肖月 夏嵐 夏勇 饒正遠(yuǎn) 李運(yùn)葵 陳闖

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康的呼吸道傳染?。?］。而學(xué)校是典型的人群聚集場(chǎng)所，一旦出現(xiàn)傳染性肺結(jié)核患者，極易在校內(nèi)造成傳播，導(dǎo)致聚集性疫情的發(fā)生［2］。學(xué)校結(jié)核病流行不僅影響學(xué)生的身心健康，耽誤學(xué)生的學(xué)業(yè)，而且會(huì)影響學(xué)校正常的教育教學(xué)秩序，甚至危及到當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)穩(wěn)定［3］。學(xué)校結(jié)核病防控工作一直是我國(guó)結(jié)核病防控的重點(diǎn)之一。近10年來(lái)全國(guó)學(xué)校結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率總體呈下降趨勢(shì)，其間出現(xiàn)波動(dòng)，而四川省學(xué)生報(bào)告發(fā)病率總體呈上升趨勢(shì)，且近年來(lái)學(xué)生肺結(jié)核疫情均位于全國(guó)前列［4］。因此，本研究收集2016—2020年學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病和患者登記等資料，分析四川省學(xué)生肺結(jié)核流行特征，為學(xué)校結(jié)核病防控工作提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

一、資料來(lái)源

收集2016—2020年四川省《傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)》中報(bào)告人群分類為“學(xué)生”的傳染病報(bào)告卡資料，按照地區(qū)和發(fā)病時(shí)間統(tǒng)計(jì)報(bào)告發(fā)病例數(shù)；收集2016—2020年四川省《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》中登記職業(yè)為“學(xué)生”的個(gè)案資料，包括年齡、性別、地區(qū)、發(fā)現(xiàn)方式、就診信息、診斷結(jié)果等；收集2016—2020年《四川省統(tǒng)計(jì)年鑒》中各地各級(jí)學(xué)校在校學(xué)生人數(shù)，包括普通高等學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校、普通高中、普通初中、普通小學(xué)和幼兒園。

二、方法

采用回顧性描述的方式對(duì)2016—2020年四川省學(xué)生肺結(jié)核的報(bào)告發(fā)病、三間分布、發(fā)現(xiàn)方式及就診延遲情況進(jìn)行分析，并比較甘阿涼地區(qū)與非甘阿涼地區(qū)疫情變化情況。

三、相關(guān)定義

1.就診延遲：指患者出現(xiàn)癥狀至首次到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的時(shí)間間隔≥15 d［5］。

2.地區(qū)分布：甘阿涼地區(qū)指涼山彝族自治州、甘孜藏族自治州和阿壩藏族羌族自治州3個(gè)市（州）；非甘阿涼地區(qū)指成都市、綿陽(yáng)市、德陽(yáng)市、自貢市等四川省剩余的18個(gè)市（州）。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2007軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和圖表制作。采用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用“構(gòu)成比或百分率（%）”進(jìn)行描述，趨勢(shì)分析進(jìn)行趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)，組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

結(jié)果

一、2016—2020年學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病情況

2016—2020年四川省共報(bào)告肺結(jié)核患者253 582例，其中學(xué)生肺結(jié)核患者19 540例，占全省患者總數(shù)的7.71%，并呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，由2016年的5.39%上升至2020年的10.47%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=1030.301，P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 2016—2020年四川省學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病情況

二、時(shí)間分布

對(duì)2016—2020年學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病時(shí)間按月份統(tǒng)計(jì)，2016年學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告高峰為3、4月份，2017年報(bào)告高峰為3、12月份，2018年和2019年報(bào)告高峰為3、9月份，2020年報(bào)告高峰為5、8、9月份。見(jiàn)表2。

表2 2016—2020年學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病例數(shù)在不同月份中的分布

