唐春利，岳 英，劉 云

天津愛(ài)維醫(yī)院：1.婦科；2.生殖中心胚胎實(shí)驗(yàn)室，天津 300000

隨著輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)階段體外受精和胚胎移植成功率大大提高，但仍有部分患者出現(xiàn)反復(fù)胚胎移植失敗。近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為慢性子宮內(nèi)膜炎(CE)與胚胎移植失敗、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生密切相關(guān)[1-5]。CE是子宮內(nèi)膜的持續(xù)性炎癥，患者通常無(wú)明顯的臨床癥狀或者僅有輕微白帶與月經(jīng)量增多，盆腔區(qū)域隱痛及痛經(jīng)等[6]，因此CE經(jīng)常被忽視，往往不孕是首診的主要原因之一[7]。目前，對(duì)于CE的診斷方法主要有病理組織檢查[包括常規(guī)蘇木精-伊紅(HE)染色和免疫組化CD138染色]和宮腔鏡檢查，且病理組織檢查是診斷CE公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)。免疫組化CD138染色在診斷CE方面遠(yuǎn)優(yōu)于常規(guī)HE染色，因?yàn)榍罢呖梢员苊鉂{細(xì)胞樣細(xì)胞的干擾，縮短了診斷所需時(shí)間，提高了顯微鏡下漿細(xì)胞鑒定的靈敏度，使假陽(yáng)性率低于常規(guī)HE染色[8]。近年來(lái)，宮腔鏡在國(guó)內(nèi)臨床的應(yīng)用日漸普遍，作為一種微創(chuàng)婦科診療手段，其在診斷各種子宮疾病方面也發(fā)揮了重要作用[9]，對(duì)CE的診斷直觀簡(jiǎn)便，特異度及靈敏度高[10]。在臨床實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)有些患者病理組織檢查結(jié)果與宮腔鏡檢查結(jié)果不符，特別是有少部分患者病理組織檢查結(jié)果陰性而宮腔鏡檢查結(jié)果符合CE診斷標(biāo)準(zhǔn)。為了了解這部分患者是否需要臨床干預(yù)治療，治療療效如何，本研究按檢查結(jié)果和試驗(yàn)要求篩選出60例宮腔鏡檢查符合CE診斷標(biāo)準(zhǔn)而免疫組化CD138染色檢查結(jié)果陰性的患者，對(duì)其相關(guān)數(shù)據(jù)展開(kāi)分析討論。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2020年12月在本院接受輔助生殖技術(shù)助孕，從而行宮腔鏡及病理組織檢查的女性患者共計(jì)2 621例。按檢查結(jié)果和試驗(yàn)要求篩選出60例宮腔鏡檢查符合CE診斷標(biāo)準(zhǔn)而免疫組化CD138染色檢查結(jié)果陰性的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有≥1次胚胎移植失敗史或≥1次流產(chǎn)史，在本院進(jìn)行胚胎移植的不孕患者，且具有完整的病歷資料；(2)均為已婚女性，年齡40歲以下；(3)宮腔鏡檢查診斷為CE且免疫組化CD138染色檢查結(jié)果陰性；(4)近3個(gè)月未使用過(guò)抗菌藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)月經(jīng)期；(2)婦科炎癥急性期；(3)放置宮內(nèi)節(jié)育器；(4)子宮粘連及子宮縱隔；(5)妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性；(6)大量子宮出血；(7)凝血功能障礙；(8)子宮內(nèi)膜息肉和子宮黏膜下肌瘤；(9)子宮內(nèi)膜不典型增生；(10)子宮內(nèi)膜異位癥；(11)初次診斷為子宮內(nèi)膜癌或既往有子宮內(nèi)膜癌病史。以是否接受過(guò)干預(yù)治療將60例納入研究對(duì)象分為兩組，其中A組30例患者行宮腔鏡及病理組織檢查后未接受干預(yù)治療；B組30例患者行宮腔鏡及病理組織檢查后接受干預(yù)治療。A組平均年齡(32.52±3.64)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(23.19±3.23)kg/m2；B組平均年齡(32.86±3.78)歲，BMI為(23.28±3.42)kg/m2，兩組平均年齡、BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1宮腔鏡檢查 患者月經(jīng)干凈1周內(nèi)，術(shù)前均行腹部超聲檢查，在全身麻醉下進(jìn)行宮腔鏡(日產(chǎn)奧林巴斯)檢查。鏡外鞘直徑為5.5 mm，將0.9%的氯化鈉溶液作為膨?qū)m介質(zhì)，維持80～100 mm Hg的壓力，100～200 mL/min流量，排空鏡內(nèi)的空氣，置入彎管式檢查性宮腔鏡，置入過(guò)程應(yīng)緩慢，避免其他副損傷。待膨?qū)m滿意、膨?qū)m液體轉(zhuǎn)清后做全面檢查。依次觀察宮頸管黏膜、宮腔形態(tài)、后壁、前壁、宮底、雙側(cè)壁及輸卵管開(kāi)口，最后一邊退鏡一邊再次檢查宮頸管形態(tài)，觀察時(shí)應(yīng)逐一進(jìn)行，避免遺漏。同時(shí)詳細(xì)檢查宮腔有無(wú)粘連、黏膜下肌瘤、息肉、充血、間質(zhì)水腫，以及內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜顏色、腺體開(kāi)口是否豐富等。所有患者均用金屬小號(hào)刮匙輕刮宮腔內(nèi)膜一周，術(shù)后子宮內(nèi)膜組織送病理組織檢查。檢查結(jié)束后，待患者麻醉清醒，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)術(shù)后不適。診斷標(biāo)準(zhǔn)為滿足以下任意一項(xiàng)或多項(xiàng)特征即為CE：(1)子宮內(nèi)膜散在或彌漫性充血，腺體開(kāi)口覆蓋白色點(diǎn)狀物；(2)子宮內(nèi)膜間質(zhì)水腫；(3)子宮內(nèi)膜多發(fā)微小息肉(<1 mm)。宮腔鏡檢查由1名副主任醫(yī)師帶領(lǐng)1名主治醫(yī)師完成。

