胡龍濤，蔡芳妮，任耀龍，吳 暉，陳 銳，蘇 建，郭靖輝

陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院：1.呼吸科；2.檢驗科，陜西咸陽 712000；3.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院心內科，陜西咸陽 712000；陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院：4.老年病科；5.腦病科；6.心內科，陜西安康 725000；7.西安思源學院校醫(yī)院，陜西西安 710038

心力衰竭作為臨床常見的內科疾病，是多種心臟疾病發(fā)展到終末期的臨床綜合征，具有發(fā)病率高、致死率高等特點[1]。隨著年齡的增長，心力衰竭的患病率明顯升高，心力衰竭已經(jīng)成為老年人住院和死亡的主要原因之一[2]。雖然心力衰竭的西醫(yī)標準治療方案在不斷修訂，但對于患者的生活質量及病死率仍沒有明顯的改善[3]。養(yǎng)心活血湯為國醫(yī)大師雷忠義治療心系疾病的經(jīng)驗方，對于心力衰竭具有良好的臨床效果[4]。本研究應用養(yǎng)心活血湯聯(lián)合常規(guī)抗心力衰竭西藥治療老年心力衰竭患者，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)就其長期療效報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1-12月于安康市中醫(yī)醫(yī)院心內科及老年病科住院治療的老年心力衰竭患者72例作為研究對象。(1)納入標準：①符合心力衰竭診斷標準者；②符合氣陰兩虛血瘀證辨證標準者；③年齡65～80歲者；④美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅲ級者；⑤可配合完成干預及隨訪復查方案者。(2)排除標準：①生命體征不平穩(wěn)者；②精神異常無法配合完成治療方案者；③受試者依從性差，不能全程參與研究者；④正在參與其他藥物臨床試驗者；⑤拒絕簽署知情同意書者；⑥研究過程中出現(xiàn)嚴重的不良反應或病情發(fā)生惡化，據(jù)醫(yī)生判斷需停止試驗者；⑦受試者在臨床研究過程中不愿意繼續(xù)進行臨床試驗，向研究人員提出中止試驗要求者。將患者按照病程、心功能分級進行配對，應用SPSS20.0軟件生成隨機數(shù)字表，按照隨機數(shù)字表將患者分為治療組及對照組，每組各36例。截止治療結束后6個月隨訪，治療組中2例患者要求退出研究，1例因外傷死亡，對照組中4例患者要求退出研究，1例因猝死失訪。將退出研究、死亡等失訪患者及其配對者剔除，共納入有效觀察患者58例，每組各29例。治療組中男19例，女10例；平均年齡(75.18±6.84)歲；病程1～12年，平均(7.56±1.83)年；基礎心臟疾病中冠心病25例，風濕性心臟瓣膜病4例，心肌病1例，原發(fā)性高血壓6例；心功能Ⅱ級10例，Ⅲ級19例。對照組中男18例，女11例；平均年齡(74.91±7.26)歲；病程1～11年，平均(7.31±1.77)年；基礎心臟疾病中冠心病23例，風濕性心臟瓣膜病2例，心肌病1例，高血壓性心臟病7例；心功能Ⅱ級10例，Ⅲ級19例。2組有效觀察患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。向所有參與試驗患者均告知相關獲益及風險，簽署臨床試驗同意書。

1.2診斷及辨證標準 西醫(yī)診斷標準參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]，心功能分級標準采用NYHA心功能分級方法。中醫(yī)辨證參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]及2016 年《慢性心力衰竭中西醫(yī)結合診療專家共識》[7]中“心氣虛證”與“心血瘀阻證”的證候診斷標準。氣陰兩虛血瘀證診斷標準如下，(1)主癥：胸悶、氣短。(2)次癥：①心悸；②乏力； ③倦怠懶言；④自汗盜汗；⑤唇舌紫暗或舌紅少苔；⑥舌下瘀點瘀斑；⑦脈細澀或細弱。凡具有主癥及次癥4項以上者，即診斷為氣陰兩虛血瘀證。

