巫秀芳，梁文仙，曾 濤

（1 深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院消毒供應(yīng)室 廣東 深圳 518116）

（2 深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院護(hù)理部 廣東 深圳 518116）

（3 深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院手術(shù)室 廣東 深圳 518116）

手指斷離是較為常見(jiàn)的一種外科損傷，醫(yī)學(xué)上常使用斷指再植術(shù)進(jìn)行治療。斷指再植術(shù)是指對(duì)患者已經(jīng)斷離或者未完全斷力的手指進(jìn)行消毒處理后，將已經(jīng)斷掉的血管重新縫合，并及時(shí)修復(fù)患者受損的皮膚、肌腱和神經(jīng)等，從而幫助患者的手指再次恢復(fù)正常的血液循環(huán)，推動(dòng)患者手指功能的恢復(fù)。患者手術(shù)的血液循環(huán)情況和其斷指的存活率有極為密切的聯(lián)系，因此，臨床上常使用肝素、華法林等藥物進(jìn)行抗凝治療。但相關(guān)研究表明，肝素在神經(jīng)阻滯麻醉斷指再植術(shù)患者的治療過(guò)程中，可能出現(xiàn)較為明顯的血管危象情況，導(dǎo)致最終的治療效果不理想。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，低分子肝素治療逐漸被應(yīng)用到臨床治療中，與肝素相比，低分子肝素不易被患者體內(nèi)的血漿蛋白和細(xì)胞外基質(zhì)消滅代替，可以延長(zhǎng)藥物的半衰期，加速患者手指的血液循環(huán)，抗凝效果較為理想。本研究旨在探討低分子肝素聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)斷指再植術(shù)患者的手術(shù)質(zhì)量及血管危象的臨床影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—10 月深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院收治的60 例斷指再植術(shù)患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀(guān)察組各30 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單指完全斷離情況；②斷指離體時(shí)間不超過(guò)2 h；③2 周內(nèi)未服用過(guò)鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有凝血功能障礙的患者；②肝腎功能?chē)?yán)重不全的患者；③有其他合并嚴(yán)重的臟器疾病或外傷的患者。對(duì)照組男性患者18 例，女性患者12 例；年齡33 ～46 歲，平均年齡（38.56±5.11）歲；小指斷離患者4 例，環(huán)指斷離患者6 例，中指斷離患者8 例，示指斷離患者7 例，拇指斷離患者5 例。觀(guān)察組男性患者19 例，女性患者11 例；年齡33 ～47 歲，平均年齡（38.67±5.08）歲；小指斷離患者5 例，環(huán)指斷離患者6 例，中指斷離患者7 例，示指斷離患者8 例，拇指斷離患者4 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

