馬元超，成 瑩，張婕穎

上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200060

腦卒中是一種以腦血管意外或腦部血管受損所致的突發(fā)性局部或全腦血液循環(huán)異常而誘發(fā)的血流減少、中斷，從而造成腦組織缺血性壞死或軟化的急危重癥，具有高致殘率和高病死率等特征[1]。腦卒中后引起的肢體功能活動障礙、感覺異常是造成患者精神和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)增加的主要原因，嚴(yán)重影響著患者生活質(zhì)量[2]。因此，減輕腦卒中患者肢體功能活動及感覺障礙對提高患者生活質(zhì)量具有積極推進作用。目前，在眾多治療方法中，臨床常以改善腦灌注、激活受損部位受抑制細(xì)胞活力、促進神經(jīng)細(xì)胞分化、誘導(dǎo)軸突生長等藥物為主，以促進受損區(qū)域中樞神經(jīng)功能恢復(fù)[3]。但有研究顯示，腦卒中后受損中樞神經(jīng)的恢復(fù)過程極為緩慢且進度會日益減慢，因此藥物治療并非長久之策[4]。近年來，隨著解剖學(xué)、現(xiàn)代生理學(xué)和神經(jīng)學(xué)科的發(fā)展，大量動物實驗證實中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能并非相對固定，腦卒中后受損的中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)與功能上存在著重構(gòu)能力、修飾能力和代償能力，即腦功能的“可塑性”生理特征能使受損區(qū)域中樞神經(jīng)再次適應(yīng)新的環(huán)境，有利于達成神經(jīng)功能的重新支配與生理功能的重新啟動等新目標(biāo)[5-6]。因此，本研究基于腦功能“可塑性”的特點，并結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練“針對性、自然性、主動性、雙重效應(yīng)”等優(yōu)勢[7]，嘗試通過綜合康復(fù)療法干預(yù)腦卒中后患者各種功能障礙，旨在全面提高患者生活質(zhì)量，并進一步明確綜合康復(fù)療法介入時間段與生活質(zhì)量的關(guān)系，為綜合康復(fù)療法的臨床推廣使用提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用一次性橫斷面觀察方法，并根據(jù)多階段整群隨機抽樣法，最終抽取2020年1月至2021年1月于本院確診的急性腦卒中患者98例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦卒中診斷符合《中國腦血管病診治指南與共識(2016年版)》[8]標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；(2)均為新發(fā)腦卒中，且發(fā)病時間<12 h、住院時間>3 d；(3)意識清楚、生命體征穩(wěn)定，為非進展性腦卒中；(4)腦卒中后癥狀以肢體活動障礙為主，簡明精神狀態(tài)量表(MMSE)評分>22分；(5)研究對象依從性強，能堅持并配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在精神疾病、心理障礙、失認(rèn)癥及語言功能障礙；(2)合并嚴(yán)重并發(fā)癥、外周神經(jīng)和骨骼疾病；(3)拒絕簽署研究知情同意書。按照隨機數(shù)表法將98例研究對象分為對照組(n=49)和觀察組(n=49)，兩組研究對象一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。 按照觀察組患者綜合康復(fù)療法介入時間段不同，分為生命體征穩(wěn)定后2～7 d(T1)和7 d后(T2)時間段，其中T1時間段介入綜合康復(fù)療法患者39例，T2時間段介入綜合康復(fù)療法患者10例。本研究征得所有患者家屬同意，并簽署知情同意書，且經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

1.2方法 兩組患者均采用同樣的內(nèi)科保守治療方案，同時在生命體征穩(wěn)定后，對照組在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下自行進行康復(fù)訓(xùn)練。觀察組則在專業(yè)康復(fù)治療師指導(dǎo)下接受綜合康復(fù)療法訓(xùn)練，具體如下：(1)選取正確的良姿位置擺放。指導(dǎo)家屬將患者患肢置于功能位，并采取患側(cè)臥位-健側(cè)臥位-仰臥位的正確體位，每2 h翻身一次且同時予以拍背。(2)在康復(fù)治療師指導(dǎo)下，按照被動-助動-主動順序進行運動治療，包括①健側(cè)、患側(cè)翻身訓(xùn)練；②床上雙手交叉、向前平舉、側(cè)舉、指鼻，上肢置于軀干兩側(cè)、雙髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲、雙足撐床抬臀；③采取仰臥位、坐位進行被動運動；④根據(jù)腦卒中后分期不同分別進行肌張力的調(diào)節(jié)，例如軟癱期可采取肌肉牽拉、擠壓關(guān)節(jié)等方式增加肌張力，痙攣期通過良肢位抵抗痙攣、牽拉、患肢負(fù)重等方式改善肌張力；⑤加強肌肉收縮訓(xùn)練；⑥指導(dǎo)患者進行深吸氣-慢呼氣-放松方式的呼吸調(diào)節(jié)訓(xùn)練；⑦根據(jù)患者情況進行坐位平衡訓(xùn)練、位置轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和坐站立訓(xùn)練；⑧臥位、立位、坐位主動運動；⑨進食、梳洗、更衣等日常生活活動能力練習(xí)；⑩健側(cè)手的日常生活活動訓(xùn)練。(3)以功能性電刺激為主的物理治療，每日1次，每次20～30 min。(4)開展心理治療。①治療前對患者心理狀況予以評估。②放松心情，充分尊重患者，并主動與患者溝通，通過帶有鼓勵性、安慰性色彩的語言關(guān)心患者，使其放松心情，消除陌生感與戒備心；采用深呼吸等移情法緩解心理壓力。③轉(zhuǎn)變態(tài)度，積極宣講腦卒中知識，并告知綜合康復(fù)療法的具體方法及消極心理對康復(fù)進程、生活質(zhì)量的影響，以促進患者坦然接受當(dāng)前現(xiàn)狀，并形成和保持積極的良好心態(tài)面對各種問題。④爭取社會理解和支持，邀請家屬或陪伴者參加康復(fù)活動，了解腦卒中患者心理及生理特點，并營造溫馨和諧的生活氛圍，使患者獲得正性的心理情景和身心體驗。(5)采用輔助器具治療。①腕背伸位夾板干預(yù)屈腕痙攣；②三角巾干預(yù)肩胛下垂與肩關(guān)節(jié)脫位；③雙杠內(nèi)訓(xùn)練和持拐步行訓(xùn)練等。1個月為1個療程，連續(xù)訓(xùn)練3個療程。

