李艷艷，李 雯

(1. 空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院,陜西 西安 710032;2. 西安秦皇醫(yī)院,陜西 西安 710032)

肝癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率均較高[1]。肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)是肝癌的主要治療手段，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，但術(shù)后患者易發(fā)生呃逆[2]。呃逆會(huì)增加患者術(shù)后的疼痛感，對(duì)患者飲食、睡眠等造成嚴(yán)重影響。臨床研究發(fā)現(xiàn)，有效的護(hù)理干預(yù)可有效緩解疾病導(dǎo)致的頑固性呃逆，并改善呃逆帶來的不愉快情緒，進(jìn)而改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量[3-5]。中醫(yī)特色護(hù)理是近年新興的護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)“整體觀念，辨證施護(hù)”。鄭春燕等[6]將中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)用于干預(yù)重型顱腦損傷患者頑固性呃逆取得較好效果，具有“穴位按摩、藥食同源、針灸護(hù)理”等不同于常規(guī)護(hù)理的獨(dú)到之處。本研究觀察了中醫(yī)特色護(hù)理干預(yù)管理用于肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后頑固性呃逆患者的效果，探討該護(hù)理技術(shù)干預(yù)此類頑固性呃逆的價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《消化系統(tǒng)疾病臨床診斷治療實(shí)用技術(shù)手冊(cè)》[7]頑固性呃逆診斷標(biāo)準(zhǔn)：呃逆持續(xù)時(shí)間>24 h，存在呃逆聲音，自行停頓30～60 min后反復(fù)發(fā)作；嚴(yán)重患者不分晝夜頻發(fā)。②肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：肝區(qū)疼痛，近期體重下降、食欲減少，肝大，甲胎蛋白(AFP)≥400 μg/L，經(jīng)B超或MRI檢查確診。③中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[9]:主癥為呃逆、脘腹脹滿、泛吐清水、呼吸困難;次癥為胸脅滿悶、失眠、食少乏力。④患者肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后出現(xiàn)頑固性呃逆。⑤年齡35～70歲，住院時(shí)間≥7 d。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他疾病原因引起的頑固性呃逆者；②精神疾病異常不能配合者；③正在接受其他臨床試驗(yàn)者；④臨床資料不全者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥伴有嚴(yán)重心腦血管及免疫系統(tǒng)功能障礙者。

1.3一般資料 選取空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年7月—2020年7月收治的肝癌經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后出現(xiàn)頑固性呃逆患者98例，按照入院單雙號(hào)分為2組：觀察組49例，男33例，女16例；年齡35～65(44.5±7.5)歲；病程1～3(1.5±0.5)d；原發(fā)性肝癌32例，轉(zhuǎn)移性肝癌17例。對(duì)照組49例，男32例，女17例；年齡35～68(45.1±6.6)歲；病程1～3(1.6±0.6)d；原發(fā)性肝癌34例，轉(zhuǎn)移性肝癌15例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患者或其家屬均簽署知情同意書，本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.4護(hù)理方法

1.4.1對(duì)照組 予以常規(guī)對(duì)癥護(hù)理。①飲食指導(dǎo)：囑患者規(guī)律飲食, 呃逆嚴(yán)重伴有嘔吐時(shí)暫停進(jìn)食, 緩解后再行少量多次進(jìn)餐。由于飲食生冷寒涼會(huì)加劇對(duì)膈肌和迷走神經(jīng)的刺激，因此指導(dǎo)患者進(jìn)食溫?zé)?、易消化食物，少量多餐，減慢進(jìn)食速度，以免發(fā)生誤吸。②心理疏導(dǎo)：由于患者頻繁出現(xiàn)呃逆癥狀，易使其產(chǎn)生緊張焦慮的情緒，故要耐心向患者說明呃逆產(chǎn)生的原因，多與其交流，給予心理疏導(dǎo)，以緩解其負(fù)面情緒。③生活護(hù)理：用熱毛巾擦洗身體，勤換被單并注意保暖。保持病房安靜，睡前熱水泡腳，必要時(shí)口服安眠藥，提高患者睡眠質(zhì)量，保證患者充分休息。

1.4.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予中醫(yī)特色護(hù)理。

1.4.2.1穴位與針灸護(hù)理 ①耳穴壓豆法:用前端圓滑的金屬探棒或火柴棍，以近似相等的壓力，在耳郭上探查，當(dāng)患者出現(xiàn)皺眉、閃躲或呼痛時(shí)，此穴位即壓豆所貼穴位，取表面光滑近似圓球狀的小綠豆，貼于0.6 cm×0.6 cm小塊膠布中央，然后對(duì)準(zhǔn)耳穴貼緊，并稍加壓力，使患者耳朵感到酸脹或發(fā)熱。貼后囑咐患者每天自行按壓數(shù)次，每次1～2 min，每日不少于3次。②穴位按壓：按壓雙側(cè)攢竹穴(眉毛內(nèi)側(cè)邊緣凹陷處)，患者平躺，閉目，將雙拇指和示指分別放在雙側(cè)眉毛內(nèi)側(cè)的攢竹穴處，用重手法壓至有脹痛感，手法越重，見效越快，每次2～3 min，每日不少于6次。③間接灸護(hù)理：將具有安神順氣滋養(yǎng)功效的黃油作粘合劑調(diào)制成藥餅，貼敷于神闕穴、中脘穴、足三里穴。距離藥餅2～3 cm處，使用艾條灸進(jìn)行熏烤，每次選取2個(gè)穴位，每次施灸20 min，每日1次。在實(shí)施間接灸護(hù)理操作時(shí)需提前做好對(duì)患者的解釋工作，詢問患者有無藥物過敏史及對(duì)艾灸的氣味是否耐受。嚴(yán)格掌握艾灸的禁忌證，不在患者空腹及飽餐時(shí)艾灸，施灸過程中時(shí)刻注意觀察患者有無不適，及時(shí)調(diào)整距離并不要隨意變換體位以免燙傷。灸后囑咐患者多喝溫水，24 h內(nèi)避免沾水及進(jìn)食涼品。