三、地區(qū)分布

對(duì)學(xué)生肺結(jié)核患者報(bào)告發(fā)病數(shù)和報(bào)告發(fā)病率按照《傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)》中“現(xiàn)住址”統(tǒng)計(jì)對(duì)甘阿涼地區(qū)和非甘阿涼地區(qū)進(jìn)行分析，甘阿涼地區(qū)2020年學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率為120.29/10 萬(wàn)（2021/1 680 000），2016年為55.00/10 萬(wàn)（801/1 434 000），上升了118.71%；非甘阿涼地區(qū)2020年學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率為21.15/10 萬(wàn)（2818/13 326 000），2016年為16.33/10萬(wàn)（2104/12 888 000），上升了29.60%。2016—2020年甘阿涼地區(qū)學(xué)生報(bào)告發(fā)病例數(shù)占全省學(xué)生報(bào)告發(fā)病例數(shù)比例逐年上升，由2016年的27.57%上升至41.76%；非甘阿涼地區(qū)比例逐年下降，由2016年的72.43%下降至58.24%。見(jiàn)表3。

表3 2016—2020年甘阿涼地區(qū)與非甘阿涼地區(qū)學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病情況

四、2016—2020不同特征學(xué)生肺結(jié)核患者登記情況

2016—2020年間，登記的學(xué)生肺結(jié)核患者中男性的比例逐年下降，由2016年的57.02%（1402/2459）下降至2020年的51.52%（2278/4422），女性的比例逐漸升高，由2016年的42.98%（1057/2459）上升至2020年的48.48%（2144/4422），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=40.490，P＜0.01）；15歲及以下學(xué)生患者比例逐年上升，由2016年的17.93%（441/2459）上升至2020年的28.77%（1272/4422），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=200.120，P＜0.01）；彝族和藏族的學(xué)生患者比例逐年上升，由2016 年的20.01%（492/2459）上升至2020年的41.09%（1817/4422），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=648.671，P＜0.01）；健康體檢發(fā)現(xiàn)的學(xué)生患者比例逐年上升，由2016年的5.77%（142/2459）上升至2020年的8.25%（365/4422），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=53.234，P＜0.01）；病原學(xué)陽(yáng)性的學(xué)生患者比例逐年上升，由2016年的14.76%（363/2459）上升至2020 年的34.31%（1517/4422），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=748.482，P＜0.01）。見(jiàn)表4。

表4 2016—2020年不同特征的學(xué)生肺結(jié)核患者分布情況

五、就診延遲情況

16 936例學(xué)生患者中，9060例出現(xiàn)就診延遲的情況，就診延遲比例為53.50%。就診延遲時(shí)間中位數(shù)為16 d。不同性別、民族、來(lái)源、治療分類的學(xué)生患者就診延遲率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值分別為7.716、103.315、509.107、14.079，P值均＜0.01），見(jiàn)表5。

表5 2016—2020年不同特征學(xué)生肺結(jié)核患者就診延遲比例

討 論

本研究結(jié)果顯示，四川省全人群肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率逐年下降，學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率逐年升高，學(xué)生患者占全人群發(fā)病數(shù)比例也逐年升高，從2016年的5.39%上升至2020年的10.47%。2020年全國(guó)學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率為15.9/10萬(wàn)［6］，四川省學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率為32.25/10萬(wàn)，約為全國(guó)平均水平的2倍。特別是四川省的甘阿涼地區(qū)，2020年學(xué)生報(bào)告發(fā)病率為120.29/10萬(wàn)，約為四川省平均水平的3.7倍，為全國(guó)平均水平的7.5倍。分析原因可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：一是《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》將學(xué)校結(jié)核病防控作為重點(diǎn)內(nèi)容，四川省十分重視學(xué)校結(jié)核病防控工作，狠抓學(xué)校結(jié)核病防控措施落實(shí)情況，要求按照《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范（2017版）》［7］規(guī)定的技術(shù)規(guī)范和流程對(duì)入學(xué)新生開(kāi)展結(jié)核病篩查。二是四川省衛(wèi)生健康委和四川省教育廳高度重視學(xué)校結(jié)核病防控工作，2019年開(kāi)始連續(xù)幾年聯(lián)合開(kāi)展對(duì)學(xué)校結(jié)核病防控工作措施落實(shí)情況的自查和暗訪，覆蓋全省所有市（州），并將暗訪結(jié)果點(diǎn)對(duì)點(diǎn)反饋給當(dāng)?shù)卣拖嚓P(guān)行政部門，督促整改落實(shí)。三是各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診療能力有所提升，對(duì)學(xué)生患者的報(bào)告意識(shí)增強(qiáng)，特別是2018年6月28日國(guó)家傳染病自動(dòng)預(yù)警信息系統(tǒng)對(duì)年齡為“3～24歲”和人群分類為“幼托兒童”“學(xué)生”和“教師”的肺結(jié)核報(bào)告病例進(jìn)行單病例預(yù)警之后，各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)加強(qiáng)了對(duì)學(xué)齡期患者的信息核實(shí)，提高了學(xué)生患者的監(jiān)測(cè)靈敏度［8］，學(xué)生肺結(jié)核患者能及時(shí)報(bào)告，密切接觸者篩查工作也能按時(shí)開(kāi)展。

