王小玲 過(guò)偉峰

失眠是指患者對(duì)睡眠時(shí)間和(或)睡眠質(zhì)量不滿意并且影響日間功能的一種主觀體驗(yàn)[1]。失眠嚴(yán)重影響人們的身體健康、生活質(zhì)量、工作效率及公共安全，導(dǎo)致巨大的社會(huì)負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)成本[2,3]。隨著社會(huì)高速發(fā)展、生活水平和習(xí)慣的改變及社會(huì)壓力增大，失眠發(fā)病率逐年增高，中國(guó)睡眠研究會(huì)近階段發(fā)布的睡眠調(diào)查報(bào)告顯示中國(guó)有超3億人存在睡眠問(wèn)題。

過(guò)偉峰教授師從國(guó)醫(yī)大師周仲瑛，從事中醫(yī)腦病學(xué)教學(xué)、臨床工作多年，學(xué)驗(yàn)頗豐，從痰熱論治失眠每獲良效，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，聆聽(tīng)教誨，受益匪淺，現(xiàn)將其從痰熱論治失眠的臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 痰熱是引起不寐的重要因素

《仁齋直指方·病機(jī)賦》[4]：有因火而生痰, 有因痰而生火”。痰多為熱邪煎熬津液所致，并阻礙氣機(jī)，氣機(jī)不暢又郁而化熱，使熱邪加重，痰與熱互為因果，循環(huán)加重，痰熱擾神導(dǎo)致失眠。

1.1 因痰生熱《類證治裁》[5]云：“痰飲皆津液所化……而痰則隨氣升降，遍身皆到”。津液的產(chǎn)生和輸布五臟六腑密切相關(guān)，依賴于氣的推動(dòng)，臟腑功能失調(diào)、氣機(jī)運(yùn)動(dòng)失常則津液停滯，聚而生痰。隨著現(xiàn)代飲食結(jié)構(gòu)的變化，人們嗜食肥甘厚味，過(guò)逸少動(dòng)，脾胃功能受損，氣機(jī)升降失常，運(yùn)化不健，水液停聚生痰。此外，生活工作壓力過(guò)大，情志不遂者為多，內(nèi)傷七情，氣機(jī)逆亂，津液停滯而生痰，痰濕郁久化熱。素體稟賦不足，心膽氣虛，或突受驚恐令膽氣虛怯，或年老體虛，心膽之氣漸弱，則少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣機(jī)疏泄失常，痰濁內(nèi)生，郁久化熱。

1.2 因熱生痰熱分虛實(shí)，皆可煉液成痰。臟腑氣化失司，氣化失常，郁則化熱化火，火熱內(nèi)灼，津停痰生。陰虛內(nèi)熱，或陰虛火旺，虛火內(nèi)灼，痰則內(nèi)生。①火熱生痰。胃熱熾盛，熱邪熏蒸，水谷結(jié)而成痰，痰熱相結(jié)。情志郁結(jié)，久郁化火，熱灼津液，釀生痰熱。情志過(guò)極，心火亢盛，熱灼津液，痰熱內(nèi)生。②虛火生痰。年邁體虛，腎陰虧耗，不能上濟(jì)于心，心火熾盛，心陰耗傷，陰虛火旺，虛火灼津，結(jié)而為痰，導(dǎo)致痰熱。

1.3 痰熱擾動(dòng)心神導(dǎo)致失眠失眠的基本病機(jī)為陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交[6]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中言：“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，白晝屬陽(yáng)，夜晚屬陰，隨著晝夜的變化，人體陰陽(yáng)發(fā)生消長(zhǎng)和轉(zhuǎn)化，從而產(chǎn)生人的睡眠和覺(jué)醒更替。人寤寐依賴于營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)調(diào)控，與臟腑功能有關(guān)[7]。心主血脈、主藏神，為五臟六腑之大主。人體的一切精神活動(dòng)由心統(tǒng)帥，心神正常，則各臟腑功能互相協(xié)調(diào)，營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)得以正常運(yùn)行。故神安則寐，神不安則不寐?！毒霸廊珪?shū)》[8]中記載：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過(guò)傷、火熾痰郁而致不眠者，多矣”。心主陽(yáng)氣而惡熱，痰熱為陽(yáng)邪，易擾動(dòng)心神，心神不安，陽(yáng)氣偏亢，浮越于外，陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)失交而致失眠。

