王元元

(重慶大學附屬三峽醫(yī)院信息數據部 重慶 404100)

1 引言

靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism，VTE)是住院患者常見的疾病, 以其高發(fā)生率、高致殘率和高病死率日益引起臨床醫(yī)學界的廣泛關注。雖然VTE可防可控，但由于涉及臨床科室所有在院患者，且受醫(yī)護人員防治意識薄弱、防控流程復雜、管理水平參差不齊等因素影響，VTE防治一直是醫(yī)院開展質量管理面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。為規(guī)范VTE臨床管理，有效開展醫(yī)院內VTE預防，減少VTE的發(fā)生，降低醫(yī)療風險，提高醫(yī)療質量，建立規(guī)范的醫(yī)院內 VTE 防治體系非常重要。

2 國內VTE防治工作現狀

2.1 概述

近年來我國逐步開展醫(yī)院 VTE 防治體系建設和相關管理工作，相繼出臺指南及管理建議，醫(yī)院逐步進行 VTE 防治管理的探索與實踐，開展靜脈血栓防治中心建設，旨在通過提高醫(yī)務人員對VTE嚴重性的認知，加強VTE預防與管理，提高醫(yī)療質量，降低VTE疾病負擔并進一步改善患者預后。

2.2 存在的問題

為了規(guī)范、高效地進行 VTE 防治工作，很多醫(yī)院在電子病歷系統(tǒng)中整合加入VTE風險評估量表，要求臨床醫(yī)生對每個住院患者用量表進行VTE風險評估，但是在執(zhí)行過程中發(fā)現存在一定問題：一是難以實現對住院患者全周期的動態(tài)評估和防治，當患者病情發(fā)生變化時醫(yī)生無法實時評估。二是量表無法多點采集臨床數據，所有評估項目都由醫(yī)生根據患者病情人工勾選，需要醫(yī)生對病情、檢查檢驗結果以及入院或轉科前的情況有較全面了解，醫(yī)生的主觀判斷容易遺漏內容，填報的準確性和效率都較低，因此VTE防治工作推進效果不明顯，臨床依從性不好。三是對手工填報的量表管理人員無法進行管理分析，VTE評估率、完成率等都較難統(tǒng)計。

2.3 相應措施

為了使 VTE防治工作更高效、規(guī)范，各醫(yī)院逐步采用信息系統(tǒng)實現智能化防控，如智能提取患者VTE高風險預警提示、VTE風險因素數據、實時質控數據采集等功能[1]。通過信息技術可實現對病歷和醫(yī)囑的智能化識別，在臨床診療過程中不斷改進，為VTE防治管理提供參考和支持[2]。

3 智能化VTE防治系統(tǒng)構建

3.1 需求分析

按照國家醫(yī)療質量和患者安全管理要求，臨床業(yè)務管理部門主要提出以下管控要求：實現對住院患者全周期動態(tài)風險評估，在入院24小時、轉科24小時、手術后24小時、出院前24小時等關鍵節(jié)點進行風險評估。對VTE評估關鍵質控點實現二級卡控，主動提醒醫(yī)生填報。手術患者采用Caprini評分量表，非手術患者采用Padua評分量表，對評估為深靜脈血栓形成中高風險患者必須及時提醒進行預防，歷次評分量表可在系統(tǒng)里追溯查詢。智能化評分，臨床數據自動多點采集，系統(tǒng)自動評分以后由醫(yī)生確認并主動提示醫(yī)生下一步需要開展的防控措施。VTE預防措施完成情況能通過醫(yī)囑信息自動判斷，為科室和管理部門提供VTE防治情況報表。

3.2 設計思路

3.2.1 臨床決策支持系統(tǒng)應用情況 重慶大學附屬三峽醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學、科研為一體的大型三級甲等醫(yī)院。近年來隨著醫(yī)院信息平臺的建立，實現了以電子病歷為核心的臨床信息系統(tǒng)升級建設，醫(yī)院以信息化手段提升醫(yī)療質量管理，引入臨床決策支持系統(tǒng)(Clinical Decision Support System，CDSS)。CDSS的建立在臨床醫(yī)療質量管理方面提供了新的實踐應用，也為智能化VTE防治系統(tǒng)構建提供基礎。由于患者臨床信息多以自由文本格式存在于電子病歷中，非結構化程度高，信息系統(tǒng)不容易識別。CDSS利用自然語言處理(Natural Language Processing，NLP)技術對實時數據流進行處理，完成患者離散數據的整合和結構化工作[3]。通過臨床數據挖掘建立對醫(yī)療臨床數據的實時質量監(jiān)測[4]，提高VTE防治管理的準確性、及時性，為醫(yī)院落實VTE質量管理要求提供信息化支撐。

