艾雅娟 韓旭 畢娜 薛海濱 任銀萍

隨著我國人口老齡化的加重，老年脊柱結核發(fā)病率呈上升趨勢，而老年患者由于病程長，多合并骨質疏松，加重了脊柱椎體破壞程度，嚴重影響著老年患者的身心健康和行為能力［1-2］。因此，臨床中老年脊柱結核患者需通過手術治療的方式來清除病灶組織，解除神經(jīng)受壓，重建脊柱穩(wěn)定性。而脊柱結核由于手術時間長，以及術后負性情緒的存在，增加了脊柱結核術后認知功能障礙的發(fā)生概率［3-4］。術后認知功能障礙是手術后患者出現(xiàn)的精神方面、認知能力方面暫時性或永久性的變化，主要表現(xiàn)為記憶障礙、語言交流能力下降和精神活動障礙等，導致住院時間延長和醫(yī)療費用增加等不良后果［5-8］。老年脊柱結核患者術后實施有效的干預是十分必要的，筆者對脊柱結核術后并發(fā)認知功能障礙的老年患者實施基于縮減-預備-反應-恢復（Reduction-Readiness-Response-Recovery，4R）危機管理快速康復模式，探討其臨床效果。

資料和方法

一、資料收集

1.研究對象：在基于納入和排除標準的條件下，解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心骨科2019年2月至2021年12月共診治128例脊柱結核術后并發(fā)認知功能障礙的患者。其中，2019年2月至2020年5月診治的68例患者術后實施的是常規(guī)護理；2020年6月至2021年12月診治的60例患者術后實施的是基于4R危機管理快速康復模式。通過隨機抽簽法，從上述兩種護理模式中各抽取40例患者，分別作為對照組和觀察組。

2.納入和排除標準：（1）納入標準：①患者經(jīng)過MRI檢查，通過經(jīng)后路病灶清除、異體植骨內固定術治療，并術后通過脊柱病理活檢確定為結核分枝桿菌感染；②術后返回病房6 h認知障礙評分［采用簡易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）］的總分＜27分，即存在認知障礙；③年齡在60～70歲。（2）排除標準：①并發(fā)急性粟粒性肺結核；②有嚴重的失語、失用和認知障礙；③有精神障礙既往史；④有精神障礙家族史；⑤術后病情變化，轉入監(jiān)護室治療。

二、研究方法

1.常規(guī)術后護理：實施對象為對照組。術后實施護理方案包括給予心電監(jiān)護、低濃度吸氧、補液、術后宣教（包括藥物、飲食、體位、功能鍛煉）、病情觀察（包括脊髓神經(jīng)功能、生命體征、引流管）、風險評估（包括壓瘡、跌倒、壓力性損傷、疼痛、導管滑脫），針對存在風險，采取相應的預防措施。

