范君 蘇倩 陳健 余雅 汪清雅 張婷 成君 馮鑫瑜

學(xué)校人群高度密集，一旦有學(xué)生患肺結(jié)核，很容易感染與其密切接觸的學(xué)生和老師，造成結(jié)核病在校內(nèi)的傳播流行［1］。2018年以來，我國多個地區(qū)報(bào)道了學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情［2-4］。學(xué)校結(jié)核病防控工作受到國家高度重視，近年來陸續(xù)出臺了針對學(xué)校結(jié)核病常規(guī)防控和疫情處置等技術(shù)措施在內(nèi)的規(guī)范指南［5-6］，為學(xué)校結(jié)核病防控提供了標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)指導(dǎo)。重慶市學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率一直高于全國平均水平［7］，且不斷發(fā)生學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情。本研究通過分析2020年12月至2021年5月重慶市某寄宿制中學(xué)發(fā)生的一起校園結(jié)核病疫情的流行特征，探討學(xué)校結(jié)核病日常防控工作和疫情處置中的漏洞和不足，為學(xué)校結(jié)核病防控工作的優(yōu)化提供參考。

對象和方法

一、調(diào)查對象

2020年12月至2021年5月，重慶市某寄宿制中學(xué)發(fā)現(xiàn)的所有活動性肺結(jié)核患者及其接觸者。依據(jù)《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范（2017版）》［5］、《中國學(xué)校結(jié)核病防控指南（2020年版）》［6］和《重慶市學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范（2017 版）》［8］的要求，本次調(diào)查的肺結(jié)核患者接觸者主要是校園內(nèi)和家庭內(nèi)與患者有直接接觸的人員，包括同班師生、同宿舍人員及家庭成員等。

二、內(nèi)容與方法

1.病例個案調(diào)查：調(diào)查內(nèi)容包括患者一般情況、既往病史和校內(nèi)外的肺結(jié)核患者接觸史、營養(yǎng)和其他健康狀況、發(fā)病和每一次的就診情況、診療情況、發(fā)病后的學(xué)習(xí)和生活情況等。由該校所在地的縣（區(qū)）級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)結(jié)核病防控人員對每一例肺結(jié)核患者進(jìn)行面對面調(diào)查。

2.接觸者篩查：根據(jù)病例個案調(diào)查結(jié)果，按照《中國學(xué)校結(jié)核病防控指南（2020年版）》中的接觸者定義，確定需篩查的對象，按照其年齡，分別采用以下方式篩查：（1）對15歲以下者進(jìn)行肺結(jié)核可疑癥狀篩查和結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（tuberculin skin test，TST）；首次篩查還對每名接觸者增加了γ-干擾素釋放試驗(yàn)（interferon-gamma release assay，IGRA）檢測。（2）15歲及以上者同時進(jìn)行肺結(jié)核可疑癥狀篩查、TST 檢測和胸部X 線攝片（簡稱“胸片”）檢查；首次篩查還對每名接觸者增加了IGRA檢測。（3）對篩查出的肺結(jié)核可疑癥狀者、TST 檢測強(qiáng)陽性者或IGRA陽性者、胸片異常者，進(jìn)行痰涂片、痰培養(yǎng)或GeneXpert MTB/RIF（簡稱“GeneXpert”）分子生物學(xué)檢查。按照《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》［9］和《中國學(xué)校結(jié)核病防控指南（2020年版）》［6］進(jìn)行肺結(jié)核患者的診斷。

三、相關(guān)定義

結(jié)核分枝桿菌潛伏感染（latent tuberculosis infection，LTBI）者為TST檢測強(qiáng)陽性或IGRA 檢測陽性、胸片未見異常，且排除了活動性結(jié)核病的接觸者［6］。預(yù)防性治療對象指的是無預(yù)防性治療禁忌證的LTBI者。密切接觸者：（1）與患者在一起學(xué)習(xí)的同班級師生、居住在一起的同宿舍同學(xué)；（2）與患者診斷前3個月至開始治療后14 d內(nèi)在同一住宅接觸達(dá)到7 d的家庭成員。一般接觸者：與指示病例在同一教學(xué)樓層或宿舍樓層共同學(xué)習(xí)和生活者。本文接觸者包括密切接觸者和一般接觸者［6］。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2019軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以“百分率（%）”描述，組間差異的比較采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié)果