本研究結(jié)果顯示，2016—2019年3月份為學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告高峰，這可能與高考體檢集中在這個(gè)月份有關(guān)，而2020年5月為報(bào)告高峰，可能是因?yàn)?020年高考體檢推遲到5月份才開(kāi)展；2018年9月、2019—2020年8月和9月均有學(xué)生報(bào)告小高峰，這與四川省規(guī)范開(kāi)展新生入學(xué)結(jié)核病篩查工作有關(guān)。15歲及以下學(xué)生患者比例逐年增加，這與蘇茜等［9］的研究結(jié)果基本一致。健康體檢發(fā)現(xiàn)患者比例逐年升高，從2016年的5.77%上升到2020年的8.25%，但仍低于全國(guó)平均水平［4］。應(yīng)加強(qiáng)體檢機(jī)構(gòu)從業(yè)人員培訓(xùn)，規(guī)范開(kāi)展結(jié)核病篩查項(xiàng)目，提高體檢質(zhì)量。病原學(xué)陽(yáng)性的患者比例逐年上升，這應(yīng)該與“十三五”四川省結(jié)核病防治規(guī)劃中要求肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性率需達(dá)到50%以上有關(guān)。但2020年學(xué)生患者的病原學(xué)陽(yáng)性率為34.31%，未達(dá)到全人群的標(biāo)準(zhǔn)要求，而且無(wú)病原學(xué)結(jié)果的比例也在逐年上升，提示定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范開(kāi)展學(xué)生肺結(jié)核患者的診斷、報(bào)告、登記、治療，盡量找到病原學(xué)依據(jù)，避免誤診和過(guò)診。

2016—2020年甘阿涼地區(qū)全人群肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率位居四川省前三，且均在100/10萬(wàn)以上［10］。本研究結(jié)果顯示，甘阿涼地區(qū)的學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率較高，非甘阿涼地區(qū)較低，這基本與全人群結(jié)核病疫情分布一致，且甘阿涼地區(qū)報(bào)告發(fā)病率上升程度明顯高于非甘阿涼地區(qū)，也與學(xué)生患者中彝族和藏族比例逐年上升的情況相符。分析原因可能是甘阿涼地區(qū)本身肺結(jié)核疫情較重，規(guī)范新生入學(xué)體檢、密切接觸者篩查和患者診療之后發(fā)現(xiàn)的學(xué)生肺結(jié)核患者增多；另外，從2009年開(kāi)始，四川省在探索少數(shù)民族地區(qū)教育事業(yè)發(fā)展的過(guò)程中實(shí)施了一項(xiàng)名為“‘9+3’免費(fèi)職業(yè)教育計(jì)劃”的創(chuàng)新舉措，在九年義務(wù)教育的基礎(chǔ)上，組織少數(shù)民族地區(qū)初中畢業(yè)生和未升學(xué)的高中畢業(yè)生到內(nèi)地優(yōu)質(zhì)職業(yè)學(xué)校免費(fèi)接受三年中等職業(yè)教育，并盡力幫助實(shí)現(xiàn)就業(yè)。由于“‘9+3’免費(fèi)職業(yè)教育計(jì)劃”學(xué)生數(shù)量增多，非甘阿涼地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力較甘阿涼地區(qū)強(qiáng)，篩查手段和診療能力高，發(fā)現(xiàn)的患者增多。對(duì)此，針對(duì)甘阿涼地區(qū)的疫情特征，為推動(dòng)防控能力的提升，計(jì)劃從2022年起連續(xù)三年由省級(jí)派出流行病學(xué)、臨床、影像、實(shí)驗(yàn)室等師資對(duì)甘阿涼地區(qū)所轄縣（市）學(xué)校、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等開(kāi)展全覆蓋培訓(xùn)。要求對(duì)甘阿涼地區(qū)15歲以上學(xué)生在開(kāi)展結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)的同時(shí)增加胸部X線攝片檢查項(xiàng)目，做到新生入學(xué)必檢、轉(zhuǎn)入必檢，防止傳染源進(jìn)入校內(nèi)。早發(fā)現(xiàn)、早治療是防止肺結(jié)核疫情在校園內(nèi)傳播的有效措施，針對(duì)甘阿涼地區(qū)整體疫情較高的特點(diǎn)，2021年在阿壩州的阿壩縣和甘孜州的色達(dá)縣進(jìn)行試點(diǎn)，對(duì)縣（區(qū)）內(nèi)所有的學(xué)生和教師開(kāi)展結(jié)核病篩查，并于2022年擴(kuò)大到包括甘阿涼地區(qū)的14個(gè)縣區(qū)，爭(zhēng)取在疫情高發(fā)地區(qū)盡早發(fā)現(xiàn)并治愈患者。

