鄧大坪，歐陽文明，邱茂松，黃 慶，王 良

（保亭縣人民醫(yī)院外二科 海南 保亭 572300）

四肢骨折是臨床常見的骨折疾病，臨床治療該疾病的方式包括保守治療、手術(shù)治療等，保守治療通常指外固定、內(nèi)固定方案，可以促使骨折患處盡快愈合，然而該方案較易出現(xiàn)骨不連情況。骨不連多于骨折手術(shù)后半年以上發(fā)生，患者常表現(xiàn)為局部疼痛癥狀，給日常生活帶來極大不便。當(dāng)前骨不連的發(fā)生率高達10%，會導(dǎo)致患者骨折患處難以愈合，進而形成長期肢體功能障礙情況，增加了疾病治療難度。因此，高效、對癥的手術(shù)方法對骨折患者身體康復(fù)效果具有重要意義。帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)是一種新型骨折治療方案，在患者骨折位置置入帶鎖髓內(nèi)釘，可以促進患者肢體功能恢復(fù)效果，降低疾病致殘率，減少不良并發(fā)癥發(fā)生率。相較于以往加壓鋼板治療，帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)能夠顯著提高患者生活質(zhì)量。本研究旨在探討對四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連患者采取帶鎖髓內(nèi)釘固定治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月—2021 年10 月保亭縣人民醫(yī)院收治的100 例四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連患者，采用隨機數(shù)字表分為對照組與實驗組各50 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)MRI 或者CT 檢查可見光滑骨折面，骨髓腔呈現(xiàn)閉鎖狀態(tài)，骨痂間無小梁，形成假關(guān)節(jié)；②患者認知功能評估完好；③患者具備良好的器官功能；④患者臨床信息完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者為2 次骨折或是病理性導(dǎo)致的骨不連癥狀；②患者合并惡性腫瘤疾病；③患者依從性較低；④患者不符合臨床評估指標(biāo)；⑤患者合并手術(shù)禁忌證、精神異常。對照組中男28 例，女22 例；年齡25 ～64 歲，平均年齡（45.65±3.13）歲；股骨骨折19 例，脛腓骨骨折16 例，肱骨骨折15 例。實驗組男23 例，女27 例；年齡26 ～63 歲，平均年齡（45.76±3.22）歲；股骨骨折20 例，脛腓骨骨折14 例，肱骨骨折16 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