2.4 R危機管理理論快速康復模式：觀察組患者術后實施常規(guī)護理+4R 危機管理理論快速康復模式，從縮減、預備、反應、恢復4個步驟對脊柱結核術后并發(fā)認知障礙患者進行干預。（1）縮減。主要措施：①進行回顧分析，并查閱全中心2020年以來認知障礙患者發(fā)生的護理不良事件，共17件，包括跌倒（5件）、墜床（5例）、導管滑脫（4例）、壓力性損傷（3例），針對以上不良事件，通過回顧性分析和資料檢閱，對護理不良事件容易發(fā)生的細節(jié)進行分析，分析內容包括環(huán)境、時間點、自身因素等。②通過文獻檢索查找老年脊柱結核術后合并認知障礙相關因素及其存在的隱患。③采用解放軍總醫(yī)院頒布的高危風險評估單（跌倒、墜床、壓力性損傷、導管滑脫）對脊柱結核術后合并認知障礙的患者進行評估，每日進行評估，當出現(xiàn)病情變化時，隨時進行復評。（2）預備。主要措施：①成立4R危機管理小組：護士長作為組里第一管控人，起到制度制定、管控并組織實施的作用。2名工作長達12年的主管護士為組里第二管控人，起到協(xié)助護士長的作用，科室剩余護士為其組成員，認真落實組內各項規(guī)定。②建立高危風險應急預案（壓力性損傷、跌倒、墜床、導管滑脫），制定4R危機管理小組制度和職責，每月召開質量分析會議，針對現(xiàn)存問題，小組成員進行討論，實行針對性的持續(xù)質量改進。每月組織組內成員進行培訓，內容包括風險管理、風險應急預案，同時開展應急情景考核。建立安全隱患排查獎懲制度，起到自查糾查作用。③實施重點患者建立“認知障礙”管理交班記錄本，在小交班上，針對這類患者實施重點交接。責任護士每班根據(jù)患者實際情況進行合理高危風險評估，根據(jù)評估風險，合理采取重點防范措施，并加強各班次的交接，注意加強松懈點（午睡、后夜）巡視病房，保證患者的安全。④加強搶救物品管理，具體包括：急救車（急救藥品+?？扑幤?簡易呼吸器+負壓吸引器）、心電監(jiān)護儀器、血糖儀。按照要求對儀器設備進行保養(yǎng)和檢修，同時每周固定班次對急救車藥品+耗材進行清點，檢查其有效期，保證急救藥品和儀器設備處于應急備用中。護士長每周組織全體護士進行急救設備及藥品考核，實行100分合格考核制度，對于不達標的護士，實行績效考核制度。⑤建立場地和康復物質保障，包括康復步行道、握力器、疼痛評分尺、助行器、抗阻彈力帶等。⑥加強理論知識培訓，內容包括：認知障礙發(fā)生國內外研究現(xiàn)狀及致病因素、4R危機理論相關知識、如何合理進行風險評估、高危風險應急預案。采取情景模擬、PPT線上和線下理論授課培訓方式。⑦4R小組成員根據(jù)文獻及咨詢相應的專家，提出脊柱結核術后患者合并認知障礙快速康復干預措施。見表1。（3）反應。①脊柱結核術后合并認知障礙發(fā)生護理風險時，立即采取逐級口頭報告制度，其流程為發(fā)現(xiàn)者-護士長-護理部。同時通知值班醫(yī)生立即查看患者，根據(jù)患者情況給予相應的處理。②脊柱結核術后合并認知障礙患者術后返回病房實施快速康復干預措施。見表1。（4）恢復。①脊柱結核術后合并認知障礙患者表現(xiàn)積極的，給予獎勵，提高患者依從性。②脊柱結核術后合并認知障礙發(fā)生護理風險后，動態(tài)了解當班人員的情緒，應先協(xié)助當班人員采取補救措施，降低患者的損傷。③4R危機管理小組對于事件補救后，召開質控會議，針對事件發(fā)生分析其原因，制定針對性措施，落實改進。并書面填寫不良事件報告單，上報護理部。

表1 脊柱結核患者術后認知障礙快速康復干預措施

三、評價指標

1.護理突發(fā)事件和術后并發(fā)癥：指患者術后護理突發(fā)事件（跌倒、墜床、壓力性損傷、導管滑脫）和術后并發(fā)癥（肺部并發(fā)癥、尿道感染、靜脈血栓栓塞）發(fā)生情況。

2.認知功能障礙：采用簡易精神狀態(tài)評價量表，評估患者術后當天22：00、術后第3天，術后第1周、術后第2周的認知功能障礙，其內容包括定向能力、記憶能力、關注力、算術能力、言語能力5個維度，11個條目?？偡譃?1個條目得分的總和。＜27分為認知功能障礙［10］。

3.軀體活動情況：評估術后2周患者身體活動情況。運用美國Braden和Bergstrom共同制定的Braden量表評估軀體活動，包含4個方面，分別為臥床、坐椅子、偶爾步行、經(jīng)常步行［11］。臥床指局限于臥床；坐椅子指需協(xié)助患者坐于椅子上或者雙腿不能承受自身的體質量，需借助椅子或輪椅支撐身體進行活動；偶爾步行指偶爾依靠輔助設備可以間歇性步行，但行走距離短，大部分臥于床或椅子上；經(jīng)常步行是指每日獨立性步行至少2次。

4.住院時間：指患者術后返回病房至出院的天數(shù)。

四、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以“例數(shù)”和“構成比（%）”描述，組間差異的比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗；計量資料以“”描述，組間差異的比較采用兩獨立樣本t檢驗；均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.一般資料：對照組和觀察組患者一般資料的比較差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表2。

表2 兩組患者一般資料的比較

2.護理突發(fā)事件和術后并發(fā)癥發(fā)生率：觀察組術后無突發(fā)事件和術后并發(fā)癥，對照組術后4例（10.0%；跌倒2例、墜床1例、導管滑脫1例）發(fā)生不良事件，6例（15.0%；肺部感染2例、尿道感染4例）出現(xiàn)并發(fā)癥，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=4.211，P=0.040；χ2=6.486，P=0.001）。

