郝睿軒

(北京積水潭醫(yī)院,北京 100035)

膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是利用人工關(guān)節(jié)來替代發(fā)生病變或者損傷的關(guān)節(jié)從而達到矯正畸形以及重建關(guān)節(jié)功能的目的，是臨床一種十分常見的術(shù)式[1-2]，主要運用于股骨頭壞死、股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎以及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等的治療。膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)若處理不當(dāng)，容易出現(xiàn)深靜脈血栓、感染、假體脫位等諸多并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)[3-4]。因此膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護理至關(guān)重要，通過有效的護理能夠減少術(shù)后并發(fā)癥，改善患者的自我管理水平，但目前基礎(chǔ)護理措施效果一般[5]。近年隨著護理技術(shù)的成熟，臨床開展了五項維度針對性護理措施，取得一定成效。為了進一步探討五項維度針對性護理模式對膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者預(yù)后的影響，本研究進行了對照觀察，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準 ①患者年齡40～70歲；②常規(guī)保守治療無效，有手術(shù)指征，且首次行膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；③入組者生命體征正常；④依從性較好，對本研究知情，簽署同意書。

1.2排除標(biāo)準 ①有嚴重意識障礙或者既往有精神病史者；②有嚴重代謝性疾病者；③合并肝腎、心臟、肺、腦等重要器官疾病者；④合并嚴重感染、血液系統(tǒng)病變、血管疾病、甲狀腺病變以及惡性腫瘤者；⑤無法配合本次研究或者出現(xiàn)中途退出者。

1.3一般資料 將北京積水潭醫(yī)院2019年1月—2021年1月收治的84例行膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者按照隨機分層法分為試驗組與對照組各42例。試驗組中男19例，女23例；年齡40～70(55.3±5.9)歲；主要手術(shù)原因：股骨頸骨折8例，股骨頭壞死11例，髖關(guān)節(jié)炎8例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎4例，骨性關(guān)節(jié)炎7例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4例；文化程度：初中及以下16例，中專及高中16例，大專及以上10例。對照組中，男20例，女22例；年齡41～70(56.2±5.5)歲；主要手術(shù)原因：股骨頸骨折7例，股骨頭壞死12例，髖關(guān)節(jié)炎7例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎5例，骨性關(guān)節(jié)炎8例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例；文化程度：初中及以下17例，中專及高中14例，大專及以上11例。2組性別、年齡、手術(shù)原因、文化程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.4護理方法

1.4.1對照組 術(shù)后對患者實施基礎(chǔ)常規(guī)護理，主要內(nèi)容包括常規(guī)的功能位干預(yù)、協(xié)助患者翻身等體位干預(yù)，嚴密監(jiān)測患者的生命體征，對患者實施負壓引流管以及導(dǎo)尿管護理等，給予患者常規(guī)疼痛支持、健康宣教以及功能康復(fù)指導(dǎo)等。

