曲礦云，楊雅麗，秦洋，王慧，鮑旭波，張朝平

(黃河三門峽醫(yī)院 腎內(nèi)科，河南 三門峽 472000)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是現(xiàn)階段尿毒癥最主要的治療手段，通過代替腎臟維持機(jī)體代謝，減輕病情，延長患者生命[1]。動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistulas，AVF)是尿毒癥患者M(jìn)HD的首選血管通路，隨著MHD患者年齡增加及MHD負(fù)擔(dān)增大，患者AVF狹窄發(fā)生率隨之增高[2]。AVF狹窄是造成血管通路功能喪失的主要原因，占AVF患者的50%以上，可影響MHD效果，威脅患者生命[3]。目前臨床針對AVF狹窄以手術(shù)為主，但不同術(shù)式其效果不盡相同[4]?；诖?，本研究選取92例MHD尿毒癥患者，分別采用內(nèi)瘺切除修復(fù)術(shù)及彩色多普勒超聲(color doppler flow imaging，CDFI)引導(dǎo)下AVF球囊擴(kuò)張術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)治療，旨在分析CDFI引導(dǎo)下AVF PTA的臨床效果及優(yōu)勢?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2021年1月黃河三門峽醫(yī)院收治的92例尿毒癥MHD并發(fā)AVF患者作為研究對象，根據(jù)治療方法分為常規(guī)組(46例)和試驗(yàn)組(46例)。常規(guī)組：男25例，女21例；年齡36～65(51.76±6.39)歲；MHD時間8～27(18.73±3.49)個月；AVF發(fā)生時間2～5(3.56±0.69)周；原發(fā)病腎小球腎炎19例，糖尿病腎臟疾病14例，多囊腎8例，梗阻性腎病5例。試驗(yàn)組：男22例，女24例；年齡37～68(52.63±7.13)歲；MHD時間8～29(19.46±4.12)個月；AVF發(fā)生時間1～5(3.42±0.73)周；原發(fā)病腎小球腎炎21例，糖尿病腎臟疾病11例，多囊腎6例，梗阻性腎病8例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合第1版《中國血液透析用血管通路專家共識》[5]中AVF診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前經(jīng)CDFI檢測內(nèi)瘺管腔狹窄>50%，透析血流量<200 mL·min-1，舉臂試驗(yàn)呈陽性。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)血管無先天畸形；(3)符合PTA適應(yīng)證；(4)首次出現(xiàn)AVF；(5)患者及家屬簽署知情同意書。

1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)血液系統(tǒng)疾病或免疫功能異常；(2)合并嚴(yán)重心腦血管疾?。?3)存在智力缺陷影響溝通；(4)資料欠缺，不能滿足隨訪要求；(5)惡性腫瘤；(6)存在手術(shù)禁忌證。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1術(shù)前準(zhǔn)備 (1)基礎(chǔ)檢查：血常規(guī)、凝血功能、心功能。(2)采用CDFI診斷儀(MyLab Alpha eHD)對AVF進(jìn)行檢測。

1.4.2常規(guī)組 接受內(nèi)瘺切除修復(fù)術(shù)?；颊呷⊙雠P位，以鹽酸利多卡因注射液(福安藥業(yè)集團(tuán)寧波天衡制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H33022559)行局部麻醉，消毒鋪巾；于內(nèi)瘺狹窄處皮膚行切口，分離皮膚，離斷淺筋膜與脂肪組織連接處的內(nèi)瘺靜脈端，向吻合口方向進(jìn)行分離，剪開深筋膜；靜脈遠(yuǎn)端狹窄處結(jié)扎，橈動脈使用止血夾，使用肝素鹽水?dāng)U張靜脈近端，切除靜脈狹窄段；修整靜脈血管，以血管縫合線連續(xù)吻合靜脈端及動脈端；松開止血夾，確定吻合口無活動性出血，清理術(shù)區(qū)，逐層縫合切口。

1.4.3試驗(yàn)組 接受CDFI引導(dǎo)下AVF PTA術(shù)?；颊呷⊙雠P位，穿刺點(diǎn)消毒，局部麻醉；以CDFI引導(dǎo)，于內(nèi)瘺流出通道穿刺，置入導(dǎo)管鞘；經(jīng)導(dǎo)管鞘將超滑導(dǎo)絲推送至狹窄方向(血管成角、迂曲、閉塞區(qū)采用高硬度導(dǎo)絲)；通過狹窄部位后，沿超滑導(dǎo)絲置入球囊，球囊直徑為正常管徑的1.1倍；超聲引導(dǎo)將球囊置于內(nèi)瘺狹窄部位；球囊導(dǎo)管連接注入生理鹽水的生理泵，向球囊注水，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)節(jié)壓力值(10～16 Kpa)，反復(fù)進(jìn)行，每次1～2 min，待球囊完全打開后停止操作；此階段充分?jǐn)U張血管，然后抽水使球囊萎縮，退出導(dǎo)管鞘，對穿刺口加壓包扎。

