張玉龍，焦 成，榮 林

(河北省唐山市第二醫(yī)院手五科 063000)

Ⅰ型陳舊性癥狀性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(chronic symptomatic osteoporotic vertebral compression fracture，CSOVCF)為骨不連型，傷椎上下終板之間連線的夾角動(dòng)力位變化<3°，約占5型的46.4%，臨床癥狀表現(xiàn)為背痛而無(wú)神經(jīng)癥狀[1-3]。大多數(shù)Ⅰ型CSOVCF患者保守治療無(wú)效，需進(jìn)行手術(shù)治療，但目前尚無(wú)明確指南推薦，爭(zhēng)議較大[4]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)可快速緩解Ⅰ型CSOVCF患者背痛、恢復(fù)部分傷椎椎體高度、增強(qiáng)椎體強(qiáng)度及椎體穩(wěn)定性，且具有微創(chuàng)、臥床時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[5-7]。高黏度骨水泥可減少骨水泥PVP治療Ⅰ型CSOVCF的滲漏率，但骨水泥泵注穿刺方式有單側(cè)和雙側(cè)兩種，二者在臨床療效、手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥等方面存在差異，這也是目前臨床選擇穿刺入路方式的爭(zhēng)議點(diǎn)。為了進(jìn)一步明確單側(cè)穿刺高黏度骨水泥PVP治療老年Ⅰ型CSOVCF的臨床療效，筆者對(duì)131例患者的臨床資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2017年8月至2020年8月收治的131例老年Ⅰ型CSOVCF患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CT影像檢查顯示骨不連，椎體后壁完好，特征性椎體內(nèi)可見(jiàn)真空象；(2)X射線片顯示傷椎上下終板之間連線的夾角動(dòng)力位變化<3°；(3)年齡≥60歲；(4)L1～L5單節(jié)段骨折，骨密度T值≤-2.5 SD；(5)術(shù)后隨訪時(shí)間≥12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙；(2)合并惡性腫瘤；(3)合并代謝性骨??；(4)存在神經(jīng)癥狀；(5)存在脊柱手術(shù)史；(6)爆裂性骨折；(7)骨水泥泵注過(guò)敏禁忌及PVP手術(shù)不耐受。按高黏度骨水泥泵注穿刺入路方式分為兩組，單側(cè)組71例，雙側(cè)組60例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)等一般臨床資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1?；颊呒凹覍僦橥狻?/p>

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2 方法

單側(cè)組采用單側(cè)穿刺高黏度骨水泥PVP治療?；颊呷「┡P位，頭部、肩部及髂前上棘處分別墊以軟墊，于C型臂X射線透視下確定傷椎椎弓根位置，并于體外標(biāo)記相應(yīng)椎弓根投影點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)。以5 mL 10 g/L利多卡因局部麻醉關(guān)節(jié)周圍，麻醉滿意后作一5 mm小切口，然后用椎體成形系統(tǒng)(貝爾泰克醫(yī)療器械江蘇有限公司)，選擇QZTC-Ⅰ/QZTC-Ⅱ行PVP。在椎弓根投影點(diǎn)外1.0 cm處C型臂X射線透視輔助下進(jìn)行經(jīng)皮穿刺，進(jìn)針至橫突與上關(guān)節(jié)突移行部后調(diào)整進(jìn)針角度，將針頭正位于椎體前1/3處、側(cè)位于棘突中點(diǎn)。雙側(cè)組采用雙側(cè)穿刺高黏度骨水泥PVP治療。PVP與單側(cè)組相同，穿刺泵注骨水泥方法為C型臂X射線透視輔助下從橫突中線與關(guān)節(jié)突外緣的交點(diǎn)處以Magerl法行經(jīng)皮穿刺，進(jìn)針?lè)较騼?nèi)傾15°，進(jìn)針至椎弓根投影內(nèi)側(cè)邊緣，調(diào)整進(jìn)針角度將針頭側(cè)位于椎體前1/3～3/4處。退出針芯，將高黏度骨水泥[國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))2013第3653746號(hào)，生產(chǎn)批號(hào)：2018120018，Biomet Orthopedics Switzerland GmbH]混勻以椎體成形系統(tǒng)自帶專用注射器及液壓推進(jìn)泵注入椎體。C型臂X射線透視下仔細(xì)觀察骨水泥滲透方向，并據(jù)此調(diào)整進(jìn)針?lè)较蚣吧疃?，直至骨水泥完全填塞椎體前緣及傷椎上下終板即刻停止泵注骨水泥，待骨水泥徹底彌散凝結(jié)后退出套管，壓迫穿刺點(diǎn)止血，無(wú)菌敷料包扎。

兩組術(shù)后均常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療及抗感染治療，佩戴支具下床活動(dòng)并進(jìn)行相應(yīng)康復(fù)鍛煉，術(shù)后2個(gè)月隨訪1次，共隨訪12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨水泥泵注量及X射線透視次數(shù)。(2)療效指標(biāo)：軀體功能障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高說(shuō)明軀體功能障礙越嚴(yán)重。疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分10分，分值越高說(shuō)明疼痛越嚴(yán)重。于治療前和治療后12個(gè)月采用X射線測(cè)量傷椎椎體前緣高度、中線高度及后凸Cobb角[10-11]。(3)骨水泥滲漏：于術(shù)后1 d進(jìn)行X射線及CT正、側(cè)位掃描，判定骨水泥滲漏情況，包括椎旁滲漏、靜脈滲漏、椎間盤滲漏及椎管內(nèi)滲漏，計(jì)算滲漏率。(4)椎體再骨折：統(tǒng)計(jì)術(shù)后1年內(nèi)椎體再骨折發(fā)生率。(5)其他并發(fā)癥：包括創(chuàng)口感染、脊髓神經(jīng)損傷和肺栓塞等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

