李永華 楊愷琪 魏 華

(1 陽光融和醫(yī)院/風(fēng)濕免疫科 山東 濰坊 261000 2 陽光融和醫(yī)院/骨科 山東 濰坊 261000)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在臨床范圍較為普遍，是一種較為常見的免疫性疾病，病人較為多見的是關(guān)節(jié)滑膜出現(xiàn)炎性病變，并且對(duì)稱性明顯、全身多處關(guān)節(jié)可同時(shí)發(fā)作的情況，致殘幾率比其他骨關(guān)節(jié)疾病要高。該病主要癥狀不但包含有對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎癥、關(guān)節(jié)腫脹疼痛、僵硬以及畸形，還能使病人關(guān)節(jié)出現(xiàn)軟骨吸收情況，同時(shí)容易產(chǎn)生骨纖維化，嚴(yán)重?fù)p害骨質(zhì)，造成病人關(guān)節(jié)功能障礙等現(xiàn)象，使病人身心健康及生活過程面臨巨大的影響，由此引起社會(huì)廣泛關(guān)注[1]。隨著國內(nèi)醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療辦法五花八門，不同的方法產(chǎn)生的治療效果不盡相同。當(dāng)前對(duì)RA病人進(jìn)行治療，多以通過使用抗風(fēng)濕藥物降低病情發(fā)展速度、緩和癥狀的原則為主，但單純使用一種藥物不能突出其治療效果，并且容易產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，所以采用藥物聯(lián)合的方式進(jìn)行治療在臨床范圍較為普遍。本次主要針對(duì)甲氨蝶呤與來氟米特聯(lián)合治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的療效及安全性進(jìn)行研究，希望在今后類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人治療方面提供一定幫助，詳情如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

將本院于2019年5月至2020年5月收治的82名患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病人作為這次課題的研究對(duì)象，隨機(jī)將他們分配為研究組和參照組，每組人數(shù)為41人，研究組病人年齡在31至78歲之間，平均年齡為(53.22±2.65)歲，男性比例為23人，女性比例為18人，病程時(shí)間大約為1.5至11.8年；參照組病人年齡在32.5至76.5歲之間，平均年齡大約為(52.18±2.61)歲，男性比例為21人，女性比例為20人，病程時(shí)間約為2.1至10.7年。兩組研究對(duì)象基本資料差異不大，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P > 0.05)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

將1987年美國類風(fēng)濕協(xié)會(huì)制定的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷規(guī)則作為本次研究對(duì)象收納及排除原則，詳情如下：

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人情況合乎RA診斷原則：①至少存在一個(gè)手指關(guān)節(jié)具有腫脹癥狀[2]；②類風(fēng)濕因子檢測(cè)呈現(xiàn)陽性反應(yīng)；③晨僵時(shí)間維持1小時(shí)以上，并且超過6周的持續(xù)時(shí)間；④身體關(guān)節(jié)超過3處存在腫脹情況等；(2)病程持續(xù)時(shí)間超過1年；(3)對(duì)本次研究自愿參加。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人患有糖尿病等慢性疾??；(2)身體其他結(jié)締組織存在病變；(3)處于哺乳期或妊娠期婦女；(4)最近使用DMARDs進(jìn)行治療；(5)存在DMARDs藥物過敏史；(6)患有急慢性疾病人群[3]。

1.3方法

研究組病人通過口服使用上海信宜制藥有限公司生產(chǎn)的甲氨蝶呤及河北萬歲醫(yī)藥公司生產(chǎn)的來氟米特，對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎實(shí)施治療，詳細(xì)口服劑量為：甲氨蝶呤每周使用1次，每次使用10毫克；來氟米特則需要連續(xù)口服3個(gè)月，每天1次，每次20毫克。

參照組病人則單純使用非甾體類抗炎藥物另外對(duì)維生素D及葉酸補(bǔ)充，同時(shí)注意補(bǔ)充鈣劑等。兩組研究對(duì)象均需要維持2個(gè)療程治療，每個(gè)療程為期30天，并且需要在前期使用非甾體抗炎藥并對(duì)維生素D及葉酸進(jìn)行是適當(dāng)補(bǔ)充，同時(shí)注意補(bǔ)鈣。

