丁學忠，詹文全

（中衛(wèi)市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 寧夏 中衛(wèi) 755000）

屈肌腱狹窄性腱鞘炎是骨科門診常見的手指疼痛伴功能明顯受限的疾病。既往多采用內治法和外治法相結合治療屈肌腱狹窄性腱鞘炎，但是起效較慢，容易復發(fā)，且個體差異性較大，不能完全解除腱鞘滑車的狹窄病變。除了保守治療，對于手指活動時出現“扳機指”以及嵌頓現象的患者，臨床一般多采用手術治療，并且不斷延伸出小針刀點刺剝離、松解治療等手段。但是其中亦存在一些問題，如小針刀鋒刃較窄，在剝離黏連組織時，需要多刀直刺，容易造成肌腱斷裂以及周圍血管神經損傷等并發(fā)癥。中衛(wèi)市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科對以上治療手段及經驗進行分析，應用獲得國家發(fā)明專利的推割刀（專利號：ZL200430103643.6）治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎，在保證松解狹窄病變點時，還可達到全層切開、完全松解的效果，能夠防止患者術后再次出現粘連狹窄的情況，具有較好的一次性治愈率及臨床安全性。本研究旨在探討推割刀微創(chuàng)松解療法治療成人指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的臨床療效，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2021 年4 月中衛(wèi)市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科門診診療的100 例指屈肌腱狹窄性腱鞘炎患者，采用隨機數字表法分為觀察組、對照組各50 例。

納入標準：①符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》中對指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的診斷標準；②18 歲≤年齡≤75 歲，無影響手術的慢性疾??；③在接受本項臨床觀察前7 d，未進行過相關系統(tǒng)診治。排除標準：①不符合診斷標準及納入標準的患者；②合并有嚴重心腦血管疾病，高血壓、糖尿病等未得到有效控制、或伴隨有其他嚴重內臟疾病身體狀況不容許手術者；③有凝血系統(tǒng)相關疾??；④手部有傷口或感染病灶；⑤有精神類疾病病史或情緒焦慮；⑥久病體弱、妊娠。觀察組女性35 例，男性15 例；平均年齡（49.5±6.34）歲；患指分布情況：拇指47 例、食指1 例、中指2 例。對照組女性42 例，男性8 例；平均年齡（45.4±2.37）歲；患指分布情況：拇指48 例、食指1 例、中指1 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)針刀松解治療：（1）手術前：告知患者及其家屬治療相關內容，手術地點為門診部無菌治療室。患者取仰臥位，囑其將患手放置于床旁治療臺，讓其伸屈患指，術者在患者活動時，進行相關查體，在患者壓痛明顯處及所觸及硬結點進行標記病變位置。使用碘伏進行手術部位消毒，覆蓋無菌洞巾，使用2%利多卡因1 ～2 mL 進行浸潤性麻醉。（2）針刀術中：針刀自皮下90°垂直刺入，直達病變處，進行垂直不間斷性刺切，結合痛點疏通剝離的方式，對病變處進行松解，至扳機指征消失，手術結束。（3）術后：手術部位壓迫止血，覆蓋無菌紗布塊，包扎固定。術后前4 d，繼以無菌紗布覆蓋，勿濕水，防感染，并囑其堅持每天進行間斷性指關節(jié)康復運動，防止肌腱滑車粘連。觀察組采用推割刀微創(chuàng)松解治療：（1）術前措施同觀察組。（2）推割刀術中：用尖頭手術刀在標記病變滑車近側緣約5 mm 處沿肌腱走行縱向點刺切一3 mm 皮膚切口。將推割刀插入切口內，與指屈肌腱的表面相貼，將其轉向與指屈肌腱走行的平行方向，刀頭置于病變狹窄處的腱鞘滑車，順延指屈肌腱正中方向，由近向遠行縱向推進切割，當刀頭前方突然出現阻力感消失時，囑患者行主動屈伸手指運動，若屈伸運動正常，扳機指征消失，證明手術松解成功。（3）術前措施同觀察組。

1.3 觀察指標

對患者進行為期1 周～27 周的隨訪，以其治愈率為療效評價的主要結局，隨訪過程中的有效率、扳機指征、疼痛評分、關節(jié)活動度為次要結局。（1）療效評定：參照《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》評定兩組患者療效。治愈為疼痛消失、壓痛陰性，手指運動不受任何限制，扳機指征陰性；有效為疼痛明顯減輕，或基本感受不到，壓痛弱陽性，手指運動輕微受限，扳機指征陰性；一般為疼痛較手術前有所減輕，手指運動輕微受限，扳機指征陽性。無效為疼痛、壓痛和手術前相差無幾，改善不明顯，手指運動仍受限，扳機指征陽性。治愈率（%）=治愈數/總人數×100%，總有效率（%）=（治愈數+有效數）/總人數×100%。（2）疼痛程度：采用視覺模擬評分（Visual Analogue Score, VAS）評估兩組患者疼痛程度，總分0 ～10 分，得分越高，疼痛程度越高。（3）關節(jié)活動度：將手指關節(jié)活動度劃分為明顯受限、輕微受限、無受限。

