陳舒婷 胡 甜 彭 莉

肝硬化肝性腦病(Hepatic encephalopathy，HE)指的是肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)以代謝紊亂為基礎(chǔ)的輕重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合征[1]，常見于失代償期患者，同時也是發(fā)生跌倒、骨折、再入院等不良事件的常見原因之一[2]。這樣不僅影響患者生活及生存質(zhì)量，也加重了患者及家庭經(jīng)濟(jì)等各方面負(fù)擔(dān)。為了減少不良事件發(fā)生率，相關(guān)研究已將肝性腦病患者相關(guān)意外事件制定了防范指引[3]，并提出在臨床醫(yī)師基本治療基礎(chǔ)上進(jìn)行積極有效的護(hù)理干預(yù)，此舉有利于提高患者治療效果及改善生存質(zhì)量[4，5]。中醫(yī)特色護(hù)理在肝硬化肝性腦病治療中積累了豐富經(jīng)驗，如中藥保留灌腸、肝病磁熱療法、艾灸、穴位貼敷、耳穴壓豆、中藥封包、紅外線照射、中藥離子導(dǎo)入等[6]，其中中藥保留灌腸在治療肝性腦病中療效突出，也越來越受到重視，同時所實施中醫(yī)護(hù)理技術(shù)用物及操作方法簡單，臨床易于被患者接受，已是臨床上輔助治療肝性腦病的重要方法。本研究通過觀察在常規(guī)內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上聯(lián)合復(fù)方大黃煎劑保留灌腸治療肝硬化肝性腦病療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究收集2017年1月—2020年12月于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病研究中心住院的肝硬化肝性腦病患者287例，依據(jù)患者入院后給予的相應(yīng)治療方案，分為內(nèi)科常規(guī)治療組(對照組)75例、內(nèi)科常規(guī)治療聯(lián)合乳果糖保留灌腸組(A組)100例、內(nèi)科常規(guī)治療聯(lián)合中藥保留灌腸組(B組)112例。3組患者在年齡、性別、病因、病情程度等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，組間有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)患者有肝硬化疾病基礎(chǔ)，存在感染、消化道出血、過度利尿、大量放腹水、高蛋白飲食等肝性腦病誘因，出現(xiàn)精神行為異常、撲擊樣震顫甚至昏睡昏迷等神經(jīng)精神癥狀及體征，輔助檢查提示血氨升高或有神經(jīng)心理學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)及影像學(xué)等檢查證實。具體的診斷依據(jù)參照指南《肝硬化診治指南》[7]和《肝硬化肝性腦病診療指南》[1]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)患者合并有精神疾病；其他如代謝性腦病、中毒性腦病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(顱內(nèi)感染、占位等)導(dǎo)致精神行為異常的疾?。缓喜⑿?、腦、肺、腎等嚴(yán)重臟器損傷者；活動性消化道出血患者；妊娠期婦女；合并藥物過敏者；合并灌腸禁忌證者；病案資料不全者。

1.4 方法3組患者均接受相同的內(nèi)科基礎(chǔ)治療方法，包括降血氨治療、糾正感染、糾正水電解質(zhì)代謝紊亂、控制蛋白攝入、保持大便通暢、補(bǔ)充支鏈氨基酸、護(hù)肝等。A組加用乳果糖溶液(廠家：湖南科倫，規(guī)格：100 ml∶66.7 ml)保留灌腸，藥物制備及灌腸方法[8]：將50 ml乳果糖溶液混合溶于100 ml 0.9%氯化鈉溶液中，將配置好的藥物加溫至37～40 ℃，用注射器抽取后連接14號肛管，使患者保持右側(cè)臥位并抬高臀部，將肛管插入直腸20～30 cm，最后緩慢注入藥液，藥液注入完畢后將肛管拔除，操作時保持動作輕柔，盡量使藥液的存留時間為2 h以上，每天灌腸1次，7 d為一個療程。B組加用大黃煎劑保留灌腸治療，大黃煎劑材料為醋制大黃30 g(廠家：益陽恒康藥業(yè))、烏梅30 g(廠家：益陽恒康藥業(yè))，由醫(yī)院藥劑科煎煮成150 ml規(guī)格灌腸液，具體操作方法同A組。

1.5 觀察指標(biāo)①觀察3組治療前后臨床癥狀與體征變化，不良事件等；②觀察各組治療前后肝功能包括丙氨轉(zhuǎn)氨酶(Alanine aminotransferase，ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(Aspartate aminotransferase，AST)、總膽紅素(Total bilirubin，TBil)、白蛋白(Albumin，ALB)、內(nèi)毒素(Lipopolysaccharide，LPS)及血氨(Serum ammonia，NH3)的表達(dá)水平；③采用生存質(zhì)量評分量表(WHOQOL-100)，從生理健康(30分)、心理狀態(tài)(30分)、社會關(guān)系(20分)、周圍環(huán)境的關(guān)系(20分)4個維度比較各組患者治療前后生存質(zhì)量。分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)保留灌腸15 d后評定治療效果。顯效：患者NH3正常(<51 μmol/L，參考區(qū)間11～51 μmol/L)，肝性腦病臨床癥狀和體征消失或改善Ⅰ度以上；有效：NH3比治療前下降，但高于51 μmol/L，肝性腦病臨床癥狀和體征明顯改善或改善Ⅰ度；無效：NH3無變化或增高，肝性腦病臨床癥狀和體征無改善或加重。治療總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 療效3組療效兩兩相比較，A組、B組的療效明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組與B組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者療效比較 (例，%)

