劉雨梅,李 立，張奉超，丁洋子

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州 221006)

目前，通過手術(shù)進(jìn)行復(fù)位和固定是兒童上肢骨折的常用治療方法，盡管較短的手術(shù)時間大大降低了對肌肉松弛度的要求，但兒童的配合程度和耐受性較差，而手術(shù)操作需在絕對鎮(zhèn)靜和充分鎮(zhèn)痛中進(jìn)行，因此術(shù)中采取有效的麻醉方法至關(guān)重要[1]。作為一種具有確切效果的吸入型麻醉誘導(dǎo)和維持藥物，七氟烷對呼吸道刺激小，常通過喉罩吸入被廣泛應(yīng)用于兒童上肢手術(shù)的麻醉[2-3]。然而，骨折局部本身存在不同程度的創(chuàng)傷疼痛，加之手術(shù)中牽拉，導(dǎo)致局部創(chuàng)傷疼痛加重，進(jìn)而對術(shù)中麻醉的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果產(chǎn)生影響[4-5]。作為一種上肢手術(shù)常用的局部阻滯麻醉方法，臂叢神經(jīng)阻滯能通過將上肢感覺運(yùn)動神經(jīng)和交感神經(jīng)進(jìn)行阻斷以達(dá)到局部鎮(zhèn)痛的效果[6-7]。目前，少見關(guān)于兒童上肢骨折手術(shù)中聯(lián)合使用喉罩七氟烷全身麻醉和臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的報道。本研究將喉罩七氟烷全身麻醉和臂叢神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合使用于兒童上肢骨折手術(shù)中，觀察其對機(jī)體炎癥和應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018-2019年因上肢骨折擇期行手術(shù)治療的患兒86例，根據(jù)麻醉方式不同分為對照組和聯(lián)合組，每組43例。對照組：男24例，女19例；年齡3～10歲，平均(7.49±1.50)歲；身高86～125 cm，平均(104.12±14.27)cm；體重13～28 kg，平均(23.96±8.41)kg；骨折部位：肱骨髁上20例，上臂11例，尺橈骨12例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評級：Ⅰ級40例，Ⅱ級3例。聯(lián)合組：男26例，女17例；年齡3～11歲，平均(7.52±1.53)歲；身高85～124 cm，平均(103.85±14.21)cm；體重14～28 kg，平均(24.07±8.39)kg；骨折部位：肱骨髁上21例，上臂8例，尺橈骨14例；ASA評級：Ⅰ級41例，Ⅱ級2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上肢骨折的診斷和手術(shù)治療指征[8]；(2)年齡 3～12 歲；(3)ASA評級為Ⅰ～Ⅱ級；(4)患兒家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肝、腎等重要臟器功能障礙；(2)合并喉罩禁忌證和臂叢神經(jīng)阻滯麻醉禁忌證；(3)合并氣道異常或上呼吸道感染；(4)合并自身免疫性疾病、精神疾??；(5)凝血功能障礙；(6)對手術(shù)治療或麻醉不耐受；(7)對麻醉藥物或手術(shù)中使用的其他藥物過敏；(8)營養(yǎng)不良或過度肥胖；(9)術(shù)前服用非甾體類或阿片類鎮(zhèn)痛藥。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。兩組患兒性別、年齡、身高、體重、骨折部位及ASA評級比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患兒術(shù)前常規(guī)禁食禁水，入室后連接監(jiān)護(hù)儀對患兒生命體征全面監(jiān)測。對照組僅接受喉罩七氟烷全身麻醉，面罩保持半緊閉狀態(tài)，以氧流量為4～5 L/min持續(xù)吸入6%～9%的七氟烷進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待下頜關(guān)節(jié)較松弛后即可放置喉罩，之后以氧流量1 L/min吸入3%～4%的七氟烷。聯(lián)合組在接受喉罩七氟烷全身麻醉基礎(chǔ)上輔助臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，七氟烷誘導(dǎo)和維持麻醉方法同對照組，麻醉起效后，經(jīng)超聲引導(dǎo)行臂叢神經(jīng)穿刺，成功后以0.8 mL/kg注入0.22%的羅哌卡因+1.0%利多卡因。兩組術(shù)中均以瑞芬太尼維持麻醉。術(shù)畢停藥，待患兒脫氧后生命指征平穩(wěn)，血氧飽和度不低于96%且能睜眼后，拔除喉罩即可。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄麻醉起效時間、手術(shù)時間、蘇醒時間、疼痛出現(xiàn)時間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。(2)于術(shù)后4 h、8 h及12 h，采用視覺模擬評分法(VAS評分)評價患兒疼痛程度，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。(3)于術(shù)前、術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后第3天，采集患兒空腹肘靜脈血1～3 mL，離心后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細(xì)胞介素 1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素 10(IL-10)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、腎上腺素(E)及去甲腎上腺素(NE)水平，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測皮質(zhì)醇(Cor)和胰島素(Ins)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒手術(shù)和麻醉情況比較

