陳 穎，甄玉婷，楊海波，徐朝輝，高愛民，任 紅，李 軒

（保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定 071000）

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）為腦卒中常見并發(fā)癥，好發(fā)于腦卒中后1～3 個月[1]，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，腦卒中后SHS 發(fā)病率為12.5%～70.0%，患者多表現(xiàn)為患側(cè)上肢腫脹、肩關(guān)節(jié)疼痛及指掌運(yùn)動功能障礙，隨著病情進(jìn)展，可導(dǎo)致患者上肢功能障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生攣縮性畸形，目前，臨床上僅有約20%患者可以恢復(fù)功能活動，大部分患者因錯過早期及時的干預(yù)治療而遺留肩、上肢及手指永久畸形，生活質(zhì)量嚴(yán)重受損[2]。SHS Ⅰ期給予藥物療法、康復(fù)療法、手術(shù)療法等手段可取得一定效果，當(dāng)SHS 進(jìn)入Ⅱ期甚至Ⅲ期時，治療效果往往較差[3]。傳統(tǒng)藥物治療副作用往往較大，其他西醫(yī)治療方案療效穩(wěn)定性欠缺。中醫(yī)治療SHS 療效確切，且成本低廉、易于操作、安全性高，逐漸被患者認(rèn)可。本研究以益氣溫陽、活血通絡(luò)法口服中藥結(jié)合刺絡(luò)放血法治療SHS，取得較好療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取保定市第一中心醫(yī)院康復(fù)科2018年8 月－2021 年3 月收治的200 例腦梗死后Ⅰ期肩手綜合征患者為研究對象，隨機(jī)分為觀察組與對照組，各100 例。對照組，男56 例，女44 例，平均年齡（54.82±5.27）歲，體質(zhì)指數(shù)（25.38±2.62）kg/m2，腦梗死平均病程（53.47±5.31）d，SHS 平均病程（24.71±2.85）d，左側(cè)偏癱51 例，右側(cè)偏癱49 例；對照組，男53 例，女47 例，平均年齡（55.11±5.34）歲，體質(zhì)指數(shù)（25.42±2.55）kg/m2，腦梗死平均病程（53.52±5.27）d，SHS 平均病程（24.66±2.69）d，左側(cè)偏癱52 例，右側(cè)偏癱48 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患方均簽署知情同意書且如實(shí)掌握本研究內(nèi)容。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）腦梗死診斷參照《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[4]關(guān)于腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）經(jīng)討論CT 或MRI、MRA 檢查確診為腦梗死；3）SHS 診斷參照《腦卒中的康復(fù)評定和治療》[5]關(guān)于SHS 診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床分期為Ⅰ期，表現(xiàn)為肩部疼痛、痙攣，上肢活動及手指屈曲受限制，當(dāng)手指行伸直與屈曲活動時將導(dǎo)致劇烈疼痛，患側(cè)手指、手腕具有不同程度腫脹，呈皮膚發(fā)紅、皮溫上升等血管運(yùn)動性反應(yīng)；4）中醫(yī)辨證為氣虛不運(yùn)及血瘀水停證且符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]相關(guān)診斷，癥狀可見皮膚晦暗，肌膚甲錯，癱瘓側(cè)掌指及腕掌腫脹，少氣懶言懶動，乏力身倦，脈沉澀且舌淡暗有紫斑。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)SHS 分期為Ⅰ期且符合上述中西醫(yī)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）病程為1～6 個月且納入患者均為首次病發(fā)腦梗死；3）患者依從性良好，年齡≤80 歲且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）患者施術(shù)部位皮膚出現(xiàn)感染或發(fā)生破潰，或合并凝血功能障礙或血小板減少者；2）因心血管疾病、頸椎病、外傷、截癱、肩關(guān)節(jié)疾病等其他因素引起肩手綜合征者；3）合并顱腦外傷或顱內(nèi)占位者；4）生命體征不穩(wěn)定者；5）合并心、肝、腎、肺等嚴(yán)重器質(zhì)性病變或功能衰竭者；6）出血性腦卒中或合并精神、認(rèn)知等障礙者。

