黃李蕓,王中君,李敏香

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院門診部，?？?570311)

腦卒中在我國具有較高的發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率和死亡率。雖然目前隨著腦血管診療技術(shù)的快速發(fā)展和綠色通道的開通，腦卒中患者急性期的病死率逐漸下降，但許多患者仍然存在與腦卒中相關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其中腦卒中后營養(yǎng)不良就是一個(gè)非常普遍存在的現(xiàn)象，尤其老年患者更容易發(fā)生營養(yǎng)不良，明顯降低生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期生存率[1-3]。此外，研究表明營養(yǎng)狀況改善程度越高的老年腦卒中恢復(fù)期患者的日常生活活動(dòng)能力改善程度越高[4]。因此，早期篩查和識別老年腦卒中恢復(fù)期患者的營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)給予個(gè)體化營養(yǎng)支持等干預(yù)措施，對改善患者長期預(yù)后和提高生命質(zhì)量至關(guān)重要。但目前我國尚無統(tǒng)一針對老年腦卒中恢復(fù)期患者營養(yǎng)不良的判定金標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)方法[5]。因此，迫切需要一種簡單、易用、可靠、低成本和有效的營養(yǎng)狀態(tài)評估工具。在各種評估營養(yǎng)狀況的方法和工具中，微型營養(yǎng)評價(jià)量表(mini nutritional assessment，MNA)已被證明能有效評估老年人在各種健康和生活條件下的營養(yǎng)狀況，且不涉及任何侵入性操作，具有簡單、廉價(jià)、無創(chuàng)等特點(diǎn)，但其在腦卒中患者營養(yǎng)狀況評估中尚未得到驗(yàn)證和廣泛應(yīng)用[6-8]。因此，本文擬在老年腦卒中恢復(fù)期患者中對MNA進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，并探究其與患者生命質(zhì)量的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年9月至2022年1月在本院就診的236例老年腦卒中恢復(fù)期患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)符合《中國腦血管疾病分類2015》的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)過頭顱CT或MRI首次確診為腦卒中，包括腦血栓形成、腦栓塞和腦出血，且病程≥6個(gè)月；(3)合并癥處于疾病穩(wěn)定期；(4)有自我行為意識能力，能按照口頭指示完成評估，并同意和配合調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有急慢性感染或其他疾病處于活動(dòng)期；(2)伴有精神疾病、癡呆等不能配合調(diào)查的疾病；(3)伴有嚴(yán)重胃腸道疾病、內(nèi)分泌和代謝疾病、慢性器官衰竭、血液病或惡性腫瘤終末期；(4)接受鼻飼管喂養(yǎng)；(5)伴有四肢或全身水腫；(6)不配合隨訪完成調(diào)查。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(LW20210911)，受試者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1一般資料收集

采用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查表收集受試者的一般資料，包括性別、年齡、婚姻狀態(tài)、受教育年限、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、居住地、基礎(chǔ)疾病并計(jì)算查爾森合并癥指數(shù)(charlson comorbidity index，CCI)評分、腦卒中類型、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(the national institutes of health stroke scale，NIHSS)評分、Frenchay活動(dòng)量(frenchay activities index，F(xiàn)AI)評分、簡易智能精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)評分和世界衛(wèi)生組織生命質(zhì)量簡表(world health organization quality of life-BREF,WHOQOL-BREF)評分等情況。

1.2.2營養(yǎng)狀態(tài)評估

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的專業(yè)人員分別在間隔1 周的時(shí)間對相同的受試者采用MNA進(jìn)行2 次營養(yǎng)狀態(tài)評估。MNA包括4個(gè)維度，共18個(gè)項(xiàng)目，總分0～30分[9]。MNA評分≥24分，營養(yǎng)狀態(tài)良好；17～<24分，存在發(fā)生營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)性；<17分，營養(yǎng)不良。將所有受試者按首次MNA評分27%分組法進(jìn)行分組，MNA評分最高的27%受試者為高分組，最低的27%受試者為低分組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的條目給予保留[10]。

1.2.3信效度評價(jià)

采用Cronbach’s α系數(shù)評價(jià)MNA的內(nèi)部一致性；組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient，ICC)評價(jià)首次和間隔1周測量的MNA的重測信度，ICC值在0～0.39 表示重測信度差，0.40～0.59表示重測信度一般，0.60～0.74表示重測信度好，0.75～1.00表示重測信度非常好[11]；Bland-Altman圖描述2次MNA評分均值與差值的分布。采用探索性因子分析評價(jià)MNA的結(jié)構(gòu)效度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 受試者的一般資料