1.4.2試驗組 在常規(guī)護理措施基礎(chǔ)上對患者實施五項維度針對性護理干預(yù)。①體位維度針對性護理:在患者大腿間放置梯形軟枕等防止內(nèi)收，囑患者保持外展中立體位，對于高危因素患者可嘗試穿釘子鞋，當(dāng)患者處于臥位時，注意預(yù)防過度屈髖，在患者取坐位時，注意避免過度屈髖，角度以90°內(nèi)為宜；注意患者的翻身體位，護理人員每間隔2 h協(xié)助患者翻身1次，在患者翻身時，護理人員使用翻身毛巾墊，同時注意保持身體與患肢同時向同方向翻動，在翻身過程中可腿間夾放軟枕，對于高?；颊撸硪⌒幕蛘呓狗?，囑家屬或患者切忌自行翻身，防止出現(xiàn)意外，若急需翻身則應(yīng)由護理人員在旁協(xié)助完成；體位的搬運干預(yù)，在需要外出時，或者進行相關(guān)檢查需要搬運時，則應(yīng)由至少2人協(xié)助使用床單搬運法進行搬運，嚴格保持患者的外展中立體位，同時避免出現(xiàn)牽拉動作或者過度抬動患肢的動作；排便體位干預(yù)，囑患者盡量采取側(cè)臥位在床上排便，翻身時注意讓患者保持健側(cè)位，隨后將一次性紙尿墊平整地置于患者的臀部下方，在患者如廁時可以將坐便器升高，避免過度屈髖等。②宣教維度針對性護理:對患者的受教育情況、自我管理能力、疾病知識掌握情況等進行評估，告知患者疾病自我管理對康復(fù)的重要性等，為患者制訂個體化的針對性宣教方案，要以患者能夠接受的方式進行宣教，例如以圖文方式進行宣教。此外制訂符合患者習(xí)慣的飲食方案、康復(fù)鍛煉方法以及自我預(yù)防手冊等，向患者發(fā)放宣教手冊并進行講解分析，同時將重點內(nèi)容圈出并告知患者需要著重注意的事項等，耐心為患者解答提出的問題，隨時對患者的自我護理能力進行總結(jié)評估，再從宣教內(nèi)容上進行規(guī)范調(diào)整。③心理維度針對性護理:護理人員定期對患者的情緒狀況進行評估，掌握患者的情緒變化以及對病情的看法等，告知患者心態(tài)的重要性，并告知術(shù)后可能需要面對的事項等，讓患者對自身病情有一個了解從而積極配合護理，多陪伴患者并耐心傾聽患者的需求，為患者講述相關(guān)成功案例，提高患者的心理安全感。當(dāng)患者出現(xiàn)不良狀況時要及時給予安撫，鼓勵患者主動表達內(nèi)心感受，積極為患者尋找心理疏導(dǎo)方案。④并發(fā)癥的針對性護理:對患者的并發(fā)癥風(fēng)險進行分析并予以針對性干預(yù)，加強對假體松動的預(yù)防干預(yù)，告知患者松動的危害與后果，在鍛煉時需要有專人陪同，防止意外發(fā)生；注意預(yù)防感染，對患者的免疫情況等進行評估并加強營養(yǎng)干預(yù)，嚴密監(jiān)測患者體溫等，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報，術(shù)后換藥需嚴格無菌操作并注意保持引流管通暢，對于高危者應(yīng)加強呼吸道以及口腔護理等，預(yù)防肺部感染同時酌情給予患者使用抗凝藥物防止血栓發(fā)生。鼓勵患者多飲水、戒煙酒并保持清淡飲食，多食用粗纖維以及易消化食物，早晚餐后可進行腹部按摩，加快胃腸蠕動，依據(jù)患者具體情況安排適宜活動，避免長時臥床，指導(dǎo)患者練習(xí)坐臥位排便，養(yǎng)成良好排便習(xí)慣，若有必要可灌腸排便等。⑤功能康復(fù)鍛煉干預(yù):術(shù)后24 h可拔除引流管，對患者病情進行復(fù)查并輔助患者進行被動運動；術(shù)后1 d，在患者可以忍受疼痛或者疼痛消失后可酌情伸展膝關(guān)節(jié)等，進行舒縮鍛煉；術(shù)后3 d，輔助患者坐起進行腿部的彎曲鍛煉，注意保持速度緩慢，盡可能繃直腳尖并保持至少10 s以上，每組動作10次，若患者可以在外力輔助下活動，要給予患者鼓勵，提升患者信心，下床活動改善關(guān)節(jié)功能，增加肌力，術(shù)后加強站立以及行走鍛煉等，促進患者肢體功能恢復(fù)。

1.5觀察指標(biāo) 觀察比較2組出院前自我管理能力、術(shù)后6周膝關(guān)節(jié)功能、術(shù)后1個月髖關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥發(fā)生情況。自我管理能力采用自我護理能力量表(ESCA)予以評估[6]，膝髖關(guān)節(jié)功能分別采用膝關(guān)節(jié)HSS評估量表[7]以及髖關(guān)節(jié)Harris評分予以評估[8]。ESCA量表主要包括健康知識、自我概念、自護技能以及自護責(zé)任共4項維度，又分為43個條目，每個條目為0～4分，總分為172分，分數(shù)愈高表示患者的自我管理能力愈好。HSS評分量表主要包括功能、疼痛、肌力、穩(wěn)定性、屈曲畸形以及活動度，總分100分，分值越高代表膝關(guān)節(jié)功能越好。Harris評分包括肢體畸形、功能、疼痛以及關(guān)節(jié)活動度4項內(nèi)容，總分100分，分數(shù)越高代表髖關(guān)節(jié)功能越好。并發(fā)癥主要包括假體松動與脫位、感染、便秘、深靜脈血栓等。

