成 強(qiáng),楊如松,曹 彬,施慶彤

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院胸外科 210008;2.揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科 225003)

目前肺癌為全球發(fā)病率第2、病死率第1的惡性腫瘤[1]。手術(shù)治療為肺癌主要的治療方式，經(jīng)過多年的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已成為肺癌的主要手術(shù)方式[2]。在微創(chuàng)手術(shù)治療的基礎(chǔ)上如何促進(jìn)患者的圍術(shù)期快速康復(fù)是目前的研究熱點(diǎn)。超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯麻醉技術(shù)作為一種新興的技術(shù)已在我國部分醫(yī)院開展，用于術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]。本文探討超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管引流在肺癌圍術(shù)期快速康復(fù)中的價(jià)值，以期優(yōu)化肺癌圍術(shù)期的處置。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年3月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院收治的肺癌患者180例，采用區(qū)組隨機(jī)分組方法，以入院時(shí)間(日)作為配伍因素，以入院時(shí)間同日或相鄰的10例患者作為一個(gè)區(qū)組，將180例患者分為A、B、C、D 4組，每組45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸部CT檢查提示肺癌，術(shù)后病理結(jié)果診斷為肺癌；(2)行頭顱MR、全身骨顯像、胸腹部CT檢查未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)肝、肺等重要臟器功能耐受手術(shù)；(4)術(shù)前未行免疫治療、放療、化療等新輔助治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤外侵累及重要臟器或重要血管，無法行根治手術(shù)；(2)既往有術(shù)側(cè)的胸部手術(shù)史、外傷史和胸膜炎史；(3)術(shù)前行化療、放療等新輔助治療；(4)術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸、支氣管胸膜瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥；(5)術(shù)后病理排除肺癌；(6)因慢支伴肺氣腫致肺質(zhì)量差，術(shù)后長期漏氣，延時(shí)拔除胸管；(7)依從性差。4組一般基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

表1 4組患者的一般基線資料(n=45)

1.2 方法

4組患者均為同一組術(shù)者采用單操作孔肺癌根治手術(shù)(肺葉切除+淋巴結(jié)清掃)。A組行超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯和中心靜脈導(dǎo)管引流；B組僅增加中心靜脈導(dǎo)管引流；C組僅行超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯；D組既不行超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯，也不增加中心靜脈導(dǎo)管引流。超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯：囑患者保持上臂外展，肘稍屈曲，以長軸平面內(nèi)穿刺技術(shù)進(jìn)針，定位腋中線第5肋間，使用彩超在背闊肌與前鋸肌之間進(jìn)行辨識(shí)后，將神經(jīng)阻滯針從預(yù)定的平面置入，回抽無血及空氣后注入0.375%羅哌卡因共計(jì)20 mL。中心靜脈導(dǎo)管引流：手術(shù)結(jié)束前在觀察孔常規(guī)放置多側(cè)孔胸腔引流管(28F)一根置入胸頂；A、B組患者在常規(guī)放置胸腔引流管(28F)基礎(chǔ)上，從觀察孔置入10F中心靜脈置管一根，中心靜脈置管頂端置于膈肌上方后肋膈角。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)采用數(shù)字評(píng)定量表(numeric rating scale,NRS)[4]評(píng)估患者術(shù)后12、24、48、72 h疼痛情況，0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛。(2)檢測患者術(shù)后24、72 h的血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。(3)記錄患者下床時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組患者疼痛評(píng)分比較

A組術(shù)后12、24 h的NRS評(píng)分均較B組明顯降低，術(shù)后72 h較C組降低；B組術(shù)后72 h的NRS評(píng)分較D組降低；C組術(shù)后12、24 h的NRS評(píng)分較D組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各組患者術(shù)后48 h NRS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 各組患者下床時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間，拔管時(shí)間和住院時(shí)間比較

A組下床時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、拔管時(shí)間和住院時(shí)間較B組縮短，拔管時(shí)間和住院時(shí)間較C組縮短；B組拔管時(shí)間和出院時(shí)間較D組縮短；C組下床時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間較D組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 各組患者術(shù)后疼痛評(píng)分、炎癥因子水平、下床時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、拔管時(shí)間和出院時(shí)間比較

2.3 各組患者炎癥因子水平比較

A組術(shù)后24、72 h炎癥因子水平明顯低于B組，術(shù)后72 h炎癥因子水平明顯低于C組；B組術(shù)后72 h炎癥因子水平低于D組；C組術(shù)后24、72 h炎癥因子水平均低于D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 各組患者炎癥因子水平比較

