張 雪，石 歡，馬菊梅，谷秀麗，朱文增

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院南區(qū)，北京 102618；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

干眼（dry eye disease，DED）指由于淚液質(zhì)或量的異常，導致淚膜不穩(wěn)定和/或眼表異常的一種慢性眼表疾病。干眼癥狀包括眼睛干燥、異物感、疼痛、視覺疲勞和視力模糊等[1]。流行病學調(diào)查顯示2017年全球干眼發(fā)病率為5%～50%，我國的干眼發(fā)病率為21%～30%[2]，隨著接觸顯示屏、濫用眼科藥物和診斷水平的不斷提高，發(fā)病率還在增加。目前干眼成為全球最為常見的眼表疾病。這不僅增加了經(jīng)濟負擔，而且降低了工作效率和生活質(zhì)量。目前人工淚液（artificial tears，AT）是治療干眼的一線用藥[3]。但只能暫時緩解癥狀，對輕度干眼有效。其他療法如手術、淚道栓塞、心理咨詢、理療、健康指導、濕腔鏡、硅膠眼罩等非藥物治療，療效尚未確定，因此，這些療法沒有得到廣泛應用[4-5]。目前中重度干眼缺乏有效的治療方法[6]。本研究旨在評價針刺內(nèi)睛明單穴治療中重度干眼的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年9 月1 日—2020 年12 月31 日中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院南區(qū)招募的中重度干眼受試者共60 例。針刺組，男7 例，女23 例，平均年齡（44.16±7.8）歲，平均病程26（6～60）個月；藥物組，男8 例，女22 例，平均年齡（41.28±8.8）歲，平均病程22（5～60）個月。2 組受試者一般資料，基線的淚液分泌量、淚膜破裂時間、角膜熒光素染色評分和眼表疾病指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。試驗設計按照前期發(fā)表的研究方案進行[7]。每位受試者在治療前都必須簽署知情同意書，并被告知一切潛在風險和益處。本研究方案符合赫爾辛基宣言的原則，并已獲得中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院倫理委員會批準（批準號：2018-012-KY-01）。應用隨機數(shù)字生成器生成隨機數(shù)字，根據(jù)奇偶數(shù)分成2 個隨機序列來進行隨機化分配，使用信封法實施分配隱藏。對療效評價者和統(tǒng)計分析人員設盲，量表評定人員、參與數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析的人員不知道實際分組情況。

1.2 樣本量估算 根據(jù)淚液分泌試驗（schirmer-I test,SIT）評分使用PASS 軟件計算樣本量。根據(jù)團隊的前期研究[8]，針刺組在8 周的平均SIT 評分增加為（4.91±5.67）mm。人淚液組的SIT 值平均增加（1.8±1.6）mm?？紤]到20%的脫落率前提下，一共需要60例樣本。

1.3 診斷標準 根據(jù)國際干眼工作組2017 年更新的診斷和治療標準制定診斷標準[9]。

1.4 納入標準 1）年齡在18～60 歲者（包括18 歲和60 歲）；2）符合中重度干眼的診斷標準。具有一個或多個干眼癥狀（例如眼睛干燥、異物感、瘙癢、灼熱、刺痛、視覺疲勞、畏光或視力模糊），嚴重程度數(shù)值評分（NRS）≥4（范圍：0～10）。Schirmer-I 試驗（應用可卡因、局麻藥）值＜10 mm/5 min，淚膜破裂時間（TBUT）＜10 s，角膜熒光素染色陽性。只對受影響更嚴重的眼睛進行了分析；3）完全遵守研究方案，能按照方案要求完成試驗研究；4）能配合檢查及治療，能理解和配合填寫調(diào)查問卷及量表，自愿參加本研究。4 條同時符合者納入試驗。

1.5 排除標準 1）3 個月內(nèi)手術史；2）患有其他眼部疾?。ㄈ鐪I道阻塞、其他結(jié)膜和角膜?。┗蛎庖呦到y(tǒng)疾病（如干燥綜合征和類風濕性關節(jié)炎）；3）患有心血管、腎臟、肝臟或造血系統(tǒng)疾病、精神健康障礙、癌癥或其他嚴重疾病者；4）目前使用隱形眼鏡；5）參與其他臨床試驗者；6）有金屬過敏或嚴重恐懼心臟病者；7）懷孕或哺乳期。

1.6 治療方法 隨機分組后立即開始治療。在治療前對所有參與者進行健康教育，并要求患者減少接觸手機的次數(shù)，確保睡眠充足。

1.6.1 針刺組 取穴：內(nèi)睛明（雙側(cè)）。具體定位和操作方法：在患者目內(nèi)眥肉丘（即淚阜）突起顯露的情況下，醫(yī)者手持0.3 mm×40 mm 針灸針，快速準確刺入肉丘，針尖朝鼻側(cè)內(nèi)下方約45°方向，緩慢刺入約0.5 寸，行雀啄手法，待患者出現(xiàn)明顯脹感時出針，不留針。此時患者會伴有淚液涌出。隔日治療1次，每周治療3次，連續(xù)治療8 周，共計24 次治療。

1.6.2 藥物組 對照組用透明質(zhì)酸鈉滴眼液（德國）治療。使用方法：每次1 滴，每日4 次，于清晨、中午、下午和睡前各1 次，連續(xù)治療8 周。

1.7 觀察指標

1.7.1 淚液分泌量 使用淚液分泌試紙進行Schirmer淚液分泌試驗。通過將試紙條放在眼瞼外1/3 處，并在5 min 后測量試紙條濕潤部分的長度（SIT 值）來測量淚液量。雖然目前還沒有臨床意義，但SIT 值被認為是干眼嚴重程度的一個重要指標，并與干眼癥狀和生活質(zhì)量呈正相關[10]。