1.4觀察指標(biāo)及治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1臨床效果

對(duì)兩組研究對(duì)象經(jīng)過為期60天的治療之后效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。顯效：病情癥狀全部消失，血清生化檢驗(yàn)恢復(fù)正常值；有效：癥狀改善較為明顯，血清生化檢驗(yàn)恢復(fù)明顯；無效：癥狀沒有顯著改善，并且存在個(gè)別惡化情況，血清生化檢驗(yàn)無改變。

1.4.2臨床癥狀

對(duì)兩組研究對(duì)象使用不同藥物進(jìn)行治療前、后臨床癥狀進(jìn)行對(duì)比，比如指關(guān)節(jié)抓握能力、關(guān)節(jié)種脹情況、晨僵持續(xù)時(shí)間及關(guān)節(jié)觸痛情況等[4]。

1.4.不良反應(yīng)率比較

觀察兩組研究對(duì)象在治療時(shí)產(chǎn)生的不良反應(yīng)，其中包含惡心嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶升高等，收集兩組病人不良反應(yīng)相關(guān)數(shù)據(jù)并且實(shí)施對(duì)比。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1兩組研究對(duì)象療效比較

研究組病人通過將甲氨蝶呤與來氟米特進(jìn)行結(jié)合針對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎實(shí)施治療，整體有效率為97.6%，對(duì)比參照組病人淡村使用甲氨蝶呤的整體有效率80.5%，具有明顯的治療效果，組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳情見表1：

表1 兩組研究對(duì)象療效比較[n(%)]

2.2兩組研究對(duì)象臨床癥狀比較

兩組病人通過一段時(shí)間治療之后，研究組病人通過使用甲氨蝶呤聯(lián)合來氟米特對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行治療以后，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、觸痛以及關(guān)節(jié)晨僵情況等癥狀改善較參照組病人效果顯著，組間數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，詳情見表2：

表2 兩組研究對(duì)象臨床癥狀改善情況比較

2.3兩組研究對(duì)象不良反應(yīng)產(chǎn)生幾率比較

對(duì)兩組病人治療過程不良反應(yīng)產(chǎn)生幾率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示研究部病人使用甲氨蝶呤與來氟米特進(jìn)行結(jié)合針對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行治療，不良反應(yīng)產(chǎn)生幾率明顯比參照組病人使用單一藥物治療要低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，詳情將表3：

表3 兩組研究對(duì)象不良反應(yīng)產(chǎn)生幾率比較[n(%)]

2.4兩組研究對(duì)象藥物治療前、后DAS28及VAS評(píng)估對(duì)比

兩組病人通過不同治療方式對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行治療以后DAS28及VAS評(píng)估指數(shù)均有所下降，并且研究組病人效果明顯高于參照組，組間數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義p<0.05，詳情見表4：

表4 兩組研究對(duì)象治療前、后VAS和DAS28評(píng)估對(duì)比

3 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行長期侵蝕、破壞的全身性慢性免疫性疾病，經(jīng)多方研究驗(yàn)證，該病發(fā)病機(jī)理可能與藥物、遺傳、感染、淋巴T細(xì)胞、淋巴B細(xì)胞、及內(nèi)分泌功能存在一定聯(lián)系，此病發(fā)展至后期可造成病人關(guān)節(jié)腫大、變形，對(duì)其生活及工作造成極大障礙。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎最關(guān)鍵的誘因通常是因?yàn)榛そM織出現(xiàn)炎癥，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)造成過度傷害，從而使病人關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形，進(jìn)而從關(guān)節(jié)炎癥演變成為多發(fā)性關(guān)節(jié)炎。該病具有較長的發(fā)展周期，并且可能伴隨病人終身，而且治愈方存在較大困難，病情發(fā)展至晚期以后可對(duì)關(guān)節(jié)造成高達(dá)70%的破壞，甚至使病人失去生活自理能力，并且使病人遭受重大的精神損害，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療[6]。