1.2.2病理組織檢查 對(duì)子宮內(nèi)膜組織進(jìn)行常規(guī)HE染色，根據(jù)是否出現(xiàn)典型的子宮內(nèi)膜漿細(xì)胞(ESPC)浸潤(rùn)判斷結(jié)果為陽(yáng)性或陰性。免疫組化CD138染色檢查，每400倍高倍鏡視野下見(jiàn)到5個(gè)或以上典型的ESPC可診斷為CE，未見(jiàn)到ESPC或每400倍高倍鏡視野下見(jiàn)到的ESPC小于5個(gè)即為非CE[11]。

1.2.3干預(yù)治療 B組給予左氧氟沙星0.5 g，每日1次，聯(lián)合甲硝唑0.2 g，每日3次，連續(xù)口服14 d，或者聯(lián)合多西環(huán)素0.1 g，每日2次，連續(xù)口服14 d。

1.2.4胚胎移植 根據(jù)患者排卵及內(nèi)膜情況選擇自然周期、人工周期或微刺激周期行胚胎移植。兩組患者在子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm或排卵后進(jìn)行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，對(duì)胚胎進(jìn)行評(píng)級(jí)、移植，術(shù)后予以黃體支持治療，后續(xù)觀察妊娠情況。胚胎評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：(1)第3天卵裂胚，優(yōu)質(zhì)胚胎為卵裂球數(shù)目為7～9個(gè)的Ⅰ、Ⅱ級(jí)胚胎。(2)第5～6天囊胚，優(yōu)質(zhì)囊胚為評(píng)分在4BB級(jí)及以上胚胎。妊娠情況：(1)臨床妊娠，移植后23～25 d行超聲檢查發(fā)現(xiàn)孕囊且囊內(nèi)見(jiàn)胎芽。(2)足月活產(chǎn)，妊娠至37～<42周分娩的活胎。

1.3觀察指標(biāo) 分析所有患者宮腔鏡及病理組織檢查結(jié)果；B組患者按照CE干預(yù)治療14 d后，比較兩組患者轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)；比較兩組囊胚占比率、臨床妊娠率及足月活產(chǎn)率。采用陰道B超測(cè)量轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度，倒置顯微鏡下計(jì)數(shù)移植胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)。囊胚占比率=組內(nèi)有囊胚人數(shù)/組內(nèi)總?cè)藬?shù)×100%，臨床妊娠率=組內(nèi)有孕囊且囊內(nèi)見(jiàn)胎芽人數(shù)/組內(nèi)總?cè)藬?shù)×100%,足月活產(chǎn)率=組內(nèi)分娩活胎的人數(shù)/組內(nèi)總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1宮腔鏡及病理組織檢查結(jié)果 60例患者中，宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜充血伴微小息肉占53.33%(32/60)、子宮內(nèi)膜充血占33.33%(20/60)、廣泛微小息肉占10.00%(6/60)、子宮內(nèi)膜間質(zhì)水腫占3.33%(2/60)，而子宮內(nèi)膜行常規(guī)HE染色及免疫組化CD138染色回報(bào)均為陰性。

2.2兩組轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)比較 B組患者按照CE干預(yù)治療14 d后，兩組患者轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)比較