兩組麻醉起效時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對照組比較，聯(lián)合組手術(shù)時間和蘇醒時間短，疼痛出現(xiàn)時間晚，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒手術(shù)和麻醉情況比較

2.2 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 兩組患兒疼痛程度比較

術(shù)后4 h、8 h及12 h，聯(lián)合組VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒疼痛程度比較

2.4 兩組患兒炎癥因子水平比較

術(shù)前兩組患兒IL-1β、IL-10、CRP及TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后當(dāng)天和術(shù)后第3天，聯(lián)合組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒炎癥因子水平比較

組別nCRP(μg/mL)術(shù)前術(shù)后當(dāng)天術(shù)后第3天TNF-α(pg/mL)術(shù)前術(shù)后當(dāng)天術(shù)后第3天對照組434.67±0.7310.36±1.928.43±1.2720.54±3.1151.28±6.7932.45±4.63聯(lián)合組434.59±0.667.85±1.045.79±0.8119.86±3.0733.67±4.8121.72±3.38t0.5337.53811.4931.02013.87812.274P0.595<0.001<0.0010.310<0.001<0.001

2.5 兩組患兒應(yīng)激激素水平比較

術(shù)前兩組患兒E、NE、Cor及Ins水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后當(dāng)天和術(shù)后第3天，聯(lián)合組低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患兒應(yīng)激激素水平比較

組別nCor(pg/mL)術(shù)前術(shù)后當(dāng)天術(shù)后第3天Ins (U/mL)術(shù)前術(shù)后當(dāng)天術(shù)后第3天對照組43214.72±23.64269.54±30.81231.47±25.686.83±0.8113.65±1.7810.26±1.53聯(lián)合組43215.19±23.75223.78±24.96185.62±20.736.68±0.759.17±1.027.39±0.85t0.0927.5689.1100.89114.32010.753P0.927<0.001<0.0010.375<0.001<0.001

3 討 論

盡管兒童上肢骨折手術(shù)所需時間較短，對肌肉松弛度的要求較低，但兒童存在配合度低、耐受性差的特點(diǎn)，給手術(shù)操作增加了難度，從而對手術(shù)麻醉中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的效果提高了要求。近年來，喉罩作為一種新型麻醉器具被廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)中，它將氣管導(dǎo)管和面罩的優(yōu)點(diǎn)集為一體，相比傳統(tǒng)氣管導(dǎo)管，操作簡單迅速、對體位要求較低、無須顯露聲門及對咽部黏膜刺激小是其優(yōu)勢[9-10]。七氟烷則是喉罩麻醉常用的吸入型藥物，具有血?dú)夥峙湎禂?shù)低、麻醉維持可控性強(qiáng)及停藥后蘇醒快的優(yōu)勢，然而文獻(xiàn)報道，單獨(dú)使用喉罩七氟烷全身麻醉難以達(dá)到理想的局部鎮(zhèn)痛效果[11-12]。將局部麻醉藥物直接注入臂叢神經(jīng)干周圍，從而對臂叢神經(jīng)所支配區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)產(chǎn)生一定的阻滯，有效抑制局部疼痛，即為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉[13-14]。隨著超聲、神經(jīng)刺激儀的廣泛應(yīng)用，解決了其穿刺角度和深度不易掌握的難題，使其操作簡單易行，安全性高，然而小兒配合性較差，增加了麻醉和手術(shù)操作的難度[15]。因此，本研究將二者優(yōu)點(diǎn)充分結(jié)合，在喉罩七氟烷全身麻醉起效后，再輔助超聲引導(dǎo)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，這樣既解決了小兒配合程度低，難以操作的問題，又能取得良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。