一、學(xué)?；厩闆r

該校為一所公辦寄宿制初級中學(xué)，全校共60個班、3062名學(xué)生、264名教職工。有教學(xué)樓3幢，實(shí)驗(yàn)樓1幢，共80間教室，教室面積72 m2，人均1.3 m2。指示病例班級有學(xué)生54名、任課老師9名，其所在樓層共有4個班級和1間教師辦公室。學(xué)校有宿舍樓4幢，共360間宿舍，宿舍面積26 m2，10人/間，人均2.6 m2。

教室和宿舍通風(fēng)狀況較差，衛(wèi)生情況一般。學(xué)校配置2名校醫(yī)，每年開展新生入學(xué)體檢。本次疫情發(fā)生前3年未報(bào)告結(jié)核病患者。學(xué)校健康教育內(nèi)容缺乏結(jié)核病防治知識?，F(xiàn)場隨機(jī)調(diào)查3名學(xué)生結(jié)核病防治核心知識知曉情況，知曉率均較差（結(jié)核病防治核心知識共5道題目，3名學(xué)生回答正確的題目數(shù)為2～3道）。

二、指示病例發(fā)現(xiàn)情況

病例1，女生，13歲，初三（9）班學(xué)生，住讀，否認(rèn)既往結(jié)核病史和肺結(jié)核患者接觸史。2020年9月25日因咳嗽就診于鎮(zhèn)衛(wèi)生院，經(jīng)檢查診斷為“急性上呼吸道感染”，醫(yī)生給予“阿莫西林膠囊、復(fù)方氨酚烷胺膠囊、川貝枇杷膠囊”進(jìn)行治療；2020年12月2日因咳嗽、咳痰、癥狀無緩解，就診于綜合醫(yī)院，于2020年12月3日診斷為病原學(xué)陽性肺結(jié)核，并有空洞。該患者在2018年新生入學(xué)篩查時TST檢測結(jié)果為強(qiáng)陽性，胸片提示建議進(jìn)一步行CT檢查，但患者及家長沒有重視，未進(jìn)行CT檢查。

三、接觸者篩查結(jié)果

2020年12月至2021年4月期間共進(jìn)行4次篩查，共篩查416名，其中TST篩查399名，胸片篩查394名。

首次接觸者篩查未發(fā)現(xiàn)新病例，后陸續(xù)有同班級3例學(xué)生因癥就診并確診，對資料進(jìn)行回顧，發(fā)現(xiàn)是由于首次接觸者篩查胸片質(zhì)量差所致；第二次篩查除對該班級師生56名再次進(jìn)行胸片檢查外，同時擴(kuò)大篩查范圍至該班級教室和宿舍的同樓層全體師生，該班級胸片篩查發(fā)現(xiàn)患者1例，擴(kuò)大篩查發(fā)現(xiàn)TST強(qiáng)陽性者8例、未發(fā)現(xiàn)新病例；第三次篩查對象為首次接觸者篩查中發(fā)現(xiàn)的12名TST和IGRA均陰性者，再次對其進(jìn)行TST檢測和胸片檢查，發(fā)現(xiàn)1例患者。此外，所有患者共有34名家庭內(nèi)密切接觸者，篩查發(fā)現(xiàn)1例患者。篩查情況見圖1。

圖1 肺結(jié)核患者接觸者篩查流程圖

四、LTBI及預(yù)防性治療情況

首次接觸者篩查發(fā)現(xiàn)LTBI者36例，全部接受預(yù)防性治療，其中2例因未規(guī)范服藥和服藥3周自行停藥，分別于3月10日和19日在隨訪檢查中診斷為活動性肺結(jié)核，其余34例均規(guī)范服藥并完成預(yù)防性治療，規(guī)則服藥率為94.4%。在擴(kuò)大篩查中發(fā)現(xiàn)其他班級的8例LTBI者，均拒絕接受預(yù)防性治療。預(yù)防性治療總接受率為81.0%（34/42）。