1.3觀察指標(biāo) 觀察和比較兩組腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練前及康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束后隨訪半年生活質(zhì)量評分，以及康復(fù)訓(xùn)練方法及綜合康復(fù)療法介入時間段與生活質(zhì)量的相關(guān)性。

1.4評定標(biāo)準(zhǔn) 生活質(zhì)量：參考《慢性病患者生命質(zhì)量測評與應(yīng)用》[9]，對患者的生活質(zhì)量進行評定，包含4項內(nèi)容，24個條目，涉及軀體功能(7個方面)、心理功能(6個方面)、社會功能(3個方面)、物質(zhì)功能狀態(tài)(8個方面)及一個總體生活質(zhì)量因子，每項評分26～100分，評分越高提示患者生活質(zhì)量越高；各項目評分均按照62.50分為界線評定，≥62.50分為生活質(zhì)量良好，≤62.50分為生活質(zhì)量不佳。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；以腦卒中患者生活質(zhì)量為因變量，以康復(fù)訓(xùn)練方法等作為自變量，進行線性相關(guān)分析；Spearman相關(guān)評定變量相關(guān)性；采用多元線性回歸分析腦卒中患者生活質(zhì)量的影響因素，并對線性相關(guān)分析最顯著的自變量采用回歸法進行確定，以入選最終回歸方程，通過決定系數(shù)(R2)評價方程回歸效果。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者康復(fù)訓(xùn)練前及康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束后隨訪半年生活質(zhì)量比較 康復(fù)訓(xùn)練前，兩組患者生活質(zhì)量良好構(gòu)成比及生活質(zhì)量不佳構(gòu)成比分別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束后隨訪半年較康復(fù)訓(xùn)練前，兩組患者生活質(zhì)量良好構(gòu)成比均升高，生活質(zhì)量不佳構(gòu)成比均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束后隨訪半年，觀察組生活質(zhì)量良好構(gòu)成比高于對照組，生活質(zhì)量不佳構(gòu)成比低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練前及康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束后隨訪半年生活質(zhì)量比較[n(%)]

2.2觀察組不同時間段介入綜合康復(fù)療法患者康復(fù)訓(xùn)練前及康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束后隨訪半年生活質(zhì)量比較 康復(fù)訓(xùn)練前，觀察組T1、T2時間段介入綜合康復(fù)療法患者生活質(zhì)量良好構(gòu)成比及生活質(zhì)量不佳構(gòu)成比分別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束后隨訪半年較康復(fù)訓(xùn)練前，T1、T2時間段介入綜合康復(fù)療法患者生活質(zhì)量良好構(gòu)成比均升高，生活質(zhì)量不佳構(gòu)成比均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束后隨訪半年，T1時間段介入綜合康復(fù)療法患者生活質(zhì)量良好構(gòu)成比高于T2時間段介入患者，生活質(zhì)量不佳構(gòu)成比低于T2時間段介入患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同時間段介入綜合康復(fù)療法患者康復(fù)訓(xùn)練前及康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束后隨訪半年生活質(zhì)量比較[n(%)]

2.3康復(fù)訓(xùn)練方法及介入時間段與生活質(zhì)量線性相關(guān)分析 以腦卒中患者生活質(zhì)量為因變量，以康復(fù)訓(xùn)練方法、綜合康復(fù)療法介入時間段為自變量分別予以線性相關(guān)分析，結(jié)果顯示腦卒中患者生活質(zhì)量與康復(fù)訓(xùn)練方法、綜合康復(fù)療法介入時間段呈顯著相關(guān)(r=0.580、0.511，P<0.05)。