兩組患者均給予神經(jīng)阻滯麻醉：（1）讓患者處于仰臥位的狀態(tài)，將患者的患病肢體放在外展位置，并彎曲向上。（2）在患者的腋窩和動(dòng)脈位置注射鹽酸利多卡因注射劑（湖南正清制藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43021930，規(guī)格：2 mL/4 mg），隨后使用22 G 的套管穿刺針沿著患者的腋鞘位置進(jìn)針，進(jìn)針角度為45°。（3）待患者出現(xiàn)明顯的突破感后，將進(jìn)針角度調(diào)整成15°，進(jìn)針深度大約為3 cm，回抽無(wú)血后拔出內(nèi)針。（4）使用硬膜外導(dǎo)管固定外針套管，將15 mL 的2%的鹽酸利多卡因注射液和10 mL 的0.75%的鹽酸布比卡因注射液（湖南正清制藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43021020，規(guī)格：5 mL/25 mg）注入硬膜外導(dǎo)管，并觀(guān)察患者的麻醉情況。若患者的麻醉情況不理想，可適當(dāng)增加利卡多因和布比卡因的注射劑量。（5）手術(shù)結(jié)束后，兩組患者均需接受常規(guī)的抗血小板聚集、抗感染等治療。手術(shù)1 周后，患者需口服6 mg 的地西泮片（國(guó)藥集團(tuán)新疆制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H65020332，規(guī)格：2.5 mg），并根據(jù)患者實(shí)際的疼痛情況提供鎮(zhèn)痛藥物治療。對(duì)照組患者在此基礎(chǔ)上使用普通肝素進(jìn)行治療：將12 500 IU 的肝素鈉注射液（常州千紅生化制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022088，規(guī)格：2 mL/12 500 IU）與1 000 mL 的0.9%氯化鈉溶液混合進(jìn)行靜脈滴注，每12 h注射1 次，需連續(xù)注射7 d。觀(guān)察組患者使用低分子肝素進(jìn)行治療，患者需皮下注射5 000 IU 的低分子量肝素鈉注射液（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030429，規(guī)格：0.4 mL/5 000 IU×5 支/盒），每隔12 h 注射1 次，需連續(xù)注射7 d。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的臨床治療總有效率，若患者的切口愈合情況良好，未出現(xiàn)感染和不良反應(yīng)，則為顯效；若切口愈合情況良好，但存在血液循環(huán)障礙的情況，需要使用抗凝藥物進(jìn)行輔助治療，則為有效；若患者斷肢再植后出現(xiàn)嚴(yán)重的壞死現(xiàn)象，或出現(xiàn)嚴(yán)重的出血情況，則為無(wú)效；總有效率=顯效率＋有效率。（2）比較兩組患者術(shù)后各時(shí)間段的疼痛情況，使用視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual Analogue Score, VAS）分別評(píng)估患者術(shù)后3 h、8 h 和48 h 的疼痛情況，VAS 評(píng)分范圍為0 ～10分，VAS 評(píng)分和患者的疼痛程度呈正比。（3）比較兩組患者的血管危象發(fā)生率，主要包括動(dòng)脈危象和靜脈危象，若患者的皮膚出現(xiàn)明顯的蒼白色、暗灰色、灰白色或花斑，皮膚張力下降，肢體遠(yuǎn)端的脈搏消失，手指端的表皮溫度下降，毛細(xì)血管的充盈時(shí)間延長(zhǎng)，則為動(dòng)脈危象；若患者的皮膚出現(xiàn)明顯的暗紫色或紫紅色，皮膚的紋路消失，皮膚張力升高，手指端的表皮溫度下降，毛細(xì)血管的充盈時(shí)間縮短，則為靜脈危象。（4）比較兩組患者手術(shù)前、手術(shù)3 d 后的凝血指標(biāo)變化，主要包括纖維蛋白原（Fibrinogen, FIB）、凝血酶時(shí)間（thrombin time, TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time, APTT）和凝血酶原時(shí)間（Prothrombin time, PT）的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床治療總有效率比較

手術(shù)后，觀(guān)察組患者的臨床治療總有效率（93.33%）高于對(duì)照組（73.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組斷指再植術(shù)患者的臨床治療總有效率比較[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段的疼痛情況比較

術(shù)后3 h、8 h 和48 h，觀(guān)察組患者的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組斷指再植術(shù)患者術(shù)后各時(shí)間段的疼痛情況比較（± s，分）

2.3 兩組患者的血管危象發(fā)生率比較

手術(shù)后，觀(guān)察組患者的血管危象發(fā)生率（10.00%）低于對(duì)照組（33.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組斷指再植術(shù)患者的血管危象發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組患者手術(shù)前、手術(shù)3 d 后的凝血指標(biāo)變化比較

手術(shù)前，兩組患者FIB、TT、APTT 和PT 指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；手術(shù)3 d 后，觀(guān)察組FIB、TT、APTT 和PT 的指標(biāo)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組斷指再植術(shù)患者手術(shù)前、手術(shù)3 d 后的凝血指標(biāo)變化比較（± s）