單側(cè)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨水泥泵注量、X射線透視次數(shù)均少于雙側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組臨床療效比較

兩組治療后12個(gè)月ODI評(píng)分、VAS評(píng)分及后凸Cobb角均明顯改善(P<0.05)，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組ODI評(píng)分、VAS評(píng)分、傷椎椎體高度恢復(fù)率及后凸Cobb角比較

2.3 兩組骨水泥滲漏和椎體再骨折情況

單側(cè)組骨水泥滲漏率7.04%明顯低于雙側(cè)組23.33%(P<0.05)；但兩組椎體再骨折發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組骨水泥滲漏率及椎體再骨折發(fā)生率比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

單側(cè)組并發(fā)癥發(fā)生率5.63%低于雙側(cè)組11.67%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.295，P=0.255)，見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

骨質(zhì)疏松癥多發(fā)于老年群體，且隨著人口老齡化的不斷發(fā)展，椎體壓縮性骨折發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[12]。老年CSOVCF患者合并基礎(chǔ)病多，如果得不到及時(shí)有效治療，傷椎椎體會(huì)進(jìn)一步壓縮而致后凸畸形，從而限制脊柱功能，不僅會(huì)導(dǎo)致劇烈疼痛而影響患者生活質(zhì)量，還會(huì)增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[13-15]。CSOVCF保守治療的效果不佳，手術(shù)治療能夠穩(wěn)定椎體波動(dòng)、緩解背痛、預(yù)防椎體進(jìn)一步塌陷及后凸畸形加重，現(xiàn)已成為臨床首選方案[16-17]。CSOVCF患者椎體內(nèi)裂隙可隨體位變化而舒張或壓縮，體位復(fù)位可有效恢復(fù)患者椎體高度，甚至可不使用球囊擴(kuò)張復(fù)位，結(jié)合PVP泵注高黏度骨水泥可提高傷椎椎體高度及剛度，穩(wěn)定骨折以改善脊柱應(yīng)力強(qiáng)度，減輕傷椎椎體壓力，還能最大限度恢復(fù)脊柱活動(dòng)度，降低椎體后凸畸形的發(fā)生率[18-20]。但是，泵注高黏度骨水泥穿刺入路是采用單側(cè)入路還是雙側(cè)入路目前還存在爭(zhēng)議。

本研究結(jié)果顯示，單側(cè)入路與雙側(cè)入路在ODI評(píng)分、VAS評(píng)分、后凸Cobb角、椎體再骨折發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率上并無(wú)明顯差異。但是，單側(cè)入路在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨水泥泵注量、X射線透視次數(shù)及骨水泥滲漏率上則有明顯優(yōu)勢(shì)。單側(cè)入路的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和X射線透視次數(shù)少與單側(cè)入路使用C型臂X射線定位比較容易、橫突與上關(guān)節(jié)突移行部骨性穿刺點(diǎn)操作簡(jiǎn)便和術(shù)中調(diào)整進(jìn)針?lè)较蚣吧疃缺容^方便有關(guān)；雙側(cè)入路要想獲得相近的臨床療效，其手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、骨水泥泵注量及X射線透視次數(shù)必然會(huì)多于單側(cè)穿刺入路。馬昆[21]認(rèn)為，雙側(cè)穿刺入路要獲得較為理想的椎體前緣高度及后凸Cobb角，必然注入大量骨水泥。而單側(cè)穿刺入路的骨水泥滲漏率明顯低于雙側(cè)穿刺入路，除了單側(cè)入路骨水泥泵注量小可能降低滲漏率之外，最重要的原因可能是雙側(cè)穿刺入路手術(shù)中骨水泥泵注靶點(diǎn)距離椎體側(cè)方骨折線比較近，因而更易發(fā)生椎旁、椎管內(nèi)滲漏。這一觀點(diǎn)與TEUBER等[22]的分析原因類似。而骨水泥在凝結(jié)過(guò)程中釋放的熱量可殺死殺傷椎體內(nèi)神經(jīng)末梢，達(dá)到減輕患者疼痛的目的，但骨水泥作為一種有一定毒性的化合物，殺傷末梢神經(jīng)的同時(shí)也可能導(dǎo)致脊髓神經(jīng)損傷[23-24]。本研究結(jié)果中，單側(cè)入路脊髓神經(jīng)損傷、創(chuàng)口感染、肺栓塞等并發(fā)癥的總發(fā)生率低于雙側(cè)入路，但沒(méi)有明顯差異，可能是納入樣本量太小而沒(méi)有體現(xiàn)出單側(cè)穿刺入路在這方面的優(yōu)勢(shì)。這需要進(jìn)一步大樣本、多中心的研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，單側(cè)穿刺高黏度骨水泥PVP治療老年Ⅰ型CSOVCF的臨床療效與雙側(cè)穿刺高黏度骨水泥PVP治療基本相當(dāng)，但在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輻射暴露、骨水泥用量及滲漏率方面明顯更具優(yōu)勢(shì)。