焦 潔

（四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科 四川 成都 610051）

外感風(fēng)溫外邪，引起的外感急性熱病統(tǒng)稱為風(fēng)溫肺熱病，又稱溫病。以發(fā)熱或者熱象明顯（脈象及熱象等），熱燥傷陰，陰液虧損為臨床主要表現(xiàn)。近年研究發(fā)現(xiàn)，冬春交替期間，病毒性肺炎類(lèi)似中醫(yī)溫?zé)岵　Ｓ娠L(fēng)溫外邪引起的病毒性肺炎，一般為發(fā)熱持續(xù)存在，發(fā)熱重惡寒輕，或發(fā)熱不惡寒，并伴有咳嗽、咯痰少、氣緊、胸悶等癥狀。血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)升高不明顯。我科對(duì)2017 年1 月—2021 年2 月期間符合溫病診斷的病毒性肺炎患者共76 例，治療組采用中醫(yī)治療，對(duì)照組采用利巴韋林抗病毒、布洛芬緩釋膠囊、氨溴索祛痰，補(bǔ)液、物理降溫等西醫(yī)治療，進(jìn)行療效觀察，以探討中醫(yī)對(duì)風(fēng)溫肺熱病的療效評(píng)價(jià)，現(xiàn)將具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2021 年2 月在四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年康復(fù)科符合溫病診斷的住院患者76 例，用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各38 例。其中治療組男性22 例，女性16 例；年齡27 ～85 歲。對(duì)照組男性20 例，女性18 例；年齡27 ～85 歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），有可比性。西醫(yī)病毒性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（2013 年人民衛(wèi)生出版社）第14 版病毒性肺炎診斷。①發(fā)熱程度以中度（38.1 ℃～39.4 ℃）或低熱（37.3 ℃～38.0 ℃）為主，壯熱、午后或夜間潮熱為主；②不同程度的咳嗽、喘促、少量咯痰，痰質(zhì)黏稠，伴或不伴口渴、煩躁、小便黃；③外周血象白細(xì)胞大多數(shù)偏低，分類(lèi)中淋巴比例增高，血沉在正常范圍；④X線檢查：間質(zhì)性肺炎影像學(xué)改變，可見(jiàn)磨玻璃樣陰影或斑點(diǎn)；以上①～③項(xiàng)加或不加④，可診斷為病毒性肺炎。中醫(yī)證候診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及姚乃禮主編的《中醫(yī)癥候鑒別診斷學(xué)》。①病史及發(fā)病特點(diǎn)：起病急，病程短，四季均可發(fā)病以冬春交界發(fā)病較多；②臨床表現(xiàn)：發(fā)熱重惡寒輕，咳嗽、咯痰、胸悶、喘促，伴或不伴有胸痛，頭昏、頭痛、有汗或無(wú)汗，納差、口渴、口膩、小便短赤、大便干燥，疲倦、乏力，四肢困倦，舌尖或舌邊深紅，舌苔黃白厚膩或積粉苔，脈象濡數(shù)等。

1.2 倫理說(shuō)明

該醫(yī)學(xué)研究是通過(guò)醫(yī)院的倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)的研究，已取得受試對(duì)象或監(jiān)護(hù)人的知情同意，所有受試者均簽訂了書(shū)面知情同意書(shū)。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18 ～90 歲；③發(fā)病7 d 以內(nèi)；④所有患者均簽訂知情同意書(shū)；⑤所有患者均無(wú)對(duì)本次研究所用藥物過(guò)敏；排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確合并嚴(yán)重細(xì)菌感染者；②伴有內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂，全身器官衰竭，冠心病，肺氣腫，腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥者；③伴有嚴(yán)重心腦血管、肝腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)、精神疾病患者；④年齡18 歲以下或90 歲以上；⑤妊娠婦女。