2.2 肝功能3組治療前ALB、ALT、AST、TBil比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組治療后各項指標(biāo)均較治療前改善，除對照組ALB，其余差異皆有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組和B組治療后ALB、ALT、AST、TBil與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組治療后ALT、TBil改善效果優(yōu)于與A組，其比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 內(nèi)毒素血氨表達(dá)水平3組患者NH3、LPS表達(dá)水平較治療前均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組和B組治療后NH3、LPS下降幅度均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中B組治療后NH3下降幅度明顯高于A組(P<0.05)。見表3。

表2 3組患者肝功能比較 (例，

表3 3組患者內(nèi)毒素 血氨表達(dá)水平比較 (例，

2.4 不良反應(yīng)情況3組患者治療后均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。A組和B組與對照組相比，均存在較高比例的腹瀉和肛周疼痛表現(xiàn)，其中，B組腹瀉占比最高(16.1%)，肛周疼痛占比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(12%VS 11.6%)。見表4。

表4 3組患者治療后不良反應(yīng)情況比較 (例，%)

2.5 WHOQOL-100評分3組患者治療后，生理健康、心理狀態(tài)、社會關(guān)系、與周圍環(huán)境的關(guān)系評分均高于治療前；治療后，A組和B組在生理健康、心理狀態(tài)、與周圍環(huán)境的關(guān)系的評分均要高于對照組。見表5。

表5 3組患者WHOQOL-100評分比較 (分，

3 討論

肝性腦病作為肝硬化患者常見并發(fā)癥之一，其主要生理病理特點是肝硬化門靜脈高壓時，肝功能障礙導(dǎo)致機(jī)體對氨、內(nèi)毒素等毒性物質(zhì)的解毒功能降低，同時門靜脈與腔靜脈間側(cè)支循環(huán)形成，使腸道吸收入血的氨、內(nèi)毒素等毒性物質(zhì)繞過肝臟，直接經(jīng)門靜脈流入體循環(huán)甚至腦組織[1]。因此，機(jī)體的這種高氨血癥、高內(nèi)毒素血癥在肝性腦病的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了重要作用，腸道作為產(chǎn)生、吸收氨和內(nèi)毒素的重要場所，通過藥物保留灌腸可以直接、快速、有效地降低血氨、內(nèi)毒素，減少其他相關(guān)炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生與吸收，從而達(dá)到治療效果。本研究結(jié)果已初步證實在內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物保留灌腸明顯提高了肝硬化相關(guān)性肝性腦病患者的治療效果，同時可以有效改善患者肝功能，降低血氨、內(nèi)毒素表達(dá)，具有不良作用小、操作方便等優(yōu)點，對患者的生理健康、心理狀態(tài)、社會關(guān)系及與周圍環(huán)境的關(guān)系也皆有較好的影響作用，大大提高了患者的生活及生存質(zhì)量，其中尤以中藥保留灌腸的療效更為顯著。

中醫(yī)學(xué)上，一般將肝性腦病歸屬于“昏蒙”“閉證”“譫妄”“肝厥”等范疇，是肝病中危重之癥，病機(jī)特點為本虛標(biāo)實。肝硬化患者大多久病體虛，機(jī)體正氣不足，則濕熱疫毒之邪易侵犯人體，邪盛正虛，濕熱內(nèi)結(jié)肝膽，肝失疏泄，脾失健運，進(jìn)而腸道傳導(dǎo)失司，毒濁停滯腸腑，郁久化熱，熱毒上擾元神導(dǎo)致神昏譫語、躁擾不寧等肝性腦病的表現(xiàn)。而大黃、烏梅煎劑高位保留灌腸在降低內(nèi)毒素、血氨、改善肝功能方面具有確切療效。大黃性苦、寒，主瀉下攻積，可通腑泄熱，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明其有抑菌、止血、退黃等作用；烏梅性酸、澀，可澀腸、生津，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“梅實……主下氣、除熱煩滿，安心……”，現(xiàn)代藥理具有抗菌、抑制其腸道收縮、止瀉等作用。二者合用，烏梅可防大黃下瀉過度，且有酸化腸道作用，使腸道內(nèi)H+與NH3化學(xué)反應(yīng)形成NH4+，并通過酸透析作用，使血液中的氨往腸道擴(kuò)散，從而降低血氨的含量[9]。同時二者均有抑菌作用，促進(jìn)益生菌生長的同時抑制有害細(xì)菌滋生，從而調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，且在減少腸道內(nèi)產(chǎn)氨的同時又避免了對氨的過度吸收，最終達(dá)到清除腸道內(nèi)毒素的目的[10]。另一方面，肝硬化肝性腦病患者也會伴隨肝臟炎癥、壞死、中毒等損害，導(dǎo)致ALT、AST及TBiL上升并大量釋放進(jìn)入血液，同時影響肝臟合成功能導(dǎo)致ALB降低。而現(xiàn)代藥理研究也證實大黃具有保肝、護(hù)肝作用，能促進(jìn)肝細(xì)胞再生，改善肝臟的微循環(huán)[11]，配合烏梅保留灌腸，可直接經(jīng)腸道吸收快速發(fā)揮藥效，從而改善肝功能水平。這種“清下并舉、菌毒并治”治療效果正切合了肝性腦病的發(fā)病機(jī)制。

綜上，復(fù)方大黃煎劑保留灌腸通過降低內(nèi)毒素、血氨水平，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，改善肝硬化相關(guān)性肝性腦病患者病情。同時可有效改善臨床癥狀，提升患者生活質(zhì)量，具有操作簡單、不良反應(yīng)小的優(yōu)點，值得臨床推廣。