表4（續(xù)）

3.討論

斷指再植術(shù)主要通過(guò)光學(xué)顯微鏡對(duì)患者斷離的手指進(jìn)行組織的重建和神經(jīng)的修復(fù)，雖然該手術(shù)方法能有效治療患者手指斷離，但部分患者在術(shù)后的抗凝治療中會(huì)出現(xiàn)血管危象、肌腱粘連等并發(fā)癥，導(dǎo)致再植手指的功能無(wú)法恢復(fù)正常。使用普通肝素治療雖然能促進(jìn)患者內(nèi)皮細(xì)胞的增長(zhǎng)，起到很好的抗凝和解痙作用，但對(duì)患者體內(nèi)的凝血指標(biāo)影響較大，容易導(dǎo)致患者其他部位出現(xiàn)非正常性出血情況，安全性較低。因此，提高術(shù)后抗凝治療的有效率和安全性，對(duì)斷指再植術(shù)患者的預(yù)后具有重要意義。

本文結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者的臨床治療總有效率（93.33%）高于對(duì)照組（73.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。這是因?yàn)榈头肿痈嗡氐姆肿恿枯^小，通過(guò)皮下注射的方式可以確保藥物快速進(jìn)入患者機(jī)體，提高藥物的生物利用度，進(jìn)而加強(qiáng)藥物的抗凝作用。不僅如下，低分子肝素不受人體內(nèi)血漿蛋白等物質(zhì)的影響，能更好地保證藥物的活性和藥效，且藥物的半衰期較長(zhǎng)，無(wú)明顯的溶栓作用。因此，低分子肝素可以增強(qiáng)手術(shù)的治療效果，提高斷指再植術(shù)的手術(shù)質(zhì)量。本文結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者術(shù)后3 h、8 h 和48 h 的視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。這是因?yàn)榈头肿痈嗡啬芡ㄟ^(guò)保護(hù)患者體內(nèi)血管平滑肌細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)的方式，預(yù)防血管痙攣的出現(xiàn)，進(jìn)而達(dá)到減輕患者術(shù)后疼痛程度的治療目的。血管危象主要是因患者術(shù)后再植手指的血液循環(huán)不暢通導(dǎo)致，與患者再植手指的組織水腫、吻合情況等密切相關(guān)。本文結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者的血管危象發(fā)生率（10.00%）低于對(duì)照組（33.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。這是因?yàn)榈头肿痈嗡赝ㄟ^(guò)皮下注射的方式進(jìn)入患者體內(nèi)，既能有效降低對(duì)血管的壓力，又能快速清除血管的淤積堵塞情況，降低患者的血液黏稠度，加強(qiáng)血管的通透性，減少淤血結(jié)痂等情況的出現(xiàn)，進(jìn)而降低血管危象發(fā)生率。本文結(jié)果顯示，手術(shù)3 d 后，觀(guān)察組FIB、TT、APTT 和PT 的指標(biāo)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。這是因?yàn)榈头肿痈嗡亟?jīng)皮下注射的方式進(jìn)入患者體內(nèi)后，可以與患者血漿中的抗凝血酶Ⅲ快速結(jié)合，通過(guò)調(diào)整抗凝血酶Ⅲ結(jié)構(gòu)的方式，推動(dòng)精氨酸殘基和絲氨酸互相結(jié)合，進(jìn)而達(dá)到降低凝血酶和其他凝血因子活性的目的。此外，低分子肝素還能有效減少血小板的聚集，減輕患者血液粘連的情況，預(yù)防動(dòng)脈血栓和靜脈血栓的形成，抗凝效果較為理想。

綜上所述，低分子肝素聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉既能有效提高斷指再植術(shù)患者的治療有效率，又能明顯減輕患者術(shù)后的疼痛感，減少血管危象的發(fā)生，且對(duì)患者凝血指標(biāo)的影響較小，值得臨床應(yīng)用。