所有患者均于手術(shù)前實施X 線片和CT 檢測，評估患者出現(xiàn)骨折的原因，依據(jù)實際情況進行針對性治療。對照組實施傳統(tǒng)加壓鋼板：（1）針對上肢骨不連患者采取頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，針對下肢骨不連患者采取氣管插管全麻方案。（2）指導(dǎo)患者維持仰臥體位，于患肢外側(cè)行手術(shù)切口，逐層分離肌肉組織、筋膜，保證骨不連視野充分暴露。（3）剔除骨不連位置骨膜，修復(fù)骨折端，使用骨刀剔除硬化的骨質(zhì)。（4）按照患者的實際骨質(zhì)情況選擇合適鋼板，將其放置于患者骨不連張力側(cè)，于骨折位置鉆孔，置入合適骨螺釘，具體數(shù)量以患者實際情況為依據(jù)，但最少需要4 根及以上骨螺釘，加壓旋緊以后予以常規(guī)植骨治療，隨后縫合創(chuàng)口。實驗組術(shù)中麻醉方案與對照組相同，開展帶鎖髓內(nèi)釘干預(yù)：（1）術(shù)中維持平臥位，于病變位置行手術(shù)切口。（2）逐層分離筋膜和肌肉，充分暴露手術(shù)視野，剔除骨不連位置骨膜，修復(fù)骨折斷端形成橫斷面或者梯形，并用骨刀去除硬化的骨質(zhì)。（3）通過擴髓器實施擴大髓腔處理，使其能夠植入1 ～2 cm 的髓內(nèi)釘，于骨不連位置放置合適骨塊，確定復(fù)位成功之后進行固定，放置鎖釘，關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后兩組患者進行常規(guī)負壓引流，術(shù)后72 h 將引流管拔出，實施抗生素處理，避免感染。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)療效優(yōu)良率：評估指標(biāo)為優(yōu)、良、可、差，以美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會（he American knee society, AKS）量表為評估標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)為評估結(jié)果顯示骨折患處晚期愈合，未出現(xiàn)感染癥狀，斷端畸型未超過7°，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常；良為連續(xù)骨皮質(zhì)狀態(tài)，患處骨痂良好；可為骨折線模糊，關(guān)節(jié)功能活動輕微受限；差為不符合以上標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）手術(shù)指標(biāo)：總結(jié)患者手術(shù)用時、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間等指標(biāo)。（3）運動功能和生活能力評估：觀察手術(shù)前后患者運動功能和生活活動能力，前者以Fugl-Meyer 量表進行評估，具體項目包括行走、仰臥至床邊坐、仰臥至側(cè)臥等，滿分100 分，分數(shù)越高表示患者的運動功能恢復(fù)越好；后者采取Barthel 指數(shù)評估，包括如廁、洗臉、梳頭、進食等10 項，滿分100 分，分數(shù)越高表示患者生活活動能力越好。（4）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：總結(jié)患者術(shù)后感染、斷釘、愈合不良、再骨折、關(guān)節(jié)僵硬、血栓等并發(fā)癥情況，總發(fā)生率=（術(shù)后感染+斷釘+愈合不良+再骨折+關(guān)節(jié)僵硬+血栓）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（5）膝關(guān)節(jié)功能：采用Lysholm 評估量表和國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會（International Knee Documentation Committee, IKDC）量表，分值與膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況呈正比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)療效優(yōu)良率比較

治療后，實驗組手術(shù)療效優(yōu)良率（96.00%）高于對照組（80.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)療效優(yōu)良率比較[n（%）]

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo)比較

實驗組手術(shù)時間、住院時間短于對照組，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（± s）

2.3 能力評估

治療前，兩組生活活動能力、運動功能評估指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；治療后，實驗組患者在生活活動能力、運動功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后能力評分比較（± s，分）

2.4 術(shù)后感染情況

治療后，實驗組并發(fā)癥發(fā)生率（4.00%）低于對照組（18.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2.5 患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

治療前，兩組關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；治療后，兩組患者關(guān)節(jié)功能評分均明顯改善，且實驗組Lysholm 評分、IKDC 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表5。

表5 兩組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較（± s，分）

3.討論

四肢骨折發(fā)病率較高，其病因包括摔傷、高處墜落、交通事故等，以劇烈疼痛、紅腫、運動功能障礙等為常見臨床表現(xiàn)。治療后，多數(shù)患者骨折患處可以愈合，但是，仍有部分患者于身體康復(fù)期間產(chǎn)生骨折不愈合或者愈合不佳情況，導(dǎo)致骨不連并發(fā)癥出現(xiàn)。喻暢研究指出，四肢創(chuàng)傷骨折患者的后期康復(fù)效果不佳容易導(dǎo)致殘疾，嚴(yán)重影響患者的正常軀體功能和生活能力。骨不連是四肢創(chuàng)傷骨折患者常見的并發(fā)癥，臨床需采取適當(dāng)?shù)姆绞竭M行對癥治療，以改善患者臨床癥狀，加快骨折位置的愈合，恢復(fù)其正常肢體功能。骨不連治療期間，需重視對植骨、骨折端的處理和有效復(fù)位，并將予以固定操作，但是，現(xiàn)階段固定方案的選擇依舊存在一定難度。加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)是臨床上應(yīng)用較為廣泛的手術(shù)治療方式，但是，此術(shù)式為開放性方案，對血運的破壞性較大，手術(shù)時間較長，且術(shù)中出血量很多，術(shù)后恢復(fù)速率緩慢，增加了并發(fā)癥發(fā)生率，延長了臨床治療時間。此外，加壓鋼板技術(shù)需剝離較大創(chuàng)面，不利于患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，甚至部分患者會出現(xiàn)術(shù)后病癥加重的情況，對患者造成了二次傷害。

