蔣圓艷，徐亞琴，婁玲娣

(浙江省人民醫(yī)院康復(fù)中心/康復(fù)醫(yī)學(xué)科，杭州 310014)

腦卒中致殘率較高，研究報(bào)道腦卒中后大約有72%的患者會(huì)遺留不同程度的下肢功能障礙，尤其是踝關(guān)節(jié)功能障礙，對(duì)患者的康復(fù)和日常生活造成嚴(yán)重影響[1]。大量研究已證明踝三針對(duì)中風(fēng)后足內(nèi)翻、足下垂具有一定的治療作用，但是腦卒中患者還存在踝關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α康南陆?，踝三針療法?duì)此的改善程度有限[2]。國(guó)內(nèi)有研究表明運(yùn)動(dòng)想象(motor imagery,MI)療法可以改善腦卒中后偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能，特別是對(duì)于那些疾病早期還不能接受主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的患者[3]，但該類(lèi)患者可以進(jìn)行MI治療。因此，本研究探討踝三針聯(lián)合MI療法對(duì)腦卒中后踝關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018-2019年在本院住院的腦卒中恢復(fù)期患者153例，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，按照性別分布基本相同、年齡相近、病程、癱瘓側(cè)別等條件，篩選出90例患者，分為踝三針組、MI組和聯(lián)合組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱MRI或CT檢查證實(shí)為腦出血和(或)腦梗死，且為首次發(fā)??；(2)神志清，發(fā)病后2周；(3)年齡30～70歲；(4)簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分≥24分；(5)下肢Fugl-Meyer評(píng)定[4]5～10分；(6)Berg平衡量表<20分；(7)下肢Brunstrom分期[5]在2期以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)復(fù)發(fā)性中風(fēng)；(2)合并其他心腦血管或者臟器功能?chē)?yán)重障礙；(3)肢體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能入組前即有障礙；(4)失語(yǔ)癥不能理解配合治療；(5)既往有踝關(guān)節(jié)疼痛或者其他影響步行能力的疾病，如風(fēng)濕病、痛風(fēng)、畸形等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(2021QT383)，所有受試者均知情同意。3組患者的年齡、性別、病程、病變性質(zhì)和癱瘓側(cè)別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法

3組患者均接受了常規(guī)康復(fù)治療，包括良肢位擺放、運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練和作業(yè)療法訓(xùn)練等內(nèi)容，1周治療5 d，每天治療1次，每次30 min，連續(xù)治療8周。踝三針組：在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用踝三針治療，太溪穴與昆侖穴針1.0～1.5寸，針感麻脹至足跟；解溪穴針0.5～0.8寸，針感局部脹發(fā)散至趾。1周治療5 d，每天治療1次，每次30 min，連續(xù)治療8周。MI組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上輔以MI治療，治療時(shí)患者取仰臥位，閉眼，全身放松3～5 min后囑其按照指定的任務(wù)進(jìn)行MI訓(xùn)練，注意力集中在患側(cè)踝關(guān)節(jié)上，盡可能對(duì)指定動(dòng)作形成一個(gè)清晰而生動(dòng)的想象畫(huà)面，如“想象你自己的踝關(guān)節(jié)在做背伸運(yùn)動(dòng)”等，間歇進(jìn)行，共15～20 min；最后5 min囑患者將注意力集中在自己身體及周?chē)h(huán)境，體會(huì)身體感覺(jué)，然后注意聽(tīng)周?chē)穆曇?，治療者此時(shí)從10倒數(shù)到1，在數(shù)到1時(shí)讓患者睜開(kāi)雙眼，每次30 min，每天1次，每周5 d，連續(xù)治療8周。聯(lián)合組：在踝三針治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行MI治療，每次60 min，每天1次，每周5 d，連續(xù)治療8周。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前后采用以下量表對(duì)治療效應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。伸膝位踝背伸角度測(cè)量評(píng)估患者踝關(guān)節(jié)的背伸功能，固定一位資深治療師用踝關(guān)節(jié)量角器測(cè)量，共測(cè)量3次，取平均值，正常為背伸20°。下肢Fugl-Meyer量表評(píng)價(jià)患者下肢的運(yùn)動(dòng)功能，共包含17個(gè)條目，每項(xiàng)0～2分，總計(jì)34分。Berg平衡量表衡量平衡功能[6]，包含14個(gè)條目，每項(xiàng)0～4分，總計(jì)56分。綜合痙攣(CSS)量表評(píng)定患者的踝關(guān)節(jié)痙攣程度[7]，包括3部分，總分16分，分?jǐn)?shù)越高，痙攣越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組伸膝位踝背伸角度比較

治療前，3組患者的伸膝位踝背伸角度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，3組患者的伸膝位踝背伸角度均較治療前有明顯改善，且聯(lián)合組改善更明顯(P<0.05)，踝三針組和MI組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 各組伸膝位踝背伸角度比較

2.2 各組下肢Fugl-Meyer量表評(píng)分、Berg平衡量表評(píng)分、CSS量表評(píng)分比較

治療后，3組患者下肢Fugl-Meyer量表評(píng)分、Berg平衡量表評(píng)分均較治療前明顯升高，聯(lián)合組明顯高于踝三針組和MI組(P<0.05)。踝三針組和MI組患者CSS量表評(píng)分均較治療前明顯升高，而聯(lián)合組無(wú)明顯變化(P>0.05)，聯(lián)合組的CSS量表評(píng)分明顯低于踝三針組和MI組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 各組患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能和平衡功能比較分)