1.4 方法

對(duì)照組治療方法 利巴韋林注射液（商品名科邁欣），2 mL：0.25/支，成人0.5 g/次，2 次/日；鹽酸氨溴索注射液（商品名沐舒坦），2 mL：15 mg，成人15 mg/次，2 次/日；布洛芬緩釋膠囊0.3 g/粒，1 粒/次，2 次/日；補(bǔ)液量按照生理需要量+體溫每升高1 ℃，5 mL?kg計(jì)算量補(bǔ)液。療程1 周。治療組治療方法 按照病情需要治療予明朝名醫(yī)吳又可名方達(dá)原飲開(kāi)達(dá)膜原，避穢化濁，清熱解毒：白芍、草果、厚樸、檳榔、甘草、黃芩、知母。合并中醫(yī)鼻祖扁鵲名方烏梅三豆飲，黑豆、綠豆、赤小豆、烏梅、山茱萸補(bǔ)益肝腎，以滋肝木，降膽經(jīng)相火，青蒿代替綠豆清肝退熱，泄?jié)癯簦h參、山藥代替黑豆補(bǔ)益中氣。余之隨證加減。水煎服3 次/d，每次80 mL，早中晚各一次，飯后服用。療程1 周。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》為指導(dǎo)，對(duì)治療前后臨床癥狀進(jìn)行癥狀評(píng)分。無(wú)效：胸悶、氣喘，咳嗽、咯痰等癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，或加重，體溫短期內(nèi)持續(xù)升高，其他臨床癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)甚至明顯加重，癥候累計(jì)積分值下降＜30%；有效：胸悶、氣喘，咳嗽、咯痰等癥狀均緩解，體溫明顯下降，臨床其他癥狀好轉(zhuǎn)，癥候累計(jì)積分值下降69%～30%；顯效：胸悶、氣喘等癥狀消失，咳嗽、咯痰好轉(zhuǎn)，腋下體溫不超過(guò)37 度，其他臨床癥狀消失，癥候累計(jì)積分值下降≥70%～94%；痊愈：胸悶、氣喘，咳嗽、咯痰等臨床癥狀消失，腋下體溫不超過(guò)37 度，其他臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)或者消失，癥候累計(jì)積分值下降≥95%。治療有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。②胸部X 線指標(biāo)：無(wú)效：肺部體征及X線無(wú)改變或加重，評(píng)分值下降＜30%；有效：肺部體征及X 線未加重，評(píng)分值下降≥30%～69%；顯效：肺部體征及X 線好轉(zhuǎn)，評(píng)分值下降≥70%～94%；痊愈：肺部體征及X 線恢復(fù)正常，評(píng)分比值下降≥95%。胸部X線指標(biāo)總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。

1.6 觀察指標(biāo)

用藥前兩組患者發(fā)熱、咳嗽，胸悶、氣喘等主要癥狀積分分級(jí)，見(jiàn)表1。

表1 用藥前主要癥狀分級(jí)量化表

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.觀察結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，治療組總有效率（94.73%），高于對(duì)照組（73.68%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后主癥評(píng)分比較

治療前，兩組主癥評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，除發(fā)熱外，治療組其余主要癥狀評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)主癥積分比較（± s，分）

2.3 兩組治療前后兼癥評(píng)分比較

治療前，兩組中醫(yī)兼癥評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，兩組中醫(yī)兼癥評(píng)分比較均較治療前降低，且治療組評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后中醫(yī)兼癥評(píng)分比較（± s，分）

2.4 兩組治療后胸部X 線指標(biāo)比較

治療后，兩組胸部X 線指標(biāo)比較，治療組總有效率為94.73%，高于對(duì)照組的68.42%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組治療后胸部X 線指標(biāo)比較[n（%）]

4.討論

風(fēng)溫肺熱病的發(fā)生有明顯的季節(jié)性，大多冬春交替時(shí)感受溫邪后引發(fā)的外感急性熱病的總稱，特點(diǎn)為傳染性強(qiáng)，傳變快，發(fā)病急。《內(nèi)經(jīng)》最早記載溫病病名，《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》曰：初之氣，地氣遷，氣乃大溫，草乃早榮，民乃厲，溫病乃作。初之氣為春木之氣，天人合一，人身的春木之氣，升動(dòng)發(fā)生異常，為溫氣?。坏貧膺w為人身脾胃之氣，引動(dòng)里氣，然后成病?！端貑?wèn)·玉版論要》：溫病，虛甚死。進(jìn)一步闡明，溫病為人體虛甚而病。仲圣《傷寒論》曰：太陽(yáng)發(fā)病而渴，不惡寒者為溫病，若發(fā)汗已，身灼熱者為風(fēng)溫。此條文是癥狀上闡明溫病和傷寒的區(qū)別，不可誤讀為傷寒傷于寒，溫病傷于溫?zé)?，此為治療溫病的關(guān)鍵。此處的風(fēng)溫是指太陽(yáng)病誤治后的癥狀，與現(xiàn)代的風(fēng)溫病毫無(wú)關(guān)系。后世眾多醫(yī)家誤讀《傷寒論》不能治療溫病的原因是未明了經(jīng)方辯證理論體系是從癥狀上判定傷寒和溫病。彭子益《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》明確指出：溫病不過(guò)是人身本氣自病，必須感受時(shí)令偏于疏泄的大氣，引動(dòng)里氣，然后成病耳。風(fēng)為陽(yáng)邪，其性開(kāi)泄，《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》：傷于風(fēng)者，上先受之。溫病大師葉天士也提出：溫邪上受，首先犯肺。故侵襲人體多犯于肺系及肌表，可見(jiàn)咳嗽、咯痰、發(fā)熱、喘促等肺衛(wèi)表證。臨床溫病脈象虛小，證明溫病實(shí)證少，虛證多，厥陰風(fēng)木上擾，木火疏泄，木旺侮金，金失收令，火氣被泄，水氣失收，火飛水失藏，金不收，風(fēng)木亂動(dòng)，上焦熱氣沖塞，見(jiàn)患者旦熱不寒，頭痛神昏?；鹪谒仙鷿?，火在水之下生氣，相火不收，故見(jiàn)咳嗽、肺色白，咯白痰，胸悶氣促，濕熱傷津液，見(jiàn)口渴、舌紅，熱擾清陽(yáng)，見(jiàn)煩躁等上焦熱證；中焦中氣衰敗，濕熱糾纏，運(yùn)化不利，無(wú)交濟(jì)之功，見(jiàn)納差，苔如干粉鋪于舌上，或苔厚膩難去，脾胃色黃，脾胃虛弱，可見(jiàn)黃白痰；下焦相火泄而腎元空虛，下肢乏力，精神倦怠，神志昏迷，甚至死亡。脈象輕按虛大急躁，重按虛小。