1.3治療方法 對照組：參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]推薦的規(guī)范療法，依據(jù)患者具體情況選用最合適的治療方法。(1)利尿劑：呋塞米、螺內酯；(2)血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)：依那普利、貝那普利；(3)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)：纈沙坦、厄貝沙坦(不能耐受ACEI 者改用 ARB)；(4)β受體拮抗劑：美托洛爾；(5)正性肌力藥：地高辛；(6)其他：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣。治療組：患者在接受對照組西藥規(guī)范治療的基礎上應用國醫(yī)大師雷忠義的經(jīng)驗方養(yǎng)心活血湯：人參10 g、麥冬15 g、五味子10 g、陳皮10 g、丹參30 g、三七粉3 g，中藥顆粒劑，溫水沖服(200 mL)，每日一劑，早晚分服。兩組患者療程均為14 d，治療完成后隨訪6個月。

1.4檢測方法 心臟功能指標觀察：于治療前及治療結束后6個月分別行心臟超聲檢查，比較左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)、左室射血分數(shù)(LVEF)變化。生活質量評價：采用明尼蘇達心力衰竭生活質量調查表(MLHFQ)及6 min步行距離(6MWT)對患者入院時、治療結束后6個月的生活質量及運動耐力進行評估。安全性指標觀察：治療結束后6個月內隨訪患者，記錄再次因心力衰竭住院次數(shù)，并于治療前及治療結束6個月后檢測患者的血常規(guī)、肝功能、腎功能指標，觀察有無不良反應。

2 結 果

2.1兩組患者隨訪情況 治療結束后6個月最后一次隨訪，治療組中有2例(6.9%)再次因心力衰竭住院治療，對照組中有5例(17.2%)再次因心力衰竭住院治療，兩組6個月內再次因心力衰竭住院的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組均未發(fā)現(xiàn)肝腎功能損害及其他不良反應。

2.2兩組患者治療前后心臟功能指標比較 兩組患者治療前LVEDV、LVESV、LVEF比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的LVEDV、LVESV均明顯降低，LVEF明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后，治療組的心臟功能指標改善程度明顯優(yōu)于對照組，兩組LVEDV、LVESV、LVEF比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后心臟功能指標比較

2.3兩組患者治療前后6MWT、MLHFQ評分比較 兩組患者治療前6MWT、MLHFQ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，治療組6MWT明顯變長，MLHFQ評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后，對照組6MWT、MLHFQ評分較治療前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，治療組的6MWT明顯長于對照組，MLHFQ評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后6MWT、MLHFQ評分比較

3 討 論

由于我國人口老齡化進程的進一步加快，老年心力衰竭的發(fā)病率與病死率均逐年升高[8]。不斷增加的老年心力衰竭患者給社會造成了極大的經(jīng)濟負擔，已成為主要公共衛(wèi)生問題之一[9]。隨著對心力衰竭研究的進一步深入，對于心力衰竭的治療策略逐漸由改善血流動力學障礙、減輕臨床癥狀轉變?yōu)橐种菩牧λソ叩陌l(fā)生和進展、提高患者日常生活質量、降低惡性心血管事件發(fā)生率、改善長期預后[10]。但是由于老年人臟器功能衰退，常常不能耐受心力衰竭指南規(guī)定的藥物劑量，臨床療效較差，治療獲益不明確[11]。