有學(xué)者認(rèn)為，喉罩七氟烷全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，在將手術(shù)部位神經(jīng)傳導(dǎo)阻斷的同時，使吸入的七氟烷濃度有效降低，以達(dá)到絕對鎮(zhèn)靜和充分鎮(zhèn)痛的效果，降低患兒術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險，避免躁動，縮短術(shù)后蘇醒時間[16]。本研究結(jié)果顯示喉罩七氟烷全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉既能延長鎮(zhèn)痛作用時間，明顯減輕疼痛程度，又能迅速蘇醒，利于手術(shù)操作，節(jié)省手術(shù)時間，未導(dǎo)致不良反應(yīng)增加，與上述觀點(diǎn)一致。骨折作為一種伴發(fā)局部疼痛的損傷，本身會導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)，麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷則進(jìn)一步加重炎癥級聯(lián)反應(yīng)，引發(fā)多種活性炎癥細(xì)胞因子的大量合成和釋放。IL-1β和TNF-α在炎性反應(yīng)過程中發(fā)揮促炎活性，誘導(dǎo)肝細(xì)胞產(chǎn)生CRP，IL-10是抑炎活性細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子的表達(dá)水平均與炎性反應(yīng)的激活程度有關(guān)[17-19]。本研究中，聯(lián)合組患兒術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后第3天的炎癥因子水平均明顯低于對照組，與王文凱等[20]報道相符，表明在兒童上肢骨折手術(shù)中，喉罩七氟烷全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉較單用喉罩七氟烷全身麻醉能進(jìn)一步抑制炎性反應(yīng)的激活，降低炎癥因子的分泌和釋放。

多種內(nèi)分泌激素合成和分泌的改變是應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生的重要表現(xiàn)，作為機(jī)體參與應(yīng)激反應(yīng)最重要的內(nèi)分泌腺體，腎上腺發(fā)揮重要作用，當(dāng)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)和交感-腎上腺髓質(zhì)兩大系統(tǒng)被傳至神經(jīng)中樞的傷害性信號刺激后，腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)的內(nèi)分泌功能明顯增強(qiáng)。髓質(zhì)內(nèi)E和NE的合成和分泌隨交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮而增加，之后進(jìn)入血液循環(huán)并促進(jìn)血管收縮，造成血流動力學(xué)波動[21]。腎上腺皮質(zhì)合成、分泌的Cor在增強(qiáng)機(jī)體對創(chuàng)傷應(yīng)激耐受能力的同時，還能增強(qiáng)糖異生、糖原分解并給機(jī)體的高代謝提供能量，然而，Ins在糖異生和糖原分解增強(qiáng)時通過代償性分泌增加而使機(jī)體血糖水平維持平穩(wěn)狀態(tài)[22]。本研究結(jié)果表明，兒童上肢骨折手術(shù)中采用喉罩七氟烷全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉能有效抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，與TERBLANCHE 等[23]的研究一致。分析原因，骨折本身造成局部不同程度的創(chuàng)傷和疼痛，手術(shù)操作和牽拉則會使創(chuàng)傷和疼痛進(jìn)一步加重，聯(lián)合麻醉既能實(shí)現(xiàn)全身麻醉又能明顯抑制局部疼痛，減少了因疼痛造成的炎性和應(yīng)激反應(yīng)，從而滿足絕對鎮(zhèn)靜和充分鎮(zhèn)痛的要求，保證手術(shù)的順利實(shí)施。

綜上所述，喉罩七氟烷全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯可應(yīng)用于兒童上肢骨折手術(shù)，患兒蘇醒快，不良反應(yīng)發(fā)生率未增加，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果好，炎性和應(yīng)激反應(yīng)水平低，有望成為臨床上兒童上肢骨折手術(shù)中較理想的麻醉方法。本研究存在一定的局限性，研究為單中心研究且樣本量不夠大，可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏倚，今后將開展多中心、大樣本量研究，為兒童上肢骨折手術(shù)中麻醉方式的選擇提供更加可靠的依據(jù)。