治療予達(dá)原飲合并烏梅三豆飲，隨證加減，厚樸、檳榔、甘草、草果、消除穢濁，以攻膜原濕濁之邪；黃芩、知母、玉竹清肺熱顧津液；白芍、烏梅收斂木火，黑豆、烏梅、山茱萸補(bǔ)益肝腎，以滋肝木，青蒿清肝退熱，泄?jié)癯?，黨參、山藥補(bǔ)益中氣。降火不傷正氣，為治溫病之大法。溫病不用黃連、大青葉等苦寒之品，因其苦寒，傷中敗火，且傷津液，溫病之忌，上焦相火只可收，不可清。小便黃赤、或小便點(diǎn)滴量少，或?yàn)a稀黃水，均為氣分有熱，熱傷津液，小便減少，肺與大腸相表里，木火上沖，肺金不收，大腸不收，故瀉黃水，見(jiàn)此癥狀，不可認(rèn)為下焦?jié)駸幔謇陆?，只需石膏、知母等清氣分熱，諸證皆愈。

縱觀全方，扶正祛邪是總體指導(dǎo)思想，扶正為主，提高機(jī)體抵御外邪能力后再主要予以益氣養(yǎng)陰的治療手法。溫病大多氣陰兩虛，黨參、山藥等補(bǔ)益中氣，脾胃為后天之本，顧護(hù)中氣需貫徹于治療各種內(nèi)傷雜病中。黃元御治療各種內(nèi)傷雜病時(shí)，首先便要保護(hù)脾胃，調(diào)理中氣。溫病的發(fā)生必然有陰液的耗損，而邪在衛(wèi)分和氣分的時(shí)候，以傷津?yàn)橹鳎手委熤饕宰甜B(yǎng)津液為主，邪入血分時(shí)才需清熱營(yíng)血。陰液不足，無(wú)力抵御溫?zé)嵝皻?。營(yíng)陰內(nèi)守，衛(wèi)陽(yáng)固外，營(yíng)衛(wèi)和諧是人體衛(wèi)外功能的基礎(chǔ)。晚清著名醫(yī)家柳寶詒亦提出“養(yǎng)陰補(bǔ)托”治療溫病。葉天士在《溫?zé)嵴摗分姓f(shuō)道：溫?zé)岵【汝帾q易，救陰不在血，而在津與汗。故治療時(shí)尤忌大量苦寒藥物傷陰傷津、傷中。部分醫(yī)家認(rèn)為烏梅、山茱萸有斂邪嫌疑，實(shí)在因?yàn)闆](méi)有搞清楚溫病乃本氣自病，風(fēng)邪引動(dòng)里氣而病，并非感受溫邪，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)血常規(guī)提示外周血象白細(xì)胞大多數(shù)偏低，即可證明風(fēng)溫肺熱病的發(fā)熱非細(xì)菌感染直接導(dǎo)致。山茱萸、烏梅等乃收斂相火，脾運(yùn)健旺以托邪外出，而非閉門(mén)留寇。大量滋陰藥難免傷及陽(yáng)氣，故治療時(shí)一定注意陰陽(yáng)平衡，少量陽(yáng)藥不但能鼓動(dòng)氣機(jī)，且陽(yáng)中求陰，陰液自生。

本次研究觀察76 例病例，兩組各38 人。治療組采用達(dá)原飲合并烏梅三豆，隨證加減，對(duì)照組采用布洛芬緩釋膠囊解熱鎮(zhèn)痛，利巴韋林抗病毒、氨溴索祛痰，補(bǔ)液降溫常規(guī)治療。研究表明，兩組在主癥和兼癥改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），中醫(yī)治療組優(yōu)于對(duì)照組；兩組臨床治療效果比較，中醫(yī)治療組總有效率94.73%，西醫(yī)對(duì)照組總有效率73.68%。中醫(yī)治療組臨床治愈24 例，治愈率63.15%，西醫(yī)對(duì)照組臨床治愈率6 例，治愈率15.78%，中醫(yī)治療組治療效果效優(yōu)于西醫(yī)對(duì)照組（＜0.05）。中醫(yī)治療風(fēng)溫肺熱?。ú《拘苑窝祝┋熜Т_實(shí)更加顯著，建議應(yīng)用。