黎春艷，黃幼平，黃秀芳

（佛山市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 廣東 佛山 528200）

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，具有較高發(fā)病率、致殘率，是我國(guó)居民第1 位死亡病因。腦卒中發(fā)病群體以中老年為主，隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程加快及人們生活習(xí)慣的改變，腦卒中發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，給患者、家庭及社會(huì)帶來(lái)了較重負(fù)擔(dān)。重癥腦卒中患者病情嚴(yán)重、進(jìn)展快速、并發(fā)癥較多，且預(yù)后較差，需及時(shí)治療。相關(guān)研究表明，在治療期間給予患者適當(dāng)護(hù)理對(duì)改善預(yù)后具有積極作用。集束化護(hù)理是將循證文化引入床邊管理，通過制定一系列有循證支持的護(hù)理措施，以達(dá)到減少并發(fā)癥，優(yōu)化護(hù)理結(jié)局目的的新型護(hù)理措施。本研究旨在探討集束化護(hù)理對(duì)重癥腦卒中康復(fù)效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年6 月佛山市第五人民醫(yī)院收治的80 例重癥腦卒中患者，根據(jù)入院順序分為觀察組及對(duì)照組各40 例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施集束化護(hù)理。比較兩組護(hù)理效果。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT、MRI 確診為重癥腦卒中；②患者均神志清楚，可正常溝通；③格拉斯哥昏迷評(píng)分≥8 分；④住院時(shí)間≥2 周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重要臟器衰竭者；②認(rèn)知障礙、神志異常、精神障礙者；③住院期間死亡者；④既往存在腦卒中疾病史者；⑤合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；⑥合并腦部腫瘤者；⑦合并代謝性疾病者；⑧伴消化道出血、胃食管反流等疾病者；⑨病情不穩(wěn)定者。觀察組男22 例，女18 例；年齡45 ～78 歲，平均年齡（61.59±2.85）歲；格拉斯哥昏迷評(píng)分8 ～11 分，平均（9.51±1.57）分；住 院 時(shí) 間15 ～21 d，平 均（18.01±1.28）d； 體 重43 ～73 kg，平均（58.71±2.67）kg；腦梗死29 例，腦出血11 例。對(duì)照組男23 例，女17 例；年齡44 ～79 歲，平均年齡（61.63±2.91）歲；格拉斯哥昏迷評(píng)分8 ～10 分，平均（9.45±1.52）分；住院時(shí)間14 ～22 d，平均（18.09±1.37）d；體重44 ～74 kg，平均（58.86±2.74）kg；腦梗死30 例，腦出血10 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理。密切監(jiān)測(cè)體征變化，維持導(dǎo)管暢通，做好受壓部位護(hù)理，給予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行集束化護(hù)理。方法為：（1）成立集束化護(hù)理小組。由護(hù)士長(zhǎng)、?？漆t(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)師等組成。護(hù)理小組成員進(jìn)行現(xiàn)代護(hù)理模式學(xué)習(xí)、專業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)。（2）綜合評(píng)估。應(yīng)用格拉斯哥昏迷評(píng)分、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，并制定科學(xué)的集束化護(hù)理計(jì)劃。（3）重癥監(jiān)護(hù)。對(duì)患者顱內(nèi)壓、神志、血糖、內(nèi)環(huán)境等進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師。（4）體位護(hù)理。協(xié)助患者取仰臥位，將床頭抬高30°～45°，每1 h 協(xié)助患者翻身。對(duì)壓迫時(shí)間較長(zhǎng)的部位做好護(hù)理干預(yù)，可放置軟枕或填塞海綿軟物，保持皮膚清潔、干燥。（5）營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。全面評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)制劑，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，待患者吞咽、胃腸功能恢復(fù)后從流食逐漸過渡至普食。（6）康復(fù)鍛煉。待患者病情穩(wěn)定后，于病后48 h 內(nèi)幫助患者開展生理功能鍛煉。根據(jù)患者實(shí)際情況制定早期康復(fù)鍛煉方案，囑其每日行健側(cè)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每日對(duì)其患肢按摩并協(xié)助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，按摩應(yīng)用捏、揉交互的手法，15 min/次，3 ～5 次/日。指導(dǎo)患者進(jìn)行口腔操、舌部按摩、咽部冷刺激等運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)其行攝食鍛煉，飲食以半流食為主，進(jìn)食量從少至多，速度宜慢忌快，于進(jìn)食后指導(dǎo)患者反復(fù)進(jìn)行空吞咽訓(xùn)練，以提高食物吞咽能力，避免食物反流引發(fā)誤咽。對(duì)存在失語(yǔ)、言語(yǔ)障礙等后遺癥者，可通過視頻、學(xué)習(xí)機(jī)等指導(dǎo)患者行語(yǔ)言功能鍛煉，從單詞逐漸過渡到短句、段落，并多與患者聊天，增強(qiáng)其口語(yǔ)能力。（7）心理護(hù)理。由于腦卒中病情較重、預(yù)后較差，患者容易出現(xiàn)消極情緒，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與其溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予針對(duì)性心理疏導(dǎo)，緩解其負(fù)面情緒。（8）壓瘡預(yù)防。向患者講解良好體位擺放對(duì)預(yù)防壓瘡的重要性，協(xié)助患者合理擺放四肢、髖膝等關(guān)節(jié)，以減輕患者臥床疲憊感，提高舒適度，預(yù)防或減少攣縮、畸形的出現(xiàn)。護(hù)士每間隔2 ～3 h 協(xié)助患者翻身更換體位，協(xié)助其于床上行四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，注意動(dòng)作輕柔，活動(dòng)量從小至大。于各關(guān)節(jié)受壓突出部位放置軟墊，減少著力點(diǎn)承受力，同時(shí)保持床單整潔、柔軟、干燥，避免皮膚擦傷，積極預(yù)防壓瘡。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）于護(hù)理前、護(hù)理2 周后采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（Fugl-Meyer motor function assessment,FMA）對(duì)評(píng)估兩組患者運(yùn)動(dòng)功能，總分100 分。＜50 分為嚴(yán)重障礙，100 分為正常，分?jǐn)?shù)越高提示運(yùn)動(dòng)功能越好，該量表信效度為0.895。（2）于護(hù)理前、護(hù)理2 周后采用Barthel 指數(shù)（Barthel Index, BI）對(duì)評(píng)估兩組患者日常生活活動(dòng)能力，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高表明活動(dòng)能力越好，該量表信效度為0.897。（3）于護(hù)理前、護(hù)理2 周后采用焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale,SAS）和抑郁自評(píng)量表（Self-Rating Depression Scale,SDS）評(píng)價(jià)兩組患者心理狀況，SAS 量表共20 個(gè)項(xiàng)目，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法評(píng)價(jià)，總分＜50 分為正常，≥50 分為焦慮；SDS 量表共20 個(gè)項(xiàng)目，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法評(píng)價(jià)，總分＜53 分為正常，≥53 分為抑郁，分?jǐn)?shù)越高，心理狀態(tài)越差。量表信效度分別為0.894、0.896。（4）比較兩組壓瘡、肺部感染、誤吸并發(fā)癥情況。（5）于護(hù)理前、護(hù)理2 周后應(yīng)用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey, SF-36）比較兩組患者生活質(zhì)量，包括總體健康、生理職能、情感職能、社會(huì)功能、軀體疼痛、精力、軀體疼痛、精神健康8 個(gè)維度，各維度0 ～100 分，分?jǐn)?shù)越高提示患者生活質(zhì)量越佳，該量表信效度為0.901。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組FMA、BI 評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組FMA、BI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；護(hù)理后，觀察組FMA、BI 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后FMA、BI 評(píng)分比較（± s，分）