3 討 論

有研究表明上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)程度決定了腦卒中患者的生活自理能力[8]，但腦卒中患者的步行能力和穩(wěn)定性與踝關(guān)節(jié)的功能密切相關(guān)[9]。因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)是人體承重關(guān)節(jié)，發(fā)揮樞紐作用，踝關(guān)節(jié)功能障礙對(duì)站立、行走、下蹲、跑跳等產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響，因此踝關(guān)節(jié)功能障礙的康復(fù)是腦卒中全面康復(fù)中的重要組成部分[10]。

MI療法通過(guò)運(yùn)用運(yùn)動(dòng)意念以重建受損的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路，達(dá)到改善運(yùn)動(dòng)功能的目的，腦損傷早期患者進(jìn)行MI可以明顯改善缺血半暗帶的再灌注，降低腦卒中的致殘率[11]，因此本研究納入的患者大多在疾病的恢復(fù)期。MI療法應(yīng)用于腦卒中偏癱患者上肢功能障礙的康復(fù)研究較多，如MI療法可以提高腦卒中患者日?；顒?dòng)能力[12]，由于MI療法和物理治療刺激通過(guò)訓(xùn)練相同的肌肉以刺激相同的大腦運(yùn)動(dòng)功能區(qū)，因此結(jié)合功能訓(xùn)練會(huì)大大提高腦卒中患者的活動(dòng)能力[13]。CROSBIE 等[14]在對(duì)腦卒中患者進(jìn)行了上肢描線訓(xùn)練和手抓握訓(xùn)練的同時(shí)，給予MI療法，發(fā)現(xiàn)患者描線和手抓握物品能力得到明顯的提高，盡管很多研究結(jié)果支持MI療法應(yīng)用于腦卒中患者上肢功能障礙的康復(fù)，但較少有研究把該療法應(yīng)用于腦卒中偏癱患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙。吳亞岑等[15]發(fā)現(xiàn)MI療法對(duì)偏癱患者的下肢最大負(fù)重及步行速度具有一定程度改善效果，但對(duì)平衡的效果不明確。這與本研究結(jié)果不一致，究其原因，與2個(gè)研究所采用的訓(xùn)練方法不一致有關(guān)，因其并沒(méi)有強(qiáng)調(diào)踝關(guān)節(jié)的MI訓(xùn)練，而踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)是平衡功能提高的關(guān)鍵[16]。

解溪、太溪、昆侖三穴臨近于踝關(guān)節(jié)的周?chē)?，且解溪為足?yáng)明經(jīng)經(jīng)穴，為其經(jīng)氣所行之處,有化濕和通絡(luò)利節(jié)之用；太溪為足少陰經(jīng)原穴、輸穴，對(duì)踝關(guān)節(jié)疼痛有效；昆侖為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)穴，有祛風(fēng)通絡(luò)，舒筋活血作用。三穴合用，有行氣活血、通絡(luò)止痛、祛風(fēng)化濕的作用，而中風(fēng)其中一個(gè)很重要的病機(jī)為風(fēng)痰痹阻脈絡(luò)[17]，因此有理由認(rèn)為踝三針可以治療腦卒中后踝關(guān)節(jié)功能障礙。此外，也有研究表明，針刺可通過(guò)脊髓初級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞興奮癱瘓側(cè)肢體肌肉，防止廢用性萎縮，同時(shí)還能反饋性刺激受損部位腦神經(jīng)，促使半暗帶區(qū)腦神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)[18]。本研究顯示，踝三針組治療后在伸膝狀態(tài)下主動(dòng)踝關(guān)節(jié)背伸的角度、下肢Fugl-Meyer量表評(píng)分、Berg平衡量表評(píng)分、CSS量表評(píng)分較治療前明顯提高，即踝三針盡管輕度增加了踝關(guān)節(jié)周?chē)∪旱募∪鈴埩?，?duì)踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)角度及下肢和平衡功能均有明顯改善。

本研究中的聯(lián)合組即是在踝三針治療的基礎(chǔ)上運(yùn)用MI療法，在針刺的基礎(chǔ)上患者能更加直觀地觀察到MI訓(xùn)練時(shí)所要求的各項(xiàng)動(dòng)作，可增強(qiáng)患者視覺(jué)、感覺(jué)信息傳入刺激，促進(jìn)潛伏通路即休眠突觸活化，有助于神經(jīng)功能再塑或重建[19]，因此筆者推測(cè)踝三針基礎(chǔ)上的MI療法能夠更好地活化踝關(guān)節(jié)背伸肌而交互抑制跖屈內(nèi)翻肌群，從而達(dá)到改善背伸角度而緩解跖屈內(nèi)翻肌張力增高的作用。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療效果明顯優(yōu)于其他兩組，在改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、提高平衡功能和下肢功能的同時(shí)，沒(méi)有增加踝關(guān)節(jié)周?chē)∪旱膹埩?，提示踝三針?lián)合MI療法在不增加肌肉張力的前提下，對(duì)于腦卒中后踝關(guān)節(jié)功能障礙具有明顯協(xié)同效應(yīng)。