針對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行的治療目前尚處于改善臨床癥狀及抑制疾病發(fā)展的階段，并不能使此病得到根治，但是對(duì)藥物進(jìn)行科學(xué)、合理的使用，能夠使疾病得到有效控制，避免病情遷延、發(fā)展，并能夠?qū)Σ∪岁P(guān)節(jié)功能進(jìn)行改善，有效降低致殘率及關(guān)節(jié)變形幾率，對(duì)病人生活質(zhì)量具有顯著的改善作用。當(dāng)前對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行治療最為普遍的藥物就是甲氨蝶呤，此藥屬于葉酸還原酶抑制劑，能夠快速對(duì)二氫葉酸還原酶活性進(jìn)行有效控制，該藥見效較快，并且能夠?qū)︵堰屎铣捎行窂竭M(jìn)行阻斷，同時(shí)能夠有效降低胸腺嘧啶的合成，對(duì)炎性細(xì)胞DNA的合成進(jìn)行阻斷，從而達(dá)到有效控制關(guān)節(jié)炎病情發(fā)展、快速恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的治療目標(biāo)。陳芍等人經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)甲氨蝶呤在當(dāng)前類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療過程被廣泛應(yīng)用，該藥具有較低的耐藥性，并且生物利用率較高，容易被病人接受，可對(duì)滑膜細(xì)胞及骨島組織進(jìn)行有效控制，具有顯著的炎癥抑制作用，能夠有效降低病人關(guān)節(jié)疼痛及腫脹情況發(fā)生，減少病人晨僵發(fā)生。但此藥單獨(dú)使用時(shí)臨床治療效果并不理想，病人通常在停藥之后出現(xiàn)病情反復(fù)情況，并且倘若長期對(duì)此藥進(jìn)行口服可能容易造成病人并發(fā)骨髓抑制等疾病。而來氟米特具有免疫功能調(diào)節(jié)能力，能夠有效阻止嘧啶合成，使炎癥細(xì)胞及體液免疫作用得到有效控制，并且使免疫球蛋白的合成受到抑制，減少淋巴T細(xì)胞和B細(xì)胞的活性，降低炎性因子活性，減少炎癥惡化幾率，對(duì)病人免疫系統(tǒng)進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，避免關(guān)節(jié)骨質(zhì)遭受破壞。對(duì)來氟米特進(jìn)行應(yīng)用可有效控制關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)巨噬細(xì)胞炎性進(jìn)一步發(fā)展，并可降低風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨吸收能力，對(duì)病情發(fā)展具有明顯的控制作用，使病人關(guān)節(jié)功能得到改善。陳立斌等人指出，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人治療過程中將甲氨蝶呤與來氟米特進(jìn)行聯(lián)合，可將病人治療整體有效率提升至90%以上，能夠?qū)εR床癥狀進(jìn)行有效改善。

這次針對(duì)類風(fēng)濕病人使用甲氨蝶呤與來氟米特對(duì)疾病進(jìn)行治療，結(jié)果表明，將此兩種藥物合并使用可使病人治療效果得到有效提高。兩組研究對(duì)象治療過程中，研究組病治療方案將甲氨蝶呤與來氟米特進(jìn)行有效結(jié)合，進(jìn)行為期60天的治療之后，研究組病人臨床治療效果良好，臨床效果較為理想，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況良好，整體有效率為97.6%；關(guān)節(jié)炎性癥狀及炎性因子均有明顯改善，并且用藥不良反應(yīng)幾率有效降低；而參照組病人單純使用甲氨蝶呤進(jìn)行為期60天的治療之后，整體有效率為80.5%，明顯低于研究組病人有效率，關(guān)節(jié)炎性癥狀及炎性因子改善情況對(duì)比研究組要低。兩組研究對(duì)象VAS 和 DAS28評(píng)估指數(shù)較治療之前均有明顯改善。

綜上所述，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的治療方案中將甲氨蝶呤與來氟米特進(jìn)行聯(lián)合使用，可對(duì)病人疾病恢復(fù)產(chǎn)生積極作用，并可有效降低病人不良反應(yīng)發(fā)生幾率，具有較高安全性，在臨床應(yīng)用中具有推廣意義。