本研究結(jié)果顯示，2016—2020年間學(xué)生肺結(jié)核患者出現(xiàn)就診延遲的比例為53.50%，就診延遲中位數(shù)為16 d，高于全國(guó)平均水平［4］。女性、因癥就診和復(fù)治的學(xué)生患者就診延遲率更高，這與全國(guó)和臨近省份貴州、重慶的特征相符［11-12］。藏族和彝族學(xué)生患者就診延遲率高于漢族和其他民族，可能是因?yàn)椴刈搴鸵妥鍖W(xué)生多來(lái)自于甘阿涼地區(qū)，而且結(jié)核病高流行地區(qū)學(xué)生結(jié)核病相關(guān)知識(shí)知曉率偏低［13］，導(dǎo)致學(xué)生患者出現(xiàn)就診延遲現(xiàn)象。就診延遲導(dǎo)致學(xué)生患者不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和規(guī)范治療，容易導(dǎo)致學(xué)校出現(xiàn)肺結(jié)核聚集性疫情，同時(shí)增加患者的疾病負(fù)擔(dān)［14-16］，應(yīng)當(dāng)采用多種手段開(kāi)展學(xué)校結(jié)核病相關(guān)知識(shí)的健康教育、提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)學(xué)生患者的警覺(jué)性。主動(dòng)篩查和健康體檢就診延遲率低于因癥就診說(shuō)明開(kāi)展主動(dòng)結(jié)核病篩查工作，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期患者［17］，對(duì)控制肺結(jié)核疫情在校內(nèi)傳播有重要意義。

綜上所述，四川省學(xué)校肺結(jié)核疫情形勢(shì)仍然十分嚴(yán)峻，學(xué)生仍然是結(jié)核病防控的重點(diǎn)人群之一。特別是甘阿涼地區(qū)，彝族和藏族的學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病數(shù)和發(fā)病率都呈快速上升趨勢(shì)。各級(jí)政府應(yīng)加大對(duì)學(xué)校結(jié)核病防控工作的經(jīng)費(fèi)和政策支持，規(guī)范新生入學(xué)結(jié)核病檢查項(xiàng)目，提高體檢質(zhì)量，加強(qiáng)健康教育，及早發(fā)現(xiàn)患者，降低延遲就診率，防止疫情在校園內(nèi)傳播。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)肖月：數(shù)據(jù)的采集與分析、初稿撰寫和修改；夏嵐：批評(píng)性審閱、文章修改；夏勇：采集數(shù)據(jù)；饒正遠(yuǎn)：批評(píng)性審閱；李運(yùn)葵：批評(píng)性審閱、技術(shù)支持；陳闖：醞釀和設(shè)計(jì)、批評(píng)性審閱、文章修改、行政和技術(shù)支持