3.2.2 基于CDSS構建VTE防治系統(tǒng)設計架構 采用3層架構，從算法平臺到數據平臺，最后延伸至業(yè)務前臺。通過業(yè)務前臺從數據平臺獲取結構化數據之后，采用并行方式同時執(zhí)行提醒、推薦、質控等多種業(yè)務，見圖1。

圖1 內部接口設計架構

3.2.3 CDSS應用意義 基于CDSS的智能化VTE防治模式屬于事中干預，遵循計劃、執(zhí)行、檢查、總結(Plan-Do-Check-Action，PDCA)循環(huán)原則，能夠及時糾正醫(yī)生行為偏差，并且允許生成和輸出中間過程數據。在大力推進智能化防控的建設過程中，應用CDSS有助于強化VTE的規(guī)范管理路徑，為醫(yī)院VTE管理開辟新模式。

3.2.4 CDSS應用思路 CDSS與臨床信息系統(tǒng)通過集成平臺接口、數據視圖等多種接口方式，獲取各業(yè)務系統(tǒng)中的臨床數據，包括診斷、入院記錄、醫(yī)囑、生命體征、檢驗檢查結果等。將非結構化的病歷數據通過后結構化處理變成可用于提示、預警、統(tǒng)計和分析的結構化數據[5]。通過與病歷系統(tǒng)實時交互，完成質控指標數據的自動采集和醫(yī)學邏輯判定。利用實時流計算對多源異構數據進行清洗、存儲、整合。對病歷進行流程性檢查，一旦病歷中有不符合質控點要求或知識庫規(guī)則的診療行為，系統(tǒng)會在病歷文書頁面觸發(fā)質控提醒。建立標準化干預診療路徑，在患者評估、預防、診斷、治療等各節(jié)點進行全面質控，實現PDCA的管理[2]。采用浮動窗口嵌入醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，質控數據進行靜默式提醒。

3.3 應用實踐

3.3.1 VTE動態(tài)評估 患者入院24小時內必須進行VTE初始風險評估。在診療過程中，如果患者轉科、手術或者出院，系統(tǒng)都會在這些質控點自動提示醫(yī)生再次進行VTE風險評估。CDSS根據電子病歷中患者診斷、醫(yī)囑、檢驗檢查結果、醫(yī)療文書等內容，先智能選擇評估項目并自動計算評分，由醫(yī)生確定后保存。自動評分表給出評估依據，醫(yī)生可以點擊查看臨床信息系統(tǒng)中的支撐數據，幫助醫(yī)生判斷是否需要對評分進行修改。當醫(yī)生完成確認以后，質控提醒標記自動消失，醫(yī)生可以將評估結果一鍵回寫至當前所在病歷文書中。歷次動態(tài)評估量表在系統(tǒng)中會按照日期先后順序顯示該患者的所有評估量表。評分為中、高危的患者，系統(tǒng)自動提醒醫(yī)生進行出血風險評估，如果完成出血評估質控提示自動消失。同時VTE系統(tǒng)每天智能動態(tài)監(jiān)測患者臨床數據并與VTE評估風險比對，發(fā)現風險分層提高后或者達到評估質控點將在醫(yī)生端進行提醒評估。避免主觀判斷，評估效率高。如果系統(tǒng)智能識別出患者有發(fā)生肺栓塞(Pulmonary Thromboembolism，PTE)或者深靜脈栓塞(Deep Venous Thrombosis，DVT)風險，CDSS的單病種質控界面將提示醫(yī)生，如發(fā)現檢查PTE結果有肺栓塞的患者，提示醫(yī)生完善電子病歷的出院診斷；對于DVT確診患者，CDSS智能推薦檢查、治療方案、進行DVT分級和Wells評分，確定疾病嚴重程度，從而選擇合適的治療方案。

3.3.2 VTE預防措施 對于VTE風險評分結果為中、高危，出血風險低的患者，系統(tǒng)提示應采取相應預防措施，如彈力襪、間歇充氣加壓裝置、使用低分子肝素、利伐沙班等執(zhí)行抗凝治療。物理預防、藥物預防或者聯合預防方案由VTE防治專家組根據臨床指南討論后，按照醫(yī)院具體情況確定可選方案和用藥規(guī)則，醫(yī)生可以進行選擇回寫進醫(yī)囑系統(tǒng)；VTE系統(tǒng)會在醫(yī)生下醫(yī)囑、寫病歷時，自動判斷醫(yī)生是否按照方案執(zhí)行預防措施并給出質控提醒。如果患者有不適宜情況和特殊問題，如因急性冠狀動脈綜合征、房顫等疾病已充分抗凝治療，需結合患者合并疾病的治療情況進行權衡，在系統(tǒng)中寫明原因。