2.2 兩組SAS、SDS 評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組SAS、SDS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；護(hù)理后，觀察組各評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后SAS、SDS 評(píng)分比較（± s，分）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（2.50%）低于對(duì)照組（15.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組重癥腦卒中患者并發(fā)癥比較[n（%）]

2.4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），護(hù)理后，觀察組各維度生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（± s，分）

3.討論

腦卒中是常見的一種腦血管疾病，好發(fā)于中老年群體，大部分患者伴肢體活動(dòng)、吞咽等功能障礙，可導(dǎo)致其生活質(zhì)量直線下降，給家庭、社會(huì)帶來(lái)較大負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)與水平不斷進(jìn)步，腦卒中病死率逐漸降低，但重癥腦卒中存在病情重、進(jìn)展快、預(yù)后差等特點(diǎn)，容易誘發(fā)一系列并發(fā)癥，不利于患者康復(fù)。因此，采取合理護(hù)理措施對(duì)改善患者預(yù)后有重要意義。

集束化護(hù)理是一種將循證醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代護(hù)理相結(jié)合的一種護(hù)理模式，其目的是幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供更科學(xué)有效的護(hù)理服務(wù)，優(yōu)化護(hù)理結(jié)局。集束化護(hù)理將循證文化引入床邊管理，將3 ～5 項(xiàng)簡(jiǎn)單、操作性強(qiáng)經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的護(hù)理措施整合在一起，為重癥患者疾病創(chuàng)造最理想的實(shí)踐指南，最初集束化護(hù)理主要應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)中高風(fēng)險(xiǎn)、高成本領(lǐng)域及患者，近年來(lái)逐漸廣泛用于臨床實(shí)踐中。

本文結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組FMA、BI 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示集束化護(hù)理可有效改善患者運(yùn)動(dòng)功能，提高患者日?；顒?dòng)能力。護(hù)理后，觀察組SAS、SDS 評(píng)分及并發(fā)癥率均低于對(duì)照組；觀察組并發(fā)癥率（2.50%）低于對(duì)照組（15.00%）；觀察組各維度生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示敘事護(hù)理不僅可改善患者心理狀態(tài)，還可降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因?yàn)椋海?）通過加強(qiáng)對(duì)觀察組患者的心理護(hù)理能夠消除患者負(fù)面情緒，使患者以較好心態(tài)面對(duì)疾病，積極主動(dòng)配合臨床治療及護(hù)理；（2）通過對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估可了解患者病情情況、身體狀態(tài)等，便于制定針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施；（3）加強(qiáng)對(duì)患者的體位護(hù)理可積極預(yù)防壓瘡發(fā)生，加強(qiáng)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可增強(qiáng)其免疫力及抵抗力，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，還可為后續(xù)健康鍛煉奠定基礎(chǔ)；（4）指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉可促進(jìn)患者下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

綜上所述，給予重癥腦卒中患者集束化護(hù)理可顯著改善患者運(yùn)動(dòng)功能，提高患者日常生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床應(yīng)用。