4次篩查共發(fā)現(xiàn)42例LTBI者，34例為指示病例所在班級的學(xué)生，指示病例班級潛伏感染率為61.8%（34/55），其他班級潛伏感染率為2.2%（8/357），指示病例班級學(xué)生的感染風(fēng)險(xiǎn)高于其他班級（χ2=184.773，P＜0.001），是其他班級的27.6倍（95%CI：13.5～56.4）。

五、校內(nèi)肺結(jié)核患者分布特征

8例活動性肺結(jié)核患者全部為初三（9）班學(xué)生，該班肺結(jié)核罹患率為12.7%（8/63），其中病原學(xué)陽性2例；因癥就診發(fā)現(xiàn)4例，篩查發(fā)現(xiàn)2例，預(yù)防性治療轉(zhuǎn)為患者2例（均為病原學(xué)陰性）。無結(jié)核性胸膜炎患者，未發(fā)現(xiàn)利福平耐藥患者，8例患者的發(fā)現(xiàn)情況見圖2。

圖2 校內(nèi)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)時間分布圖

除指示病例外，其余7例學(xué)生患者在首次接觸者篩查中，TST強(qiáng)陽性4例，陰性3例。

8例學(xué)生肺結(jié)核患者中，男生6例，女生2例。患者的年齡范圍為13～19歲，15歲者最多（6例）。8例學(xué)生患者為同班級學(xué)生，均為住讀生，分布在3個宿舍，女生宿舍D棟507室有2例（其中1例為病原學(xué)陽性），男生宿舍C棟508室有1例，男生宿舍C棟507室有5例（其中1例為病原學(xué)陽性）。

討 論

學(xué)校結(jié)核病暴發(fā)原因主要有患者診斷延誤、師生持續(xù)接觸、長期處于同一密閉空間等［10］。本起疫情中的患者聚集性明顯，指示病例所在班級的同學(xué)感染結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他班級，相互間有比較明確的流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，且指示病例出現(xiàn)癥狀的時間最早，提示指示病例可能是這次疫情的傳染源。指示病例為病原學(xué)陽性患者，影像學(xué)檢查顯示有空洞，提示病程較長，患者就診于衛(wèi)生院時未被診斷為結(jié)核病，治療期間癥狀無緩解且一直在校上課，并居住在宿舍內(nèi)，從出現(xiàn)明顯的咳嗽咳痰等癥狀到確診休學(xué)，中間間隔2個月，因此，這可能是造成疫情傳播的主要原因。同時，該校晨檢和午檢工作流于形式、健康教育工作不到位、新生入學(xué)體檢工作把控不嚴(yán)等也是患者未能及時被發(fā)現(xiàn)、造成疫情傳播的重要原因，這也是我國學(xué)校結(jié)核病防控工作面臨的問題和挑戰(zhàn)，提示亟需進(jìn)一步落實(shí)學(xué)校結(jié)核病日常防控措施［11-12］。

接觸者篩查不規(guī)范是當(dāng)前學(xué)校結(jié)核病防控工作中的薄弱環(huán)節(jié)［13］。本次疫情傳染源在校內(nèi)停留時間長達(dá)2個月之久，結(jié)核病已持續(xù)傳播，但首次接觸者篩查中未發(fā)現(xiàn)新病例，篩查后同一班級陸續(xù)出現(xiàn)3例學(xué)生因癥就診并確診。經(jīng)對首次篩查的資料進(jìn)行回顧發(fā)現(xiàn)，首次篩查并非由結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，而是由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來實(shí)施，其診療能力欠佳，篩查中極為重要的胸部影像學(xué)檢查質(zhì)量差，極有可能導(dǎo)致當(dāng)時已患病的學(xué)生患者未能被篩查發(fā)現(xiàn)。胸部影像學(xué)檢查是肺結(jié)核篩查的主要手段之一［14］，有研究表明，肺結(jié)核引起的典型的滲出、實(shí)變、結(jié)節(jié)、空洞、鈣化等表現(xiàn)，在大多數(shù)情況下通過胸片均可顯示［15］。因此，實(shí)施接觸者篩查的機(jī)構(gòu)必須具備相應(yīng)資質(zhì)，才能保證篩查質(zhì)量；同時，應(yīng)有結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員全程參與篩查工作，便于把控篩查質(zhì)量；篩查后應(yīng)及時組織專家對篩查結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，避免患者漏診。

