呂慧星，趙喜艷

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000)

宮頸功能不全(cervical insufficiency，CI)是婦產(chǎn)科高危疾病，發(fā)病率為0.5%～1.0%，臨床表現(xiàn)為宮頸管縮短、擴張，進而引發(fā)中晚期流產(chǎn)、重復(fù)性早產(chǎn)[1]?，F(xiàn)階段，臨床治療CI主要采用宮頸環(huán)扎術(shù)，采用環(huán)扎方式可提高宮頸結(jié)構(gòu)承受力，保持宮頸長度，避免宮頸管擴張造成流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良事件，延長孕周，改善妊娠結(jié)局。但部分CI患者宮頸環(huán)扎術(shù)后仍存在妊娠不良，CI患者宮頸受壓縮短、開大等影響正常妊娠，因此改善宮頸結(jié)構(gòu)對預(yù)防流產(chǎn)、早產(chǎn)具有積極意義[2]?；诖?，本研究旨在分析術(shù)后妊娠結(jié)局的影響因素，為臨床監(jiān)護提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月至2020年12月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院收治的105例CI患者，年齡22～40歲，平均(30.48±4.16)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合妊娠前CI診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；存在早產(chǎn)、中期自然流產(chǎn)史；婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸外口病理性擴張，經(jīng)造影證實子宮峽部漏斗區(qū)管狀擴張；存在引產(chǎn)、宮頸擴張等手術(shù)史；患者及家屬了解本研究并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胎妊娠；胎兒畸形；活動性子宮出血；存在宮頸環(huán)扎手術(shù)禁忌證；存在胎盤早剝、妊娠高血壓等嚴重妊娠疾病。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期CI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：多次發(fā)生無痛性宮頸擴張；宮頸軟化且宮頸管較孕前縮短>30%；宮頸內(nèi)口寬度>15 mm；羊膜囊、楔形、漏斗形膨出。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1資料收集 統(tǒng)計兩組年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)、宮頸管長度、環(huán)扎孕周、手術(shù)時機、手術(shù)方式、延長孕周、血紅蛋白水平、生殖道感染、環(huán)扎術(shù)前侵入性操作等資料。

1.4.2手術(shù)方法 (1)經(jīng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)：患者取截石位，建立氣腹，打開膀胱腹膜反折，采用穆斯林環(huán)扎帶，于子宮峽部前壁血管內(nèi)側(cè)進針，骶韌帶附著緣稍外上方出針，于子宮后方打結(jié)，將其環(huán)扎于宮頸內(nèi)口水平進行縫合。(2)經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)：采用McDonald方法，腰麻，患者取截石位，采用縫合線經(jīng)陰道直接環(huán)扎宮頸陰道連接處，行針方向自宮頸11點鐘至10點鐘方向，8點鐘至7點鐘方向，5點鐘至4點鐘方向，最后2點鐘至1點鐘方向，避開3點鐘、9點鐘方向血管叢，于陰道前穹隆部打結(jié)，留3 cm線尾以備拆線。術(shù)前3 d及術(shù)后2周給予硫酸鎂靜滴進行安胎治療。定期監(jiān)測感染指標(biāo)，預(yù)防感染，臥床休息。孕37周后拆線，若出現(xiàn)感染征兆、先兆早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)則隨時拆線。

1.4.3手術(shù)時機 (1)緊急環(huán)扎：7例患者經(jīng)婦科檢查發(fā)現(xiàn)胎膜到達或超過宮頸外口，于妊娠19～28周入院進行手術(shù)。(2)選擇性環(huán)扎：72例孕前確診CI患者，于妊娠14～18周進行手術(shù)。(3)治療性環(huán)扎：26例妊娠期確診CI患者，于妊娠16～28周進行手術(shù)。

1.4.4妊娠結(jié)局判定標(biāo)準(zhǔn) 足月產(chǎn)或早產(chǎn)兒存活為妊娠成功；早產(chǎn)兒死亡或晚期流產(chǎn)為妊娠失敗。

1.5 觀察指標(biāo)(1)總體妊娠結(jié)局。(2)兩組年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)、宮頸管長度、環(huán)扎孕周、手術(shù)時機、手術(shù)方式、延長孕周、血紅蛋白水平、生殖道感染、環(huán)扎術(shù)前侵入性操作等因素。(3)采用logistic多因素回歸分析CI患者宮頸環(huán)扎術(shù)后妊娠失敗的相關(guān)危險因素。(4)分析logistic回歸模型對宮頸環(huán)扎術(shù)后妊娠結(jié)局的預(yù)測價值。

2 結(jié)果

2.1 總體妊娠結(jié)局105例接受宮頸環(huán)扎術(shù)的CI患者中，妊娠成功90例，失敗15例，成功率85.71%；足月產(chǎn)57例，早產(chǎn)39例(存活33例，死亡6例)，晚期流產(chǎn)9例。

2.2 單因素分析兩組年齡、宮頸管長度、環(huán)扎孕周、手術(shù)時機、手術(shù)方式、延長孕周、血紅蛋白水平、生殖道感染、環(huán)扎術(shù)前侵入性操作對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同特征患者妊娠結(jié)局的單因素分析

2.3 logistic多因素分析以CI患者宮頸環(huán)扎術(shù)后妊娠結(jié)局為因變量(妊娠成功=0，妊娠失敗=1)，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量并賦值，賦值情況見表2。納入logistic回歸方程分析結(jié)果顯示，年齡≥35歲、宮頸管長度<2.5 cm、環(huán)扎孕周18～28周、治療性環(huán)扎、經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)、有生殖道感染、有環(huán)扎術(shù)前侵入性操作是CI患者宮頸環(huán)扎術(shù)后妊娠失敗的危險因素(P<0.05)；延長孕周≥15周、血紅蛋白水平≥113 g·L-1是CI患者宮頸環(huán)扎術(shù)后妊娠失敗的保護因素(P<0.05)。見表3。