2.4腦卒中患者生活質(zhì)量的多元線性回歸分析 基于納入多元線性回歸方程的各相關(guān)因素并非完全獨立，可能存在一定共線性，因此研究先對康復(fù)訓(xùn)練方法及綜合康復(fù)療法介入時間段進行相應(yīng)回歸分析，評定是否具有共線性，結(jié)果顯示二者均可被視為入選自變量；同時，以進入概率α≤0.05、移除概率α≥0.10建立回歸方程，進行多元線性回歸分析，模型中r=0.589，R2=0.348，校正R2=0.260，回歸模型F=3.930，P<0.001，腦卒中患者生活質(zhì)量與康復(fù)訓(xùn)練方法、綜合康復(fù)療法介入時間段具有線性回歸關(guān)系。見表4。

表4 腦卒中患者生活質(zhì)量多元線性回歸分析

3 討 論

盡管隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，腦卒中病死率得以明顯降低，但其所引起的高致殘率往往嚴(yán)重影響著患者生活質(zhì)量，是導(dǎo)致家庭與社會負(fù)擔(dān)加劇的主要因素。近年來，隨著既往僅注重“疾病”本身的干預(yù)模式向“生物-心理-社會”健康醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，腦卒中患者生活質(zhì)量的改善已成為此類疾病干預(yù)的最終目標(biāo)[10]。

本研究通過綜合康復(fù)療法提高腦卒中患者生活質(zhì)量，并分析該療法與生活質(zhì)量的線性相關(guān)性，結(jié)果顯示綜合康復(fù)療法能有效改善患者生活質(zhì)量，促進生活質(zhì)量的明顯提升且遠(yuǎn)期效果明顯。綜合康復(fù)療法基于腦功能“可塑性”理論，通過良姿位置的擺放、運動治療、物理治療、心理治療和輔助器具治療等外部運動與感覺刺激來刺激受損機體，繼而最大限度恢復(fù)患者日常生活、勞動、學(xué)習(xí)、工作與社會生活能力，且符合“生物-心理-社會”健康醫(yī)學(xué)模式理念。手承擔(dān)著人們?nèi)粘Ｉ钪心媚蟆⒆ノ?、控制等諸多復(fù)雜的技能活動、精細(xì)活動，與人們?nèi)粘Ｉ睢W(xué)習(xí)、工作等行為密不可分，手功能的減弱是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降的主要原因，因此，綜合康復(fù)療法側(cè)重于手的日常生活活動能力練習(xí)、主動運動及輔助器具治療，可不斷刺激手部皮質(zhì)運動區(qū)，增強運動區(qū)興奮性、促進感覺運動區(qū)皮質(zhì)功能重組，繼而改善患者手運動功能[11-12]。同時，有研究顯示心理狀態(tài)會影響人們的意志力、覺知力、免疫力，所以心理康復(fù)通過提升患者心理順應(yīng)性、疏導(dǎo)負(fù)性情緒，能夠有效緩解患者心理及精神壓力，使患者最終保持平和的心態(tài)，能夠正面接納自我，正確面對腦卒中后現(xiàn)狀，積極接受和配合康復(fù)治療，以實現(xiàn)高質(zhì)量的生活狀態(tài)[13-14]。另外，本研究結(jié)果還顯示早期介入綜合康復(fù)療法使腦卒中患者獲益更多，與諸多研究證據(jù)具有一致性，其原因與早期介入康復(fù)療法能夠?qū)⒛X皮質(zhì)地形圖有效保存，且能對其功能區(qū)域進行有效刺激有關(guān)[15-16]。同時，有研究表明腦卒中后短時間內(nèi)，受損神經(jīng)周邊區(qū)域可短暫分泌出一定的神經(jīng)修復(fù)因子與蛋白，而此類物質(zhì)能促進腦功能的重塑，但該類物質(zhì)具有時限性[17]，因此在相應(yīng)時限內(nèi)予以康復(fù)訓(xùn)練，可最大限度增加大腦對刺激的敏感性，繼而充分發(fā)揮神經(jīng)修復(fù)因子與蛋白活性，獲取最佳康復(fù)效果。另外，本研究在總結(jié)歸納既往影響腦卒中患者生活質(zhì)量風(fēng)險因素的基礎(chǔ)上，進一步引入綜合康復(fù)療法介入時間段、康復(fù)訓(xùn)練方法與生活質(zhì)量的線性相關(guān)性分析，對腦卒中患者生活質(zhì)量進行延續(xù)性研究，結(jié)果顯示綜合康復(fù)療法介入時間段、康復(fù)訓(xùn)練方法與腦卒中患者生活質(zhì)量具有顯著相關(guān)。同時，本研究結(jié)合多元線性回歸方程在評定其共線性等問題后，結(jié)果再次表明綜合康復(fù)療法介入時間段、康復(fù)訓(xùn)練方法與腦卒中患者生活質(zhì)量具有線性回歸關(guān)系，且相關(guān)性可達0.589。因此，除關(guān)注腦卒中患者年齡、基礎(chǔ)疾病、神經(jīng)功能損傷部位、范圍、嚴(yán)重程度等傳統(tǒng)常規(guī)因素外[18]，還需早期介入綜合康復(fù)療法，方能進一步提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，早期采用綜合康復(fù)療法能促進腦卒中患者生活質(zhì)量的提高，幫助其早日回歸家庭與社會。