受試者年齡60～88歲，平均(72.86±8.91)歲；男148例，女88 例；配偶健在120例，喪偶或其他116例；受教育年限(10.88±3.36)年；家庭經(jīng)濟(jì)狀況較差68例，一般133例，較好35例；居住地在城鎮(zhèn)73例，鄉(xiāng)村163例；CCI評分(1.64±1.45)分；缺血性腦卒中176例，出血性腦卒中60例；NIHSS評分(4.86±2.61)分；FAI評分(29.00±6.00)分；MMSE評分(27.95±1.71)分；WHOQOL-BREF評分(97.74±12.66)分；首次MNA評分(24.82±3.15)分，其中57例<24分；間隔1周MNA評分(25.41±3.13)分。

2.2 MNA條目評價(jià)情況

MNA的18個(gè)條目低分組和高分組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，所有條目區(qū)分性良好，均不需要?jiǎng)h除，見表1。

表1 MNA條目分析結(jié)果分)

2.3 信度分析

MNA的Cronbach’s α系數(shù)為0.779，人體測量評定、總體評價(jià)、膳食評定、主觀評定4個(gè)維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.795、0.701、0.724、0.832，各條目或維度間具有較高的內(nèi)部一致性。236例患者首次和間隔1周測量的MNA評分的重測信度ICC值為0.939。Bland-Altman分析顯示，兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)MNA評分的一致性界限為-11.0～6.3，僅1.27%(3/236)的點(diǎn)在95%區(qū)間外，見圖1。

圖1 Bland-Altman分析散點(diǎn)圖

2.4 效度分析

18個(gè)條目累計(jì)方差解釋率為65.26%，KMO值為0.772，Bartlett’s 球形檢驗(yàn)χ2值為1 685.331，自由度為153，P<0.001。

2.5 MNA評分與WHOQOL-BREF評分的相關(guān)性分析

老年腦卒中恢復(fù)期患者M(jìn)NA評分與WHOQOL-BREF評分呈正相關(guān)(r=0.623，P<0.001)，見圖2。

圖2 MNA評分與WHOQOL-BREF評分相關(guān)性分析的散點(diǎn)圖

2.6 老年腦卒中恢復(fù)期患者生命質(zhì)量影響因素的多元逐步線性回歸分析

經(jīng)校正其他因素后，MNA評分為老年腦卒中恢復(fù)期患者生命質(zhì)量的獨(dú)立影響因素(P<0.001)，見表2。

表2 老年腦卒中恢復(fù)期患者生命質(zhì)量影響因素的多元逐步線性回歸分析

3 討 論

隨著腦卒中患者急性期死亡率的降低，越來越多的患者進(jìn)入恢復(fù)期，但由于該病的高致殘性使得患者日常生活活動(dòng)能力明顯下降，生命質(zhì)量也受到嚴(yán)重影響[12-13]。此外，與腦卒中急性期相比，腦卒中恢復(fù)期患者更容易發(fā)生營養(yǎng)不良，尤其是老年人，這可能與腦卒中后各種功能性殘疾或損害有關(guān)，如運(yùn)動(dòng)減少、厭食癥、胃腸運(yùn)動(dòng)不良、咀嚼困難、吞咽困難、焦慮抑郁及需要輔助進(jìn)食等，嚴(yán)重阻礙患者康復(fù)，甚至增加遠(yuǎn)期不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。雖然目前已認(rèn)識到早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)干預(yù)營養(yǎng)不良對腦卒中恢復(fù)期患者康復(fù)至關(guān)重要，但尚缺乏可靠和統(tǒng)一的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[5]。NISHIOKA等[14]通過老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)篩查420例65歲及以上腦卒中恢復(fù)期患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)125例(29.76%)患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，57例(24.15%)老年腦卒中恢復(fù)期患者M(jìn)NA評分<24分，存在營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與上述研究結(jié)果類似，提示老年腦卒中恢復(fù)期患者具有較高的營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也表明MNA可能是篩查老年腦卒中恢復(fù)期患者營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)潛在的有用工具，且與老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)相比，不需要血生化指標(biāo)。對于健康老年人，MNA中所包含的小腿圍和中臂圍等指標(biāo)對評估營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)可能有較好的價(jià)值，但腦卒中患者的四肢周長可能會由于偏癱、活動(dòng)減少、肌肉萎縮等原因造成測量出現(xiàn)誤差而影響其可信度[15]。因此，需要進(jìn)一步驗(yàn)證MNA在老年腦卒中恢復(fù)期患者中的適用性。