2 審證求機(jī) 知常達(dá)變

臨床上疾病的發(fā)生發(fā)展因人而異，證候表現(xiàn)復(fù)雜，臨證不但要審證求機(jī)，還應(yīng)做到既能知其常,又能知其變[9]。

2.1 典型痰熱失眠的表現(xiàn)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》記載不寐痰熱擾心證的主要癥狀為：心煩不寐，胸悶脘痞，惡心噯氣，頭昏目眩。心主陽(yáng)氣而惡熱，熱為陽(yáng)邪，痰結(jié)于熱，痰熱客于心而不祛，蒙閉神機(jī)，心神被擾，故表現(xiàn)為睡眠不安、寐淺多夢(mèng)、心煩懊憹。痰熱阻滯，氣機(jī)郁滯不展，停蓄與胸中、胃脘，肺氣宣發(fā)不利，脾胃升降失常，可見(jiàn)胸悶憋氣、胃脘作脹?；馃嶂箫@著時(shí)，胸脘可自覺(jué)灼熱之感。痰濁閉阻，困遏脾氣，痰因火動(dòng)，上壅頭目，阻滯氣血，清陽(yáng)失展，則出現(xiàn)頭昏沉不清、困倦欲寐、目視動(dòng)亂。

2.2 非典型痰熱失眠的辨析臨證發(fā)現(xiàn)，患者除入睡困難、寐淺易醒多夢(mèng)、醒后難寐等失眠主癥外，沒(méi)有其他不適癥狀可供辨證分析。痰熱屬痰和熱2種病理因素膠結(jié)而成，互相依附，共同致病。痰熱擾動(dòng)心神而見(jiàn)不寐，痰熱亦可侵襲全身各部，產(chǎn)生特有的臨床表現(xiàn)。臨床通過(guò)療效反證，不寐屬痰熱擾神者，多具有以下特征：①面泛紅光，頭面油垢脫發(fā)：痰邪黏膩，熱性炎上，痰熱隨上升之氣至于頭面，透于肌表，則可見(jiàn)面泛紅光、頭面油多；痰熱上蒸巔頂, 侵蝕發(fā)根, 致頭發(fā)油膩脫落。②胸悶脘痞：痰熱阻滯，氣機(jī)郁滯不展，停蓄與胸中、胃脘，肺氣宣發(fā)不利，脾胃升降失常，可見(jiàn)胸悶憋氣、胃脘作脹?；馃嶂箫@著時(shí)，胸脘可自覺(jué)灼熱之感。③頭沉困倦、身重乏力：痰熱停滯肌肉筋絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，故肢體重著乏力；痰熱閉阻，困遏脾氣，清陽(yáng)失展，則出現(xiàn)頭昏沉不清、困倦欲寐。④大便干結(jié)或黏膩不爽：痰熱留滯腸腑，熱灼腸液，腸腑傳導(dǎo)失司，則大便難解，黏膩不爽；火熱熾盛，津枯腸燥，可見(jiàn)大便干結(jié)，幾日一行。⑤形體肥胖：“肥人多痰”，痰熱阻滯臟腑氣機(jī)，水谷精微得不到正常輸布，過(guò)度蓄積于皮下，漸而形體臃腫肥胖。⑥苔黃膩：舌苔為脾胃功能之外候，熱痰互結(jié)，客于脾胃，濁氣上逆，舌苔色黃厚膩。