1.4 治療方法 對照組予常規(guī)治療，包括腦梗死常規(guī)藥物治療（抗血小板、調(diào)脂、控制血壓、改善循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)等）、良肢位擺放、減輕患肢水腫，并根據(jù)患者耐受情況選擇適合的康復(fù)訓(xùn)練方式，每日進(jìn)行1 次45 min 的康復(fù)訓(xùn)練并根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行訓(xùn)練方式、時間調(diào)整，其中包括本體感神經(jīng)肌肉促進(jìn)訓(xùn)練法、作業(yè)訓(xùn)練、被動-主動上肢康復(fù)訓(xùn)練與Bobath 療法等。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上予益氣溫陽、活血通絡(luò)法口服中藥并結(jié)合刺絡(luò)放血法治療，中藥湯劑選用自擬化濁通絡(luò)湯，每日1 劑進(jìn)行水煎服，并于早晚餐后分別進(jìn)行溫服。方藥組成：木瓜、黃芪、雞血藤、茯苓、地龍、當(dāng)歸各15 g，川芎、桂枝、桑枝、赤芍、威靈仙、桃仁、僵蠶各15 g，羌活、秦艽各6 g，全蝎3 g。刺絡(luò)放血治療每次交替選擇3～5 個主穴與1～2 個配穴，待腧穴進(jìn)行60 s 搓揉充血后應(yīng)用碘伏棉球進(jìn)行常規(guī)消毒，三棱針快速進(jìn)行點(diǎn)刺，穴位擠壓后局部放血5～10 滴，隨后按壓止血與消毒，每間隔1 日進(jìn)行1 次。主穴為少商、商陽、少沖、中沖、關(guān)沖、少澤、肩井、肩髃、肩髎、曲池、手三里，根據(jù)實(shí)際情況加配穴，若患者手指腫脹加后溪或外關(guān)，若患者肩關(guān)節(jié)活動受限加大椎，若患者肩痛加肩前或肩貞。2組均連續(xù)治療4 周。

1.5 觀察指標(biāo) 1）比較2 組臨床療效；2）采用VAS疼痛評分量表分別于治療前、治療2 周后及治療4 周后對患者疼痛情況進(jìn)行評估，VAS 得分越低則疼痛越輕；3）通過改良Ashworth 量表、Fugl-Meyer 上肢運(yùn)動功能量表（FMA）及SSQOL 量表評估2 組上肢肌肉痙攣程度、肩手運(yùn)動功能及生活質(zhì)量，Ashworth 得分越高提示肌張力增加越嚴(yán)重，F(xiàn)ugl-Meyer 得分越低提示肩手運(yùn)動功能障礙越嚴(yán)重，SSQOL 得分越高提示生活質(zhì)量越高。

1.6 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 治愈：患者關(guān)節(jié)僵硬感消失且被動及主動活動恢復(fù)正常，患側(cè)上肢腫脹情況與疼痛感完全恢復(fù)，手部小肌肉恢復(fù)正常而無萎縮情況；顯效：患側(cè)上肢輕微疼痛及腫脹，肩關(guān)節(jié)輕度活動受限，手部小肌肉萎縮不明顯；有效：患側(cè)上肢仍腫脹明顯，中度疼痛，肩關(guān)節(jié)活動受限明顯，但均較前有所緩解，關(guān)節(jié)略僵硬，手部小肌肉萎縮稍有改善；無效：患側(cè)上肢腫脹、疼痛、肩關(guān)節(jié)活動受限及手部小肌肉萎縮無緩解甚至加重?？傆行?（臨床治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組不同時間段VAS 評分比較 見表1。

表1 2 組不同時間段VAS 評分比較（，n =100）分

表1 2 組不同時間段VAS 評分比較（，n =100）分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01

2.2 2 組Ashworth、Fugl-Meyer、SSQOL 評分比較見表2。

表2 2 組Ashworth、Fugl-Meyer、SSQOL 評分比較（，n =100） 分

表2 2 組Ashworth、Fugl-Meyer、SSQOL 評分比較（，n =100） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05，與對照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組臨床療效結(jié)果比較 見表3。

表3 2 組臨床療效結(jié)果比較（n =100） 例

3 討論

中風(fēng)后SHS 病理機(jī)制復(fù)雜，一般認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后自主神經(jīng)功能障礙、患肢因肌張力異常改變造成關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能改變，導(dǎo)致腕、肩關(guān)節(jié)局部損傷、肩-手泵機(jī)制受損、血管運(yùn)動及腺體分泌功能紊亂、腕關(guān)節(jié)過度屈曲及長期受壓、錯誤的康復(fù)運(yùn)動等多種因素共同作用的結(jié)果[7]。目前，臨床上治療該病主要以康復(fù)訓(xùn)練為主，但效果欠佳。對于SHS Ⅰ期患者，西醫(yī)在康復(fù)治療過程中通常采用體位擺放、主被動運(yùn)動、作業(yè)訓(xùn)練等綜合康復(fù)訓(xùn)練方案，能一定程度緩解患肢癥狀，恢復(fù)受損功能，但仍有部分患者療效難以令人滿意。