1.5 觀察指標(biāo)(1)內(nèi)瘺暢通率、手術(shù)成功率。手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[5]：成功，即狹窄血管內(nèi)徑增大，血流增加，可滿足MHD要求，血流量≥200 mL·min-1；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)則為手術(shù)失敗。(2)手術(shù)前后血流情況。采用CDFI診斷儀檢測患者血管內(nèi)徑、透析血流量、內(nèi)瘺血流量、峰值流速。(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。包括靜脈撕裂、血腫、感染、神經(jīng)損傷、假性動脈瘤等。(4)再狹窄發(fā)生情況。通過門診或電話隨訪6個月，對比兩組再狹窄發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率試驗(yàn)組內(nèi)瘺暢通率、手術(shù)成功率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組內(nèi)瘺暢通率、手術(shù)成功率比較[n(%)]

2.2 血流指標(biāo)術(shù)前，兩組血管內(nèi)徑、透析血流量、內(nèi)瘺血流量、峰值流速對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組血管內(nèi)徑增大，透析血流量、內(nèi)瘺血流量升高，峰值流速降低，且試驗(yàn)組血管內(nèi)徑大于常規(guī)組，透析血流量、內(nèi)瘺血流量高于常規(guī)組，峰值流速低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血流指標(biāo)對比

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 術(shù)后再狹窄情況隨訪期間兩組均無脫落病例。術(shù)后1個月，兩組再狹窄發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月，試驗(yàn)組再狹窄發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后再狹窄發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

尿毒癥是嚴(yán)重危害人們健康及生命的常見病之一，其發(fā)病率隨著環(huán)境惡化及生活方式改變呈上升趨勢[6]。血管通路稱為尿毒癥患者的治療生命線，但患者在MHD過程中易出現(xiàn)AVF閉塞、狹窄等情況，導(dǎo)致供血不足，更有甚者形成血栓，影響血液透析進(jìn)行[7]。內(nèi)瘺切除修復(fù)術(shù)是臨床常用的術(shù)式之一，通過切除血管異常部位，重建動靜脈血管通路，進(jìn)而為血液透析創(chuàng)造有利條件[7]。但在實(shí)際應(yīng)用中仍存在不足，如AVF恢復(fù)時間較長，影響MHD效果；手術(shù)創(chuàng)傷較高，出血量、感染風(fēng)險較高；該術(shù)消耗血管資源，造成新吻合口再狹窄的發(fā)生，致使患者喪失再手術(shù)機(jī)會[8-9]。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，且取得良好的手術(shù)效果。

CDFI引導(dǎo)下AVF PTA是常用的微創(chuàng)技術(shù)，經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺血管，置入球囊，擴(kuò)張AVF狹窄部位，能有效解決血管功能異常問題，是現(xiàn)階段臨床治療MHD患者M(jìn)HD的首選手術(shù)方案[10]。與切除修復(fù)術(shù)相比，具有以下優(yōu)勢：(1)安全可靠，操作簡單，利于手術(shù)進(jìn)行，且多處狹窄患者可多點(diǎn)擴(kuò)張；(2)手術(shù)創(chuàng)傷較小，能降低出血量，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；(3)不會對血管自身造成損耗，保證血管完整性，縮短術(shù)后首次MHD時間；(4)不使用對比劑即可直視操作，避免對比劑加重透析負(fù)擔(dān)[11-12]。本研究對MHD患者AVF狹窄實(shí)施不同的手術(shù)方案，結(jié)果顯示試驗(yàn)組內(nèi)瘺暢通率、手術(shù)成功率高于常規(guī)組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，可見采用CDFI引導(dǎo)下PTA治療AVF狹窄患者，能提高手術(shù)效率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

維持血管通路是充分血液透析的必要條件，良好的血管通路才能增強(qiáng)溶質(zhì)清除率，提高M(jìn)HD質(zhì)量[13]。研究顯示，術(shù)后患者血管內(nèi)徑、透析血流量、內(nèi)瘺血流量及峰值流速均較術(shù)前改善，且與常規(guī)組相比，試驗(yàn)組改善更明顯，提示采用CDFI引導(dǎo)PTA在改善血液循環(huán)方面具有優(yōu)勢，利于MHD的實(shí)施。本研究結(jié)果顯示，2種手術(shù)方案治療AVF狹窄的短期效果良好，但隨著時間推移，常規(guī)組再狹窄發(fā)生率高于試驗(yàn)組，其原因可能在于動靜脈在修復(fù)中可致血管內(nèi)膜增生，纖維組織增生及形成血管壁，增加再狹窄風(fēng)險[14]。行CDFI引導(dǎo)下PTA時應(yīng)注意[15]：(1)選擇合適球囊直徑及控制球囊擴(kuò)張速率，避免血管破裂風(fēng)險；(2)注意術(shù)后穿刺點(diǎn)出血、感染等情況，避免患者血管壁彈性脆弱引起血腫。

綜上所述，與瘺口切除修復(fù)術(shù)相比，對尿毒癥MHD AVF患者AVF狹窄實(shí)施CDFI引導(dǎo)PTA術(shù)效果較好，內(nèi)瘺暢通率、手術(shù)成功率較高，能夠改善患者血流情況，為MHD實(shí)施創(chuàng)造有利條件，在一定程度上緩解AVF再狹窄情況，安全性較高，臨床值得應(yīng)用推廣。