3.3.3 質控管理 臨床執(zhí)行VTE動態(tài)防治情況可以在系統(tǒng)和臨床質量管理平臺里看到，按照醫(yī)生、科室、全院、病種等維度進行查看，運用PDCA管理理念，臨床和管理部門通過統(tǒng)計數據掌握VTE防治情況。評估后的VTE風險程度直接呈現在醫(yī)生和護士站中，進入電子病歷系統(tǒng)可看到患者的VTE危險程度，提醒醫(yī)護人員加強管理，及時下達和執(zhí)行預防醫(yī)囑，保障患者生命健康安全[2]?？剖一蜥t(yī)務管理部門可以按照不同維度查詢質控達成情況，實時監(jiān)測VTE防治路徑完成情況，查詢既定質控指標未完成的原因，清晰了解科室VTE防治情況，從而規(guī)范診療行為。管理平臺對監(jiān)測指標和發(fā)生率進行實時動態(tài)追蹤和統(tǒng)計分析，提醒醫(yī)生對未按規(guī)范防治的高?；颊呒皶r采取補救措施進行防治，降低VTE的發(fā)生率及致死率，醫(yī)院管理部門可以對VTE關鍵指標進行回顧性分析，完善臨床醫(yī)生管理和監(jiān)控措施，協(xié)助醫(yī)院進行數據提取和上報。同時可以運用考核促進單病種質控工作更好地開展。

4 建設成效

4.1 提升VTE風險評估率

構建應用智能化VTE防治體系可以對臨床診療過程中有可能出現的風險進行實時監(jiān)控和預警，臨床接受度逐步提升，評估率明顯提高。實現在醫(yī)療行為的關鍵質控節(jié)點對患者VTE發(fā)生風險進行自動評估、動態(tài)監(jiān)控、預警提醒和防治措施建議等功能。協(xié)助醫(yī)院減少認識不足和缺乏必要預防措施而導致的不良后果。重慶大學附屬三峽醫(yī)院于2020年9月開始應用智能化VTE防治體系，院內VTE防治從以往部分科室被動防治轉變?yōu)槿盒詷藴史乐?，全院VTE風險評估率持續(xù)上升。其中重癥康復病區(qū)、神經內科病區(qū)、呼吸與危重癥科、婦科、胸外科等16個臨床科室或病區(qū)的評估率提升至90%以上，使中高?；颊叩玫郊皶r篩查與預防。

4.2 促進VTE單病種質控工作的標準化、便捷化

通過深入醫(yī)療活動中各環(huán)節(jié)，自動進行問題發(fā)現、缺陷提醒、數據匯總的不斷循環(huán)，促進VTE單病種質控工作的標準化、便捷化，引導臨床主動參與到質量管理中。

4.3 提升醫(yī)院VTE評估效果

在應用系統(tǒng)之前VTE評估率無法統(tǒng)計。2020年9月系統(tǒng)剛上線運行時評估率為15.42%，之后評估率逐月上升，2021年6月達到85.89%；VTE出血風險評估率從2020年9月的45.22%提高到2021年9月的81.50%；通過系統(tǒng)應用提高醫(yī)生對臨床智能化VTE防治的參與和重視，有效提升醫(yī)務部門質控管理能力。

5 結語

本研究介紹了基于CDSS的智能化VTE防治系統(tǒng)構建思路與方法。在重慶大學附屬三峽醫(yī)院的應用實踐表明，該系統(tǒng)可以實現VTE單病種醫(yī)療質量的閉環(huán)管理，提升臨床醫(yī)生對VTE的防治意識，極大地提高VTE評估率、降低臨床VTE發(fā)生率、提升VTE防治水平。目前VTE防治系統(tǒng)在智能化管控方面尚需進一步加強，例如在VTE預防措施方面，應根據患者診斷、檢查檢驗結果、異常指標等智能化地提示個性化預防方案；部分臨床評估為低危的患者依然有發(fā)生VTE的可能，因此需要利用機器學習技術，結合臨床數據中心患者歷次臨床數據，對既往數據進行深入探索，應用人工智能持續(xù)記錄患者VTE發(fā)生風險，為臨床提供更豐富的風險評估方法。今后將進一步優(yōu)化智能化VTE防治系統(tǒng)功能，提高醫(yī)療質量，保障患者安全。