本研究結(jié)果顯示，MNA的18個(gè)條目低分組和高分組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，表明所有條目區(qū)分性良好，均不需要?jiǎng)h除，且適合用于信效度分析。進(jìn)一步通過內(nèi)部一致性分析和重測信度ICC值檢驗(yàn)，結(jié)果顯示MNA的Cronbach’s α系數(shù)為0.779(>0.7)，提示MNA具有較好內(nèi)部一致性；且人體測量評定、總體評價(jià)、膳食評定、主觀評定4個(gè)維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.795、0.701、0.724、0.832(均>0.7)，說明各維度的同質(zhì)性較好，量表得分具有較高的可靠性；此外，ICC值為0.939，且Bland-Altman散點(diǎn)圖也通過更加直觀的方法證實(shí)MNA有良好的重測信度，說明MNA的跨時(shí)間測量的穩(wěn)定性較高。本研究還通過探索性因子分析評價(jià)MNA的結(jié)構(gòu)效度，結(jié)果顯示18個(gè)條目累計(jì)方差解釋率為65.26%(>50%)，KMO值為0.772，提示MNA能夠有效反映老年腦卒中恢復(fù)期患者營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

腦卒中患者經(jīng)歷了與殘疾、自我認(rèn)知和應(yīng)對新生活相關(guān)的持續(xù)不斷變化的困難。研究表明，與腦卒中發(fā)作前相比，腦卒中后患者的生命質(zhì)量較低，也低于一般人群[16]。因此，生命質(zhì)量是腦卒中恢復(fù)期患者康復(fù)治療中需要關(guān)注的重要環(huán)節(jié)之一，確定可能影響老年腦卒中恢復(fù)期患者生命質(zhì)量的各種有關(guān)因素，并以此作為制訂干預(yù)計(jì)劃的依據(jù)，將有助于提高其生命質(zhì)量。WHOQOL-BREF是世界衛(wèi)生組織生命質(zhì)量量表的簡化版本，包含4個(gè)維度的26個(gè)條目，具有簡潔、方便等特點(diǎn)，被廣泛使用于評估一般人群的生命質(zhì)量，其也被證實(shí)在評價(jià)腦卒中恢復(fù)期患者生命質(zhì)量中具有較高的準(zhǔn)確性[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)，老年腦卒中恢復(fù)期患者WHOQOL-BREF評分(97.74±12.66)分，并且MNA評分與WHOQOL-BREF評分呈正相關(guān)(r=0.623，P<0.001)，也是WHOQOL-BREF評分的獨(dú)立影響因素，提示MNA不僅可以作為一個(gè)老年腦卒中恢復(fù)期患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的篩選工具，也可以作為一個(gè)評估患者生命質(zhì)量狀況的獨(dú)立預(yù)測因子。LEE等[15]研究顯示，腦卒中恢復(fù)期患者WHOQOL-BREF評分為(97.2±13.2)分，營養(yǎng)不良是WHOQOL-BREF評分下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果基本一致。既往研究[19]表明，腦卒中恢復(fù)期患者的生命質(zhì)量狀況受到多種因素影響，包括生理、心理、社會關(guān)系、環(huán)境因素等；而MNA中包括與生命質(zhì)量相關(guān)的多個(gè)因素，如居住狀況、心理問題、健康和營養(yǎng)的自我感知等；因此，MNA可以全面評估患者的總體營養(yǎng)狀況，并反映其生命質(zhì)量。此外，營養(yǎng)狀況較好的腦卒中恢復(fù)期患者具有較高的日常生活活動(dòng)能力，這也有利于提高生命質(zhì)量[20]。

綜上所述，MNA在老年腦卒中恢復(fù)期患者中具有較好的信度和效度，適合反復(fù)用于評估營養(yǎng)狀況，且MNA所反映的營養(yǎng)狀況與生命質(zhì)量密切相關(guān)。MNA可作為老年腦卒中恢復(fù)期患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的篩選工具，以幫助醫(yī)護(hù)人員制訂干預(yù)計(jì)劃，防止?fàn)I養(yǎng)狀況進(jìn)一步下降，從而改善生命質(zhì)量。本研究尚存在一定局限性：(1)研究為橫斷面設(shè)計(jì)研究，不能確定因果關(guān)系；(2)納入對象為腦卒中恢復(fù)期，其結(jié)果可能不能推廣到其他階段的腦卒中患者；(3)本研究雖然校正了多個(gè)協(xié)變量，但不能排除結(jié)果受到其他混雜因素的影響。因此，需要通過擴(kuò)大樣本和縱向研究進(jìn)一步驗(yàn)證。