表2 賦值情況

表3 影響患者妊娠結(jié)局的logistic多因素分析

2.4 logistic回歸模型對宮頸環(huán)扎術(shù)后妊娠結(jié)局的預(yù)測價值采用logistic回歸模型統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)得到宮頸環(huán)扎術(shù)后妊娠結(jié)局的預(yù)測概率P。根據(jù)預(yù)測值和真實值繪制ROC曲線，曲線下面積為0.918(95% CI：0.869～0.961)，當(dāng)logP>2.94時，預(yù)測敏感度為0.867，特異度為0.922。

3 討論

臨床研究認為，CI是由于米勒管先天性發(fā)育不全、機械性子宮損傷、宮頸手術(shù)史等造成宮頸病理性擴張，維持宮內(nèi)妊娠物能力不足[5]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，CI患者發(fā)生早產(chǎn)率較非CI患者高3.3倍，中孕期流產(chǎn)患者中20%～25%因CI所致，嚴重影響母嬰身心健康[6]。因此，修復(fù)CI患者宮頸形態(tài)及功能，對改善宮頸環(huán)扎術(shù)后妊娠結(jié)局具有重大意義。

logistic回歸方程結(jié)果顯示，年齡≥35歲、宮頸管長度<2.5 cm、環(huán)扎孕周18～28周、治療性環(huán)扎、經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)、有生殖道感染、有環(huán)扎術(shù)前侵入性操作是CI患者宮頸環(huán)扎術(shù)后妊娠失敗的危險因素，延長孕周≥15周、血紅蛋白水平≥113 g·L-1是CI患者宮頸環(huán)扎術(shù)后妊娠失敗的保護因素。宮頸管過短易增加胎盤炎癥的發(fā)生風(fēng)險，且年齡較大CI患者宮頸功能恢復(fù)較慢[7]。因此，對于年齡較大、宮頸管長度較短患者應(yīng)定期檢查宮頸長度及功能恢復(fù)情況，及時診斷、治療。環(huán)扎孕周>18周CI患者宮頸結(jié)構(gòu)、形態(tài)因?qū)m腔壓力增大發(fā)生改變，易造成術(shù)中出血過多及子宮損傷等，增加宮腔感染及早產(chǎn)發(fā)生率[8]。因此CI患者選擇妊娠14～18周內(nèi)手術(shù)，有利于提高手術(shù)成功率。緊急環(huán)扎、治療性環(huán)扎、選擇性環(huán)扎均可有效改善宮頸結(jié)構(gòu)及功能，但不同手術(shù)時機對妊娠結(jié)局有一定影響[9]。劉津等[10]研究表明，預(yù)防性環(huán)扎術(shù)活產(chǎn)率較緊急性環(huán)扎術(shù)高，本研究中選擇性環(huán)扎妊娠成功率高于治療性環(huán)扎、緊急環(huán)扎，分析其原因可能在于，行治療性環(huán)扎術(shù)CI患者宮頸口擴張較明顯，手術(shù)難度較大，術(shù)中反復(fù)回納膨出羊膜囊可能加大胎膜破裂發(fā)生率；緊急環(huán)扎可能增加絨毛膜炎、胎膜早破、胎兒流產(chǎn)風(fēng)險[11]。術(shù)式選擇方面，經(jīng)陰道環(huán)扎縫合操作簡單，但環(huán)扎部位不易達到宮頸內(nèi)口高度，有一定失敗風(fēng)險[12]。相對而言，經(jīng)腹腔鏡環(huán)扎術(shù)野清晰，可于宮頸內(nèi)口解剖學(xué)位置準(zhǔn)確放置扎帶，環(huán)扎位置高，避免陰道異物，創(chuàng)傷小，出血少[13]。因此選擇適宜手術(shù)方式對提高術(shù)后妊娠成功率具有重要作用。相關(guān)研究表明，低水平血紅蛋白可導(dǎo)致子宮慢性缺氧，宮內(nèi)胎兒長期缺氧影響胎兒發(fā)育[14]。因此，血紅蛋白水平較低CI患者應(yīng)增加維生素、葉酸等攝入量，提高血紅蛋白水平，改善宮腔內(nèi)環(huán)境。有研究顯示，有羊水穿刺、絨毛膜穿刺等環(huán)扎術(shù)前侵入性操作可能引發(fā)宮頸組織受損，造成生殖道感染等，導(dǎo)致子宮收縮、早產(chǎn)、流產(chǎn)等[15]。因此應(yīng)避免術(shù)前侵入性操作，積極延長孕周，提高新生兒生存率，改善妊娠結(jié)局。本研究預(yù)測宮頸環(huán)扎術(shù)后妊娠結(jié)局敏感度為0.867，特異度為0.922，預(yù)測價值高，對制定治療方案、改善CI患者預(yù)后具有積極意義。

綜上所述，CI患者宮頸環(huán)扎術(shù)后妊娠失敗與年齡、宮頸管長度、環(huán)扎孕周、手術(shù)時機、手術(shù)方式、延長孕周、血紅蛋白水平、生殖道感染、環(huán)扎術(shù)前侵入性操作等多種因素相關(guān)，根據(jù)上述因素建立logistic回歸預(yù)測模型預(yù)測妊娠失敗的價值較高，可為臨床干預(yù)、監(jiān)護等提供參考。