枕硬膜病理切片示腫瘤細(xì)胞呈彌漫片狀分布，嗜酸性粒細(xì)胞易見(jiàn)，腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD13、CD33、CD43、CD68、Lyso、MPO，而CK、EMA、S-100、CD3、CD7、CD138、CD20、NSE均為陰性，影像學(xué)檢查示頭顱為腫瘤浸潤(rùn)唯一部位，因而符合IMS診斷。由于IMS的罕見(jiàn)性和復(fù)雜性，目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，世界衛(wèi)生組織建議IMS的治療應(yīng)與AML等同對(duì)待[9]，現(xiàn)行的治療主要有放療、手術(shù)、化療及骨髓移植等治療方案[10]，其中放療及手術(shù)治療均為局部治療方案，若僅實(shí)施此類方案治療患者易于進(jìn)展為急性白血病，規(guī)范化療及骨髓移植患者則可獲得較長(zhǎng)的緩解期。KAUR等[11]的研究結(jié)果顯示，67%僅接受手術(shù)或放療方案治療的MS患者兩年內(nèi)均進(jìn)展為AML，而接受造血干細(xì)胞移植的患者則可長(zhǎng)期處于緩解狀態(tài)。由此可見(jiàn)對(duì)MS患者積極予以化療方案治療，并擇機(jī)實(shí)施造血干細(xì)胞移植治療，可提高患者長(zhǎng)期生存率。

IMS是一種罕見(jiàn)血液系統(tǒng)惡性實(shí)體腫瘤，缺乏特異性臨床特征，誤診率高，極易進(jìn)展為AML，早期診斷及規(guī)范化療可延長(zhǎng)患者生存期，若條件允許擇機(jī)行造血干細(xì)胞移植則有益于明顯改善患者預(yù)后。