2 結(jié) 果

2.12組患者護理前后ESCA各項目評分與總分比較 護理前，2組ESCA各項目評分與總分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；護理后，2組ESCA各項目評分與總分均明顯升高(P均<0.05)，且試驗組均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者護理前后ESCA各項目評分與總分比較分)

組別例數(shù)自護責(zé)任護理前出院前tP總分護理前出院前tP對照組4213.73±5.4022.67±6.214.237<0.0575.73±7.4089.73±8.485.038<0.05試驗組4212.67±5.1837.39±7.525.210<0.0573.73±7.47109.77±10.406.109<0.05t1.3625.5321.6425.601P>0.05<0.05>0.05<0.05

2.22組患者護理前后HSS評分與Harris評分比較 護理干預(yù)前2組患者的HSS評分與Harris評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；2組術(shù)后6周HSS評分及術(shù)后1個月Harris評分均明顯升高(P均<0.05)，試驗組各評分顯著高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者護理前后HSS評分與Harris評分比較分)

2.32組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組并發(fā)癥總發(fā)生率為11.90%，明顯低于對照組的33.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

膝髖關(guān)節(jié)發(fā)生病變會影響患者的運動以及行走等，而膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以重建關(guān)節(jié)功能[9-10]，對于保守治療較差的膝髖關(guān)節(jié)疾病患者是一種有效術(shù)式。近年隨著人們生活習(xí)慣以及老齡化趨勢加重，每年行膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的數(shù)量較多且呈顯著上升趨勢。

膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多運用于老年群體，而老年群體基礎(chǔ)疾病(如高血壓、糖尿病等)相對較多且生理功能較差，術(shù)后恢復(fù)需要較長的周期，恢復(fù)期間更容易出現(xiàn)深靜脈血栓、假體松動或者脫位等并發(fā)癥，直接影響患者的治療效果，也會增加患者的死亡風(fēng)險[11-12]。因此對該類患者采取有效的護理措施以及干預(yù)是十分重要的。

患者的自我管理能力是個體在憑借內(nèi)外部資源來維護自我健康的一種能力，對于促進病情的恢復(fù)有著十分重要的價值和意義。以往報道指出，行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的關(guān)節(jié)功能與自我管理能力關(guān)系緊密，改善患者的自我護理能力可以明顯促進關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)[13-15]。本研究2組患者護理后自我管理能力ESCA量表評分及總分均顯著高于護理前，同時試驗組的ESCA評分及總分均顯著高于對照組，提示五項維度針對護理可以顯著提高患者的自我管理能力。分析原因為：傳統(tǒng)教育僅著重患者體位以及飲食指導(dǎo)，而五項維度針對護理干預(yù)重視宣教，先對患者文化程度進行評估，掌握患者對病情的了解情況、自我管理能力等，在此基礎(chǔ)上實施宣教，同時宣教內(nèi)容豐富，宣教方式多樣，通過手冊、講解等從飲食、體位以及并發(fā)癥等方面進行鍛煉以及預(yù)防，在提高患者對病情認知基礎(chǔ)上改善了患者的自我管理能力，更好地提高了患者的自我管理水平。

膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后發(fā)生假體脫位、松動較為常見，會直接影響患者的術(shù)后恢復(fù)，也會延長住院時間等，加重患者的負擔(dān)，因此預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥非常重要。本研究結(jié)果表明，試驗組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，提示通過五項維度的體位針對護理有效管理患者的體位，避免假體松動與脫位，減少了內(nèi)收、牽拉等問題，大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生。此外護理當(dāng)中有效評估了患者的并發(fā)癥風(fēng)險可能性，加強患者對并發(fā)癥的認識，引起患者重視，給予更好的預(yù)防干預(yù)，從而控制了并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究中2組患者的HSS評分、Harris評分均顯著升高，同時試驗組顯著高于對照組，提示五項維度針對護理有利于改善膝髖關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，將五項維度針對護理運用于行膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，可提高患者的自我管理能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，同時使患者更加重視自身鍛煉，從而促進患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。