1.4 統(tǒng)計學方法

2.結果

2.1 兩組主要結局指標對比

術后，觀察組總有效率（98.00%）高于對照組（80.00%），差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者主要結局指標對比[n（%）]

2.2 兩組治療前后扳機指征治愈率比較

治療后3、6、12、27 周，觀察組扳機指征治愈率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后扳機指征治愈率比較[n（%）]

2.3 兩組治療前后VAS 評分比較

治療前，兩組患者疼痛VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。治療后，兩組患者疼痛評分均下降，且觀察組各個時間點疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.01），見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS 評分比較（± s）

2.4 兩組治療前后關節(jié)活動度比較

治療前，兩組關節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；治療后，觀察組各時間點關節(jié)活動度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后關節(jié)活動度比較[n（%）]

表4（續(xù)）

3.討論

指屈肌腱狹窄性腱鞘炎主要病因為：手部長時間保持在一定位置，做相同、過勞活動時，使得指屈肌腱和腱鞘發(fā)生反復摩擦，從而使得腱鞘出現慢性纖維結締組織粘連、過度生長等變化，因其粘連、增生等情況出現，導致管腔變窄、鞘壁變厚，從而使得從鞘內通過的肌腱產生卡壓，進而出現運動功能障礙，并伴隨局部疼痛。中醫(yī)認為指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的發(fā)病原因為久動則傷，造成血不榮筋脈；或者手部感受寒邪，寒則收引，引起筋脈痙攣而發(fā)病。手術解剖發(fā)現指屈肌腱狹窄性腱鞘炎患者指屈肌腱在狹窄的腱鞘內摩擦、擠壓而變細，兩端腫大成葫蘆狀，繼而導致患者活動手指時出現活動受限、彈跳現象。

指屈肌腱狹窄性腱鞘炎作為骨傷科門診常見的、對群眾生產生活造成較大困擾的疾病，亟需一種安全、微創(chuàng)、規(guī)范、有效的治療方法，經過臨床觀察，推割刀治療本病的一次性治愈率與開放性手術一次性治愈率相當，但是推割刀的手術操作時間短、創(chuàng)傷小、出血量較少、術后疼痛感低，更容易被患者接受。本文結果顯示，觀察組總有效率（98.00%）顯著高于對照組（80.00%）；手術后3、6、12、27 周，觀察組扳機指征治愈率顯著高于對照組；術后，兩組患者疼痛評分均下降，且觀察組各個時間點疼痛改善情況優(yōu)于對照組；術后，觀察組各時間點關節(jié)活動度均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。提示推割刀的遠期痊愈率明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刀，能夠降低患者疼痛度，提升患者關節(jié)活動靈敏度，治愈率較高，且無明顯不良事件發(fā)生。分析原因為：推割刀改變針刀垂直切割為水平推進切割，且刀頭一側為獨特的犁狀鈍頭設計，能夠避免術中損傷肌腱，因此其切開松解效果及遠期恢復明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刀，同時避免傷及周圍組織。陳拓等與顧雪松研究發(fā)現，針刀術后并發(fā)癥的發(fā)生率在9.09%～13.08%，能夠很大程度上提高治療安全性，既能達到松解目的，又能降低并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率，本文結果與之一致。

應用推割刀微創(chuàng)松解治療注意事項包括：（1）嚴格掌握手術適應證和禁忌證；（2）嚴格無菌操作，杜絕感染事件發(fā)生；（3）手術過程中，最好從狹窄端向另一頭挑撥，刀頭保持在合理的深度，否則過淺容易導致松解不完全，過深容易傷及肌腱，再次出現粘連情況，影響患指運動功能；（4）手術中秉持精益求精態(tài)度，切割絕不可偏離肌腱、腱鞘走行方向，避免傷及神經血管；（5）術后，對手術部位進行加壓包扎，減少出血；（6）術后3 d，囑患者進行規(guī)范的手指屈伸康復活動，是預防肌腱粘連最重要的措施。充分掌握注意事項，能夠有效避免不良事件和并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，給予成人屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者推割刀微創(chuàng)松解療法，損傷小、操作便捷、遠期療效好、不易復發(fā)，值得骨傷科門診應用。