3 清熱化痰安神法的應(yīng)用

3.1 寧心安神貫穿始終痰熱失眠的病理基礎(chǔ)是痰熱邪氣擾亂心神，令心神失寧而不寐。故在清化痰熱基礎(chǔ)上，結(jié)合寧心安神法以治其標(biāo)是提高療效的關(guān)鍵。而且，經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究，安神類藥物一般均具有鎮(zhèn)靜、改善睡眠的作用，延長(zhǎng)睡眠的總時(shí)間。根據(jù)上述對(duì)失眠痰熱證病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，故以寧心安神貫穿治療始終，注重安神類藥物的運(yùn)用。

3.2 痰熱輕重用藥痰熱有輕重之別，可分為痰重于熱、痰熱并重、熱重于痰3種病理情況，通過(guò)對(duì)四診信息的綜合分析，判定痰熱輕重(見(jiàn)表1)，以明確清熱與化痰治療的主次。

表1 痰熱輕重辨析表

痰重?zé)彷p者以痰濁蒙閉神機(jī)、阻滯氣機(jī)、困遏肢體經(jīng)絡(luò)為主要表現(xiàn)，火熱之象并不顯著。臨床表現(xiàn)為頭昏沉不清，胸腹?jié)M悶，納差，肢體困重酸脹，排便不暢，心煩、口干苦不顯，舌色淡紅，苔以滑膩為主。治療以化痰為主，以溫膽湯加減。溫膽湯出自《集驗(yàn)方》，治療病后體虛膽寒所致失眠，后《三因極一病證方論》對(duì)溫膽湯加以變革，拓寬其臨床應(yīng)用，用于治療氣郁痰阻諸證，后世醫(yī)家沿用至今。

痰熱并重者，除痰濁致病表現(xiàn)外，多了火熱因素的影響。臨床表現(xiàn)為心煩急躁、面泛紅光、油膩脫發(fā)、胸腹?jié)M悶而灼熱、肢體困重身熱不揚(yáng)、口渴不欲飲、大便黏滯、舌紅、苔黃膩。治以清熱化痰兼顧，以黃連溫膽湯加減。溫膽湯以和胃化痰為主，清熱之力較弱，益以黃連加強(qiáng)清熱之效。

火熱熾盛、痰火交結(jié)者，臨床主要表現(xiàn)為煩躁易怒，目赤腫痛，口咽干燥喜冷飲，胸腹痞滿，肢體困重，且全身灼熱感明顯，大便干結(jié)難解，舌色鮮紅，苔黃厚膩甚至黃濁膩。痰性黏滯難消，非峻烈之劑難攻，治以礞石滾痰丸加減。礞石滾痰丸為治療濕熱頑痰之要方，方中青礞石墜痰下氣，大黃瀉熱通腸，使痰熱隨腸中積滯而去。該方藥性峻烈，素體虧虛者慎用。

在臨床使用過(guò)程中，需仔細(xì)斟酌清熱藥物用量。清熱藥性屬寒涼，多服久服易損陽(yáng)氣，熱邪輕者，清熱之品用量宜輕，如黃連可不用或小劑量使用，一般3～4 g為宜。熱重者則需足量應(yīng)用清熱藥物，若火熱熾盛，可加用龍膽草、梔子等加強(qiáng)清熱力度。

4 臨證加減

痰雖為臟腑功能失調(diào)、氣機(jī)運(yùn)動(dòng)失常的病理產(chǎn)物，但亦可作為致病因素隨氣而流竄于全身各處，使臟腑功能進(jìn)一步紊亂和氣的郁滯。痰熱存于體內(nèi)，無(wú)處不到，可累及多個(gè)臟腑。病性以邪實(shí)為主，實(shí)中夾虛，病機(jī)復(fù)雜[10]。由于痰熱致病具有多變性，遂易與他證兼夾，互為因果，循環(huán)往復(fù)，導(dǎo)致失眠難愈，治療要把握病機(jī)，謹(jǐn)慎分析，靈活變通。