1.7.2 淚膜破裂時間（TBUT）淚液破裂時間（TBUT）試驗用于評估淚膜穩(wěn)定性，并根據(jù)破裂模式反映不同的病理生理學。用熒光素鈉（2.5%）染色后，用裂隙燈測量淚膜上第一個干點所用的時間3 次，平均時間作為TBUT。

1.7.3 角膜熒光素染色評分（CFS）角膜熒光素染色評分[11]：角膜包含 4 個級別，0 分表 示無染色；有染色分成輕中重三級，染色少于 5 個點 表示 1 分，塊狀染色或絲狀物表示 3 分，2 分介于2 者 之間。用來評估角膜炎或損害的嚴重程度。

1.7.4 眼表疾病指數(shù)（OSDI）眼表疾病指數(shù)常用于評估眼表疾病對患者日常生活的影響。該量表包括3個方面：眼部癥狀、視覺相關功能和環(huán)境刺激因素；OSDI 評分越高（范圍：0～100 分），疾病對日常生活的影響越嚴重?？偡值淖兓从沉嘶颊哐鄄堪Y狀的整體改善。

1.7.5 針刺可接受性評價 針刺可接受性評價是在全部治療結(jié)束時，對患者所接受的治療進行接受性調(diào)查，由受試者選出答案。接受非常困難（0 分）、接受稍困難（1 分）、可以接受（2 分）、易于接受（3 分）、非常易于接受（4 分）。

1.8 安全性評估 在試驗過程中，要求所有參與者在治療和隨訪期間報告研究中的不良事件。

1.9 統(tǒng)計學方法 本研究使用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。統(tǒng)計檢驗采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05被認為所檢驗的差異有統(tǒng)計學意義。對于正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，使用平均值（M）和95%置信區(qū)間（CI）表示；對于非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，使用中位數(shù)和95%置信區(qū)間表示。對于連續(xù)性變量，根據(jù)數(shù)據(jù)是否呈正態(tài)分布，2組間比較采用成組T檢驗或非參數(shù)秩和檢驗；與自身治療前進行比較時，采用配對T檢驗或非參數(shù)秩和檢驗。對于分類變量：2 組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法；與自身治療前比較采用非參數(shù)秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2 組各訪視點淚液分泌量數(shù)值比較 見表1。

表1 2 組各訪視點淚液分泌量數(shù)值比較（n =30）[M（95%CI）] mm

2.2 2 組各訪視點淚膜破裂時間比較 見表2。

表2 2 組各訪視點淚膜破裂時間比較（n =30）[M（95%CI）] 秒

2.3 2 組各訪視點角膜熒光素染色評分比較 見表3。

表3 2 組各訪視點角膜熒光素染色評分比較（n =30）[M（95%CI）] 分

2.4 2 組各訪視點眼表疾病指數(shù)數(shù)值比較 見表4。

表4 2 組各訪視點眼表疾病指數(shù)數(shù)值比較（n =30）[M（95%CI）] 分

2.5 2 組接受性評價比較 見表5。

表5 2 組接受性評價比較（n =30） 例（%）

2.6 安全性評價 針刺組有5 例受試者發(fā)生治療相關的不良事件，包括輕度出血，迅速吸收，或中度出血，通過冷敷解決。藥物組發(fā)生惡心1 例，頭暈1 例。

3 討論

本試驗結(jié)果顯示：針刺治療8 周后，針刺組淚液分泌量數(shù)值高于藥物組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明針刺具有促進干眼患者淚液分泌的作用，療效優(yōu)于人工淚液。另外，針刺組改善眼表疾病指數(shù)的數(shù)值大于藥物組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明針刺改善眼表癥狀的療效優(yōu)于藥物。

本團隊研究結(jié)果的出現(xiàn)，是因為本研究所采用的針刺方法可能比以往的研究更有利于促進淚液分泌，本研究中選擇的內(nèi)睛明，位于內(nèi)眥淚阜上，針刺時淚阜與Krause 腺的組織接觸，可調(diào)節(jié)淚液的基本分泌，有助于維持眼表內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[12]。當向鼻側(cè)針刺時，淚腺反射弧中的感覺神經(jīng)元可能受到刺激，從而通過三叉神經(jīng)觸發(fā)反射，三叉神經(jīng)傳導到淚腺以促進淚液的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)淚液的分泌。另外，針刺可明顯改善眼表不適癥狀，提高視功能[13]。這是因為內(nèi)睛明屬于三叉神經(jīng)支配區(qū)域。當刺激穴位時，三叉神經(jīng)在大腦中產(chǎn)生興奮性信號，從而改善視覺功能。以前的一項研究表明，針灸可以釋放阿片肽，這解釋了針灸緩解眼部疼痛的原因[14]。有研究表明，針灸還可以改變淚液成分并調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，從而減少眼表面的炎癥或過敏反應[15]。

這項研究有一些局限性。首先，在納入研究參與者時，沒有限制干眼的亞型，這可能與淚液缺乏型更相關；其次，因為人工淚液組是對照組，所以沒有進行盲法，這可能會影響研究結(jié)果；最后，針刺治療的效果可能與受試者治療前的心理預期有關，這有待進一步研究。

單純針刺內(nèi)睛明可明顯改善淚液分泌及中、重度干眼癥狀，療效優(yōu)于藥物組。針刺治療可接受，無嚴重不良反應。因此，這種針刺療法可以被認為是一種安全、有效、可接受的中重度干眼治療方法。