有研究表明，預(yù)防性治療的保護(hù)率在60%～90%之間［13］，未接受預(yù)防性治療的密切接觸者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是接受預(yù)防性治療者的4.23倍［16］，學(xué)生群體具有特殊性，其感染為新近感染的可能性較大，預(yù)防性治療效果較好。本起疫情中，2例學(xué)生接受預(yù)防性治療后轉(zhuǎn)為肺結(jié)核患者，均為未規(guī)范服藥所致，提示在對患者密切接觸者進(jìn)行預(yù)防性治療宣傳動員時，應(yīng)科學(xué)制定宣教方案［17］，避免對預(yù)防性治療的不良反應(yīng)宣傳過度［16］。此外，為防止不規(guī)律治療、減少預(yù)防性治療中不良反應(yīng)的發(fā)生、保證預(yù)防性治療者的依從性，應(yīng)建立監(jiān)督管理制度，對預(yù)防性治療對象進(jìn)行有效督導(dǎo)管理［18］，使其規(guī)范開展預(yù)防性服藥，以便于保證預(yù)防性治療的效果。

根據(jù)《中國學(xué)校結(jié)核病防控指南（2020年版）》的要求，針對結(jié)核病密切接觸者中TST 強(qiáng)陽性或TST檢測硬結(jié)平均直徑2年內(nèi)凈增值≥10 mm、排除活動性結(jié)核病，且無預(yù)防性治療禁忌證的人群建議行預(yù)防性治療。密切接觸者中無論TST結(jié)果如何，均具有較高的結(jié)核病續(xù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。通過對本起疫情進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1例患者在首次篩查時TST檢測結(jié)果為陰性，提示在學(xué)校結(jié)核病疫情處置中，僅針對TST強(qiáng)陽性的密切接觸者開展預(yù)防性治療的覆蓋范圍有限，很可能影響疫情處置效果［19］。同時，在開展接觸者篩查時，需要考慮到可能因?yàn)樘幹眉皶r、感染者尚處于窗口期而出現(xiàn)感染檢測假陰性的結(jié)果，必要時應(yīng)對TST或IGRA 檢測陰性者進(jìn)行復(fù)檢，以便于及時發(fā)現(xiàn)患者和感染者，開展后續(xù)干預(yù)。

本研究存在一定的局限性。由于肺結(jié)核的起病和臨床經(jīng)過隱匿，初期多無明顯癥狀，很多患者甚至沒有任何癥狀，僅在篩查時被發(fā)現(xiàn)，且不同患者病情進(jìn)展程度不同，故僅按患者癥狀出現(xiàn)先后或疫情報(bào)告時間不能完全認(rèn)定傳染源［20］；此次疫情發(fā)現(xiàn)的8例學(xué)生患者均在同一班級，根據(jù)流行病學(xué)關(guān)聯(lián)判定為一起聚集性疫情，但是由于當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室未保留病原學(xué)陽性患者的菌株，無法開展分子生物學(xué)上的同源性分析；本次學(xué)校結(jié)核病疫情處置工作中肺結(jié)核患者及其接觸者數(shù)量有限，限制了統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果的代表性。

我國學(xué)校結(jié)核病防控工作在政策支持與技術(shù)指導(dǎo)方面已經(jīng)取得重要進(jìn)展，但是不同地區(qū)防控工作需按照國家規(guī)范要求因地制宜，建立當(dāng)?shù)剡m宜的技術(shù)體系，在不斷實(shí)踐的基礎(chǔ)上將技術(shù)路徑加以完善和優(yōu)化，使防控工作更加精準(zhǔn)化和標(biāo)準(zhǔn)化。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)范君：設(shè)計(jì)、撰寫、統(tǒng)計(jì)分析和修改論文；蘇倩：設(shè)計(jì)、撰寫、修改論文；陳健、余雅、汪清雅、張婷：指導(dǎo)、修改論文；成君：指導(dǎo)、設(shè)計(jì)和修改論文；馮鑫瑜：設(shè)計(jì)、現(xiàn)場疫情處置、統(tǒng)計(jì)流行病學(xué)調(diào)查資料