痰熱亦可阻于中焦，易使脾胃受損，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃受損則生化無(wú)力，日久氣血兩虛，不能上榮于心，心神失養(yǎng)。除痰熱表現(xiàn)外，兼脾虛者，癥見(jiàn)面色無(wú)華、納差便溏、疲勞乏力，可加白術(shù)、茯苓等益氣健脾。

痰熱易阻滯氣機(jī)，肝氣郁結(jié)，肝郁日久必化火，邪火內(nèi)擾心神。兼肝郁者，癥見(jiàn)情志低落、悲傷欲哭，女子經(jīng)前乳脹、月經(jīng)不調(diào)，可加醋柴胡、香附、梅花等行氣疏肝，易合歡皮為合歡花解郁安神，若肝郁化火，可酌情加清肝瀉火之品，如龍膽草、夏枯草等。

痰性流動(dòng)，停聚于膽，阻遏膽氣，也可致心虛膽怯，心失所養(yǎng)，神魂不安。兼心膽氣虛者，癥見(jiàn)膽怯易驚、心情緊張、害怕恐懼，可加黨參、龍齒等益氣鎮(zhèn)驚。

痰熱亢盛，日久化火，暗耗陰血，使心腎兩虧，陰虛血少，虛火內(nèi)擾心神，久則氣陰兩虧，心神失養(yǎng)。兼陰虛者，癥見(jiàn)潮熱盜汗、五心煩熱、口干咽干、腰膝酸軟，可加知母、石斛滋陰清熱，天冬、麥冬養(yǎng)陰生津。

5 典型醫(yī)案

焦某，男，48歲。2020年9月15日初診。主訴：失眠8年。8年來(lái)入睡困難(1～2 h)，夜睡5 h，多夢(mèng)易醒，伴有煩躁不寧，頭面油多，油膩脫發(fā)，腸鳴便秘，舌紅苔黃膩，脈滑。中醫(yī)診斷：不寐病(痰熱擾神證)，治宜清熱化痰、寧心安神。處方：黃連5 g，枳實(shí)10 g，竹茹10 g，膽南星6 g，酸棗仁20 g，茯神15 g，首烏藤30 g，蜜遠(yuǎn)志6 g，合歡皮15 g，生龍骨(先煎)30 g，石菖蒲6 g，法半夏10 g，陳皮6 g，炙甘草6 g。14劑，水煎服，每日1劑。2020年9月29日二診。睡眠明顯改善，半小時(shí)入睡，夜睡7 h，伴隨癥狀改善?；颊吲疟阃〞?，初診方枳實(shí)減量為6 g續(xù)求，14劑，水煎服，每日1劑。10月17日三診。睡眠穩(wěn)定達(dá)7～8 h，伴隨癥狀好轉(zhuǎn)。原方繼進(jìn)，鞏固治療，14劑，水煎服，每日1劑。藥后隨訪，患者睡眠基本正常。

按：患者平素飲食不節(jié)，嗜食肥甘，積濕生痰，因痰生熱，痰熱上擾，故失眠心煩，苔黃膩，脈滑均為痰熱表現(xiàn)?；颊呤呷站?，痰熱膠結(jié)，隨氣升降，痰熱壅滯肌膚，故見(jiàn)頭面油多，油膩脫發(fā)；痰熱停于胃腸，則腸鳴便秘。導(dǎo)師在黃連溫膽湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，加用安神類藥物，去辛溫的生姜，加用膽南星加強(qiáng)清熱化痰作用，改茯苓為茯神。方中酸棗仁、茯神、合歡皮寧心安神；夜交藤養(yǎng)血安神；蜜遠(yuǎn)志祛痰安神；生龍骨重鎮(zhèn)安神；黃連瀉火燥濕、清心除煩；枳實(shí)、石菖蒲行氣化痰；竹茹、膽南星清熱化痰；法半夏、陳皮燥濕化痰、理氣和胃；甘草調(diào)和諸藥。共奏清熱化痰、寧心安神之效，痰去熱清，心寧而神安，不寐則愈。