續(xù)表3 各組患者炎癥因子水平比較

3 討 論

快速康復(fù)理念目前已經(jīng)在肺癌的外科治療中廣泛應(yīng)用，為了減少手術(shù)創(chuàng)傷，腔鏡下單孔或單操作孔手術(shù)已成為目前肺癌手術(shù)治療的主要手術(shù)方式。麻醉是快速康復(fù)流程中的重要部分。全身麻醉藥物的使用，尤其是阿片類藥物會(huì)影響患者的恢復(fù)[5]，如術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐、延遲排便排氣等。超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯，可減少全身麻醉藥物的使用，尤其是減少對(duì)胃腸功能影響較大的阿片類藥物用量，有利于胃腸功能的早期恢復(fù)，減少了惡心、嘔吐等胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生[6]。由于超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯同時(shí)也減少了其他多種全身麻醉藥物的使用劑量，對(duì)術(shù)后快速康復(fù)也有影響[7]。

本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯可明顯降低患者術(shù)后12、24 h的疼痛，與黎銓初等[8]研究結(jié)果一致。術(shù)后早期疼痛的減輕有助于患者早期下床活動(dòng)。早期下床活動(dòng)可以促進(jìn)肺的復(fù)張，膨脹的肺組織將胸腔內(nèi)的積氣和積液經(jīng)胸管排出體外，利于早期拔管。早期下床活動(dòng)促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，縮短肛門首次排氣時(shí)間。術(shù)后胃腸道早期恢復(fù)和不適感的減輕，有助于患者盡早恢復(fù)正常飲食，減輕因胃腸道不適或攝入不足而引起的應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者術(shù)后的快速康復(fù)。

本研究通過監(jiān)測拔管時(shí)間，發(fā)現(xiàn)增加中心靜脈導(dǎo)管引流可明顯縮短患者拔管時(shí)間。常規(guī)留置的多側(cè)孔硅膠引流管為了兼顧排液及排氣，硅膠引流管頂端由觀察孔放置于胸頂，觀察孔位置高于膈肌水平，導(dǎo)致胸腔積液引流需通過肺膨脹后被擠壓至硅膠引流管側(cè)孔處才能將積液引出。增加留置中心靜脈導(dǎo)管至膈肌上方，膈肌的運(yùn)動(dòng)可保持有效的引流壓力將積液擠向側(cè)孔，保證引流通暢，既往研究也證實(shí)10F超細(xì)豬尾巴管作為下管引流積液可以達(dá)到良好的引流效果[9]。有文獻(xiàn)指出肺癌術(shù)后疼痛主要原因之一是由胸腔引流管留置引起[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，增加中心靜脈導(dǎo)管改善了胸腔引流，可以提前拔除胸腔引流管，明顯減輕了患者術(shù)后72 h的疼痛。早期的拔除胸腔引流管可以有效縮短住院時(shí)間，符合快速康復(fù)的理念。

手術(shù)創(chuàng)傷引起炎性介質(zhì)的釋放，在微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)明顯降低手術(shù)創(chuàng)傷的情況下，術(shù)后疼痛是引起肺癌患者術(shù)后快速康復(fù)的主要?jiǎng)?chuàng)傷原因[11]。CRP是機(jī)體創(chuàng)傷后早期反應(yīng)最敏感的一種急性時(shí)相蛋白，其升高水平可反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度[12]。IL-6主要由腫瘤微環(huán)境中常見的T細(xì)胞、B細(xì)胞等多種細(xì)胞產(chǎn)生，主要以自分泌或旁分泌方式參與急性炎性反應(yīng)、免疫應(yīng)答的調(diào)控等功能[13]。有研究表明，IL-6在多種惡性腫瘤機(jī)體內(nèi)呈高表達(dá)，通過提高腫瘤微環(huán)境中血管內(nèi)皮生長因子水平，促進(jìn)腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移，與多種腫瘤患者預(yù)后不良有密切相關(guān)[14]。TNF-α是一種早期的炎癥遞質(zhì)，其激活中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，通過增加細(xì)胞毒性作用，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生更多IL-1、 IL-6等細(xì)胞炎癥因子[15]。TNF-α除了參與炎性反應(yīng)外，還具備免疫雙重調(diào)節(jié)作用，既參與免疫防護(hù)，也參與免疫病理損傷[16]。

有研究指出，電視輔助腸腔鏡手術(shù)中創(chuàng)傷應(yīng)激和疼痛可促進(jìn)前列腺素內(nèi)還原酶活化，引起炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，釋放炎癥因子[17]。本研究結(jié)果提示隨著疼痛的減輕，炎癥因子的釋放也隨之減少。說明CRP、IL-6和TNF-α水平與術(shù)后疼痛程度密切相關(guān)，提示有效減輕疼痛可降低術(shù)后炎癥因子的分泌，減輕機(jī)體的炎性反應(yīng)，增強(qiáng)患者的免疫能力，促進(jìn)患者的快速康復(fù)。通過有效降低術(shù)后IL-6、TNF-α水平，可直接或間接改善患者的預(yù)后。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管引流，可有效減輕患者術(shù)后疼痛，降低CRP、IL-6、TNF-α水平，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者的快速康復(fù)，值得推廣應(yīng)用。本研究為單中心研究，病例數(shù)有限，可能存在偏倚。