2.3兩組囊胚占比率、臨床妊娠率及足月活產(chǎn)率比較 兩組囊胚占比率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組臨床妊娠率、足月活產(chǎn)率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組囊胚占比、臨床妊娠、足月活產(chǎn)情況比較[n(%)]

3 討 論

胚胎移植已成為臨床上治療不孕癥的重要手段，但仍存在較多患者經(jīng)1次或數(shù)次胚胎移植未成功妊娠的情況。有研究認(rèn)為，胚胎移植是否成功有兩個(gè)關(guān)鍵的因素，即胚胎的質(zhì)量和內(nèi)膜的容受性，而絕大多數(shù)患者都有優(yōu)質(zhì)胚胎可供移植，但其移植后的胚胎種植率、臨床妊娠率仍不理想，說(shuō)明子宮內(nèi)膜容受性起著重要作用[12]。多項(xiàng)研究表明，CE可通過(guò)影響子宮內(nèi)膜容受性，從而影響輔助生殖助孕妊娠結(jié)局[13-14]。治愈CE可改善不孕癥、胚胎移植反復(fù)植入失敗及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的妊娠結(jié)局[15-16]。因此，對(duì)CE的準(zhǔn)確診斷和及時(shí)治療尤為重要。

目前，CE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)主要是病理組織檢查，但由于常規(guī)HE染色方法存在一定缺陷，隨著近幾年免疫組化CD138染色技術(shù)的出現(xiàn)，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為CD138對(duì)CE的診斷更有價(jià)值[17-19]，而宮腔鏡檢查在CE診斷中的特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值相對(duì)較低[20]。但在宋冬梅等[21]的報(bào)道中卻提出宮腔鏡檢查診斷CE較病理組織檢查診斷CE更有價(jià)值。宮腔鏡檢查能夠直視宮腔，其結(jié)合病理組織檢查被認(rèn)為是診斷宮腔疾病的最佳方法，尤其是在發(fā)現(xiàn)不孕癥女性宮腔疾病中具有重要價(jià)值。但是在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，少部分患者宮腔鏡下完全符合CE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而病理組織檢查為陰性，這給臨床是否對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行干預(yù)治療提出了難題。因此，本研究收集了近幾年本院的宮腔鏡檢查符合CE診斷標(biāo)準(zhǔn)而免疫組化CD138染色檢查結(jié)果陰性的患者展開(kāi)研究，在基礎(chǔ)資料無(wú)差異的情況下以是否接受過(guò)干預(yù)治療分為兩組，觀察胚胎移植成功率。研究發(fā)現(xiàn)B組在經(jīng)過(guò)干預(yù)治療后，臨床妊娠率及足月活產(chǎn)率均明顯高于A組，這足以證明在僅有宮腔鏡顯示CE的情況下，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)治療可明顯提高輔助生殖助孕的成功率，這與包洪初等[22]的報(bào)道結(jié)論一致。一些學(xué)者指出宮腔鏡下子宮內(nèi)膜形態(tài)特征可以準(zhǔn)確診斷CE，并可據(jù)此給予相應(yīng)治療，以減少患者的痛苦和治療費(fèi)用。而病理組織檢查結(jié)果會(huì)受到子宮內(nèi)膜取樣時(shí)間和不同的實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)影響[23]。同時(shí)，在李潔等[24]對(duì)CE患者(CD138陽(yáng)性)進(jìn)行抗菌藥物治療使CD138轉(zhuǎn)陰后，臨床妊娠率明顯升高，甚至高于非CE組(CD138陰性)，這足以說(shuō)明準(zhǔn)確診斷CE及干預(yù)治療的重要性，并且應(yīng)重視CD138陰性患者是否存在宮腔鏡檢查結(jié)果可以診斷為CE的情況，這部分患者可適當(dāng)考慮通過(guò)干預(yù)治療提高臨床妊娠率。因此，在病理組織檢查結(jié)果陰性的情況下，宮腔鏡檢查結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)在診斷CE方面具有獨(dú)特的價(jià)值。

綜上所述，對(duì)于反復(fù)流產(chǎn)或者需要進(jìn)行輔助生殖助孕的患者，在做宮腔鏡及病理組織檢查時(shí)，如果病理組織檢查結(jié)果與宮腔鏡診斷結(jié)果不一致，特別是病理組織檢查結(jié)果為陰性而宮腔鏡檢查可以診斷為CE時(shí)，此時(shí)可以由比較有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生綜合判斷是否有必要進(jìn)行干預(yù)治療，從而提升受孕概率。當(dāng)然胚胎移植是否成功與移植前胚胎質(zhì)量、心理狀態(tài)、健康飲食、正常生活作息等因素也有很大關(guān)系，只有各個(gè)方面都得到保障才能大大提升胚胎移植成功率。