石維盛研究指出，四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連的產(chǎn)生和患者營養(yǎng)狀態(tài)、無菌性感染、骨折不對位、骨折位置供血不足等因素有關(guān)。對癥干預(yù)期間，手術(shù)器械對軟組織的創(chuàng)傷較嚴(yán)重，會使得骨折部位間隙增加，出現(xiàn)骨折端不對位情況，致使愈合時間延長。相關(guān)研究表明，當(dāng)患者使用激素和抗凝藥物，或者患者營養(yǎng)狀態(tài)較差時，術(shù)后骨折位置的愈合效果將會受到影響，骨不連癥狀的發(fā)生率隨之提高，術(shù)后運動鍛煉不及時也會出現(xiàn)骨不連情況。加壓鋼板固定時，如果骨折端斷處長時間沒有形成骨痂，全鋼板將承擔(dān)所有的傳導(dǎo)應(yīng)力。帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)是臨床上新興出現(xiàn)的手術(shù)治療方法，具有操作簡便、手術(shù)用時短、創(chuàng)傷低、術(shù)中出血量少、術(shù)后引流量低等優(yōu)勢。帶鎖髓內(nèi)釘由Ti6Al4V 鈦合金材料組成，是目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域上出現(xiàn)的新興醫(yī)用器具，部件包括鎖釘、螺栓、拉力釘、髓內(nèi)釘?shù)龋哂休^高的固定彈性和生理適應(yīng)性，其多在股骨中線固定，可減少彎曲應(yīng)力，降低后期應(yīng)力的遮擋效應(yīng)，更有利于患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少術(shù)后殘疾情況的出現(xiàn)，保證患者自理能力恢復(fù)，是應(yīng)用價值較高的術(shù)式。

本文結(jié)果顯示，實驗組手術(shù)療效優(yōu)良率（96.00%）高于對照組（80.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。實驗組手術(shù)時間、住院時間短于對照組，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。說明帶鎖髓內(nèi)釘固定對四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連患者康復(fù)效果具有積極作用，能夠降低患者骨不連并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者康復(fù)進程，縮短患者住院時間，提升疾病康復(fù)效果，緩解患者疼痛，保證患者的生存質(zhì)量，與謝育光研究結(jié)果基本一致。本文結(jié)果顯示，治療后，實驗組患者在生活活動能力、運動功能評分高于對照組；實驗組并發(fā)癥發(fā)生率（4.00%）低于對照組（18.00%）；兩組患者關(guān)節(jié)功能評分均明顯改善，且實驗組評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。說明帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)的應(yīng)用不會損傷患者骨膜，能夠彌補傳統(tǒng)手術(shù)疼痛感劇烈的不足；帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)對患者血運的影響較小，能夠確保骨折斷端血液循環(huán)狀態(tài)良好，促進骨折位置快速愈合。值得注意的是，雖然帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療后的康復(fù)效果較好，但仍難以避免術(shù)后感染情況的發(fā)生，如果消毒工作缺失，將導(dǎo)致菌落于患處侵犯機體，誘發(fā)感染并發(fā)癥。此外，手術(shù)治療期間還需注意萎縮型患者，對其病灶周邊病變組織實施清理，開放閉鎖髓腔；對于血運豐富的肥大型患者，應(yīng)重視加壓固定骨折端。

綜上所述，對四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連患者運用帶鎖髓內(nèi)釘固定治療的臨床效果較好，能夠促進患者運動功能恢復(fù)，改善患者自主活動能力，值得臨床應(yīng)用。