心力衰竭的發(fā)生與先天稟賦不足、外感六淫、飲食不當、內傷情志及過勞均有關，是由于一種或多種致病因素互相作用導致心臟的功能虛損，心氣虧耗，陰陽損傷，進而導致痰濁、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物的蓄積，最終形成正氣衰敗、邪氣壅盛，出現(xiàn)陰陽離決之危重癥候[12]。依據(jù)心力衰竭病因不同，可分為虛實兩端，虛即心臟之氣血陰陽虛損，實即痰濁、水飲、瘀血凝滯。臨床研究顯示，心力衰竭的基本病機為本虛標實，證型為氣陰兩虛血瘀證[13]。因此，在心力衰竭的辨治過程中，應時刻遵循“虛則補之”“實則瀉之”的治療原則[14]。補虛首重補益心氣，取“正氣存內、邪不可干”“邪之所湊、其氣必虛”之意，同時兼顧補陰養(yǎng)血，使心陰充盈，本臟得養(yǎng)，才能固其本。瀉實則應先通氣滯、祛血瘀，心主血脈，當心臟虛損，主血脈的能力下降，則出現(xiàn)氣滯血瘀。隨著血脈瘀阻的進展，水液代謝異常，痰濁、水飲停滯體內，最終形成邪氣壅實之象，因此，在活血的同時應兼顧理氣、化痰、利水等法，使諸邪盡去，得獲邪去正安之效。因此，對于老年心力衰竭的治療應以益氣養(yǎng)陰、化痰祛瘀為基礎治法[15]。

養(yǎng)心活血湯為國醫(yī)大師雷忠義多年總結擬定的治療冠心病的經(jīng)驗方，全方由人參、麥冬、五味子、陳皮、丹參、三七粉組成。方中生脈散補氣養(yǎng)陰，以扶正為本。因老年人正氣虛弱，不耐攻伐，因此先以益氣扶正之生脈飲補益患者虛弱的正氣，鼓動、協(xié)助患者自身的正氣抗邪?，F(xiàn)代研究證實，生脈飲組方能明顯改善患者的心臟收縮及舒張功能、心室重構、瓣膜狀態(tài)、肺動脈壓力，提高患者生活質量[16]。丹參、三七活血通絡，陳皮理氣健脾化痰，此三味藥針對心力衰竭患者的邪實之證，理氣滯、消血瘀、化痰濁。諸藥合用，扶正與驅邪并重，得獲良效。動物實驗證實，養(yǎng)心活血湯具有心肌保護作用，可調節(jié)心力衰竭模型大鼠血清心鈉素、醛固酮、血管緊張素Ⅱ及腦鈉肽水平，從而改善心力衰竭[17-18]。

心臟超聲檢查作為心力衰竭的常規(guī)檢查，能夠有效地評價心臟儲備功能，評估患者的臨床預后，并能夠指導治療方案中的藥物選擇[19]。本研究顯示，經(jīng)養(yǎng)心活血湯治療患者，心臟超聲檢查提示患者LVEDV、LVESV明顯降低，LVEF明顯升高，且其改善程度明顯優(yōu)于對照組。提示養(yǎng)心活血湯對于改善心力衰竭患者的遠期心臟功能具有較好的作用。

6MWT是通過患者6 min內的步行距離評價患者心肺功能的檢查方法，具有實施簡便、安全的優(yōu)點，能夠預測患者的再入院率和病死率，目前被廣泛作為心臟功能評價和患者生活能力評價的指標之一[20]。MLHFQ評分能夠主觀、全面地體現(xiàn)患者的生活質量。本研究結果顯示，治療組采用養(yǎng)心活血湯治療結束6個月后，6MWT及MLHFQ評分均明顯優(yōu)于對照組，證實養(yǎng)心活血湯能夠有效提高老年心力衰竭患者的日常生活質量。隨訪結果也顯示，養(yǎng)心活血湯治療后患者6個月內再次因心力衰竭住院的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，說明養(yǎng)心活血湯在老年心力衰竭患者的長期治療中具有明顯的優(yōu)勢。

養(yǎng)心活血湯能夠有效提高老年心力衰竭患者的心臟功能，提高患者的生活質量，降低患者再次因心力衰竭住院的風險，具有良好的臨床療效。由于研究所限，樣本量較小，在后期可進行多中心、大樣本的進一步研究。