傳統(tǒng)中藥湯劑在辨證論治的理論指導(dǎo)下可對腦梗死后SHS 患者進(jìn)行個體化治療，針灸、中藥熱敷、點(diǎn)刺放血、電針等治療方法副作用小、操作方便，療效穩(wěn)定。中藥內(nèi)服聯(lián)合中醫(yī)外治能優(yōu)勢互補(bǔ)、增強(qiáng)療效，是未來卒中后SHS 治療的研究重點(diǎn)[8]。卒中后SHS 在中醫(yī)學(xué)中屬于“風(fēng)癱”“痹證”等范疇，主要責(zé)之于陽氣不足、瘀血痹阻、經(jīng)脈失養(yǎng)。元?dú)馓澨摗獠粠浹?，中風(fēng)患者往往多虛多瘀，患者陽氣不足，不能溫煦肢體，不榮則痛，血液運(yùn)行有賴陽氣推動，而陽氣不足則推動失司，可引起氣血運(yùn)行受阻，不通則痛，陽氣虛弱，則水液氣化功能受損，引起水濕內(nèi)停，外溢肌膚，出現(xiàn)患肢腫脹[9]。針對本病陽氣不足、瘀血內(nèi)停的特點(diǎn)，治療當(dāng)以益氣溫陽、活血通絡(luò)為法。本研究采用擬化濁通絡(luò)湯口服治療SHS 患者，本方以益氣溫陽、活血通絡(luò)為法立方，方中黃芪能補(bǔ)益元?dú)猓瑲鉃檠畮?，氣旺則血行，營衛(wèi)之氣充盈方可推動血液運(yùn)行；當(dāng)歸、雞血藤能補(bǔ)血活血、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，具有活血不留瘀、祛瘀不傷正作用，雞血藤還具有通絡(luò)止痛作用；地龍為血肉有情之品，能走逐瘀通經(jīng)，力專善走，善治關(guān)節(jié)痹痛、肢體麻木、半身不遂；川芎為血中氣藥，能活血化瘀、行氣解郁、祛風(fēng)止痛，主中風(fēng)入腦頭痛、寒痹、筋攣緩急；赤芍清熱涼血、散瘀止痛；桃仁活血化瘀調(diào)經(jīng)，主血滯風(fēng)痹；木瓜、威靈仙、桑枝、羌活、秦艽能祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)、通絡(luò)止痛，主血弱不能養(yǎng)筋，風(fēng)邪初中經(jīng)絡(luò)，手足不能運(yùn)動，舌強(qiáng)不能言語，合小劑量全蝎，以祛風(fēng)，止痙，通絡(luò)。本方標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)氣而不凝滯，活血不傷正，共奏益氣溫陽、活血通絡(luò)之功。

點(diǎn)刺放血可通過利用血管、血液的互動過程及引起的整體變化發(fā)揮治療作用，破壞血管完整性，促使內(nèi)皮細(xì)胞活化，繼而造成相應(yīng)生理病理效應(yīng)[10]。點(diǎn)刺放血還會對血管平滑肌植物神經(jīng)形成良性刺激，誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)變化，使細(xì)胞內(nèi)外、血管局部及整個機(jī)體發(fā)生調(diào)節(jié)反應(yīng)[11]。刺絡(luò)放血可改善血液循環(huán)及降低血黏度，對于患肢血液流變學(xué)指標(biāo)具有良好的改善效果，且在一定程度上可促進(jìn)局部疼痛及腫脹恢復(fù)[12]。在穴位的選擇上，主要選取手三陰經(jīng)與三陽經(jīng)之井穴及肩髃、肩髎、肩井、手三里、曲池，并配以肩貞、肩前、大椎、外關(guān)、后溪等穴位，手三陽經(jīng)以陽明在橈側(cè)，太陽在尺側(cè)，而少陽居中，均起于手背側(cè)指端，經(jīng)過上肢外側(cè)，終于頭面部，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”理論，選取上述三條經(jīng)脈穴位能夠?qū)?jīng)脈循行路線附近之疾病產(chǎn)生治療作用[13]。陽明經(jīng)者，多氣多血，通過對陽明經(jīng)上的某些特定穴位進(jìn)行有益刺激，可以激發(fā)陽經(jīng)經(jīng)氣，增加氣血流通速度，改善局部微循環(huán)，發(fā)揮柔潤宗筋、緩解痙攣之功效[14]。肩髃疏經(jīng)活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)功效甚強(qiáng)，為治療上肢痛、麻、涼、癱諸疾要穴。手三里能通經(jīng)活絡(luò)，配合曲池專治上肢不遂、手臂不仁、肘攣不伸。肩髎主治上肢麻痹或癱瘓。外關(guān)通陽維脈三焦經(jīng)，功能解痙止痛、通經(jīng)活絡(luò)。后溪通督脈，能通經(jīng)活絡(luò)，主治肘、臂、手指攣急。通過對上述穴位進(jìn)行刺絡(luò)放血，可起到調(diào)節(jié)臟腑、行氣活血的作用。

本研究采用中藥內(nèi)服加刺絡(luò)放血療法對腦梗死后SHS 患者行臨床治療，通過對比治療后上肢痙攣及疼痛狀況、患側(cè)功能恢復(fù)情況、生活質(zhì)量并檢測其相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)。本研究結(jié)果表明，與對照組比較，治療后觀察組患者上肢痙攣及疼痛狀況、患側(cè)功能恢復(fù)情況與生活質(zhì)量等方面改善情況更優(yōu)，總有效率顯著高于對照組，提示益氣溫陽、活血通絡(luò)法結(jié)合刺絡(luò)放血可有效減輕患者疼痛及痙攣程度，改善患肢運(yùn)動功能及生活質(zhì)量，療效更佳。