3.認知功能障礙：兩組患者術后當天22：00、術后（第3天、第1周、第2周）采用MMSE對認知功能障礙進行評估。兩組患者術后當天22：00認知功能障礙評分差異無統(tǒng)計學意義；觀察組術后（第1周、第2周）認知功能障礙評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組患者認知功能障礙評分比較（分，）

表3 兩組患者認知功能障礙評分比較（分，）

4.軀體活動情況：對兩組患者身體活動能力進行評估。觀察組術后第2周軀體活動能力優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 兩組患者軀體活動能力的比較［例（發(fā)生率，%）］

5.住院時間：觀察組患者住院時間為（14.55±0.67）d，明顯少于對照組患者的（15.02±0.82）d，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.836，P=0.003）。

討 論

目前，手術仍是脊柱結核的主要治療方法之一［12-13］。而手術治療后常出現(xiàn)一些并發(fā)癥，特別是對于老年患者，由于術后應激源增加，身體生理和神經(jīng)功能呈現(xiàn)下降趨勢，承受應激的能力降低，大大增加認知障礙發(fā)生的概率［14］。老年患者術后并發(fā)認知障礙會增加術后致殘率或病亡率，延長住院時間，增加住院費用，影響術后患者的康復［15］。

脊柱結核患者術后并發(fā)認知障礙能使患者平衡能力和機體肌力降低，治療依從性下降，從而大大增加術后患者的護理突發(fā)事件及術后并發(fā)癥發(fā)生的概率，嚴重影響術后患者的康復。因此，實行前置護理干預模式是十分必要的。在本研究中，基于4R危機管理快速康復模式充分體現(xiàn)“人性化、專業(yè)化、規(guī)范化、可控化”的前置化護理理念，結合術后患者

并發(fā)認知障礙的風險因素，進行縮減、預備、反應和處理，對患者實行精準化護理管理，加速術后患者康復。4R危機管理的4個階段是相互關聯(lián)的［16］，形成對脊柱結核術后并發(fā)認知障礙患者的動態(tài)監(jiān)測和循環(huán)管理，提供全程和持續(xù)性風險控制，通過專業(yè)性的培訓，提升工作人員對脊柱結核術后患者并發(fā)認知障礙潛在危險因素的預測能力、評判能力和應急處理能力，有效提高臨床工作效能。因此，術后對患者進行基于4R危機管理快速康復模式對降低護理突發(fā)事件和并發(fā)癥發(fā)生率可起到積極作用。研究結果顯示，觀察組患者術后護理突發(fā)事件和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，印證了上述觀點。

基于4R危機管理快速康復模式主要圍繞術后患者引起認知障礙的相關因素，實行精準化的康復干預，從溫度、舒適、疼痛、早期康復訓練方面著手，減輕術后患者軀體上的疼痛感，增加術后患者舒適感，促使患者主動參與運動康復。本研究結果顯示，觀察組患者認知功能障礙評分低于對照組，觀察組術后第2周身體活動情況優(yōu)于對照組，說明術后對患者實施基于4R危機管理快速康復模式可促進術后患者認知障礙恢復，對于患者的康復可起到積極作用。

本研究控制過程環(huán)節(jié)較多，包括人員培訓、環(huán)境和設備把控、風險評估、風險應急預案制定等。由于人員技術層面參差不齊及臨床工作中關注點不夠全面，還需細化管理控制各個環(huán)節(jié)，通過文獻查閱、專家咨詢及小組訪談等方式落實風險應急預案的制定，通過情景模擬及頭腦風暴的方式進行應急預案及風險評估培訓，找出護理人員之間的差距，再針對性組織人員進行分層培訓。真正落實脊柱結核術后并發(fā)認知障礙患者的預示性、動態(tài)性、連續(xù)性、系統(tǒng)性的管理。

綜上所述，脊柱結核術后并發(fā)認知功能障礙的患者實施基于4R危機管理快速康復模式，可提高臨床護理安全性，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，促進術后患者的康復，具有臨床推廣價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻艾雅娟：數(shù)據(jù)整理分析、論文撰寫；韓旭：文獻檢索、數(shù)據(jù)采集和整理分析；畢娜：論文修改；薛海濱：課題設計、專家咨詢、論文審閱；任銀萍：文獻檢索、數(shù)據(jù)采集和整理分析