1.4.2.2情志護(hù)理 提供舒適的就醫(yī)環(huán)境，讓患者在治療過程中可以暢所欲言，傾聽患者的真實(shí)想法，給予正確的引導(dǎo)和暗示；滿足患者的意愿和愿望，對(duì)不違背原則和實(shí)際條件的需求盡量滿足，使其心理達(dá)到滿足，以舒適心理狀態(tài)面對(duì)治療。

1.4.2.3飲食與用藥指導(dǎo) 對(duì)患者進(jìn)行用藥與飲食指導(dǎo)，嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行用藥，對(duì)于用藥過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)生。患者飲食采用辨證施護(hù)：胃中寒冷證患者中醫(yī)證候特點(diǎn)為呃逆有力，胃脘冷痛，遇寒加重，此類患者應(yīng)注意保暖，忌食生冷寒性食物，如小麥、海帶、西瓜等食物；胃火上逆證患者呃逆有聲，聲音洪亮，舌苔黃燥，此類患者應(yīng)避風(fēng)寒，三餐定時(shí)定量，不易食生冷食物，同時(shí)避免辛辣刺激性食物，如蔥、姜、蒜、茴香等。氣血瘀滯證患者呃逆連聲，胸脅滿悶，此類患者飲食上少吃鹽和味精，不宜食用甘薯、蠶豆、蛋黃等食物。脾胃陽虛證患者呃逆無力、泛吐黏液、食欲不振，此類患者宜少量多次進(jìn)食，減少進(jìn)水量，避免食用油膩之品，如阿膠、肥肉等，可適當(dāng)食用南瓜、山藥、蓮子等。胃陰不足證患者呃逆無力，胃脘灼痛，此類患者應(yīng)保證睡眠時(shí)間，飲食清淡，多吃清淡食物。

1.5觀察指標(biāo) ①呃逆起效時(shí)間、停止時(shí)間：以呃逆次數(shù)減少至治療前的50%為起效時(shí)間，以呃逆消失且48 h內(nèi)不再復(fù)發(fā)為停止時(shí)間。②中醫(yī)癥狀積分：護(hù)理前及護(hù)理7 d后根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]對(duì)呃逆、脘腹脹滿、泛吐清水、呼吸困難、胸脅滿悶、食少乏力、失眠癥狀進(jìn)行評(píng)分。呃逆：每分鐘少于10次記1分；每分鐘大于10次且可自止記2分；每分鐘大于10次且不可自止記3分。脘腹脹滿：輕微腹脹記1分，腹脹明顯且叩而有聲記2分，腹脹如鼓記3分。泛吐清水：輕微泛吐清水記1分，泛吐清水明顯記2分，泛吐清水不斷記3分。胸脅滿悶：輕微胸憋記1分，胸悶明顯記2分，胸悶如窒記3分。呼吸困難：輕度不影響生活記1分，中度影響生活記2分，嚴(yán)重影響生活記3分。食少乏力：飲食稍有減少、輕微乏力記1分，飲食減少乏力記2分，飲食明顯減少、乏力明顯記3分。失眠：睡眠易醒，睡而不實(shí)記1分；睡眠時(shí)間每天小于6 h記2分；睡眠時(shí)間每天小于4 h記3分。③臨床療效：護(hù)理7 d后評(píng)估2組療效。治愈：臨床癥狀基本消失或完全消失，中醫(yī)癥狀積分減少≥95%；顯效：臨床癥狀明顯減少，中醫(yī)癥狀積分減少75%～95%；有效：臨床癥狀緩解，中醫(yī)癥狀積分減少50%～75%；無效：臨床癥狀無明顯改善甚至加重?？傆行?治愈+顯效+有效。④護(hù)理滿意度：護(hù)理7 d后采用自制的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷表進(jìn)行評(píng)估,總分為 100 分。非常滿意:80～100分;基本滿意:60～80分;不滿意:<60 分。護(hù)理滿意度 = 非常滿意 + 基本滿意。⑤舒適度：護(hù)理前及護(hù)理7 d后采用自制舒適狀況調(diào)查問卷表進(jìn)行評(píng)估，包括身體因素、環(huán)境因素、心理因素、護(hù)理因素、社會(huì)因素5個(gè)維度，總分100，分?jǐn)?shù)越高，表示患者舒適度越高。

2 結(jié) 果

2.12組呃逆起效時(shí)間、停止時(shí)間比較 觀察組護(hù)理后呃逆起效時(shí)間、停止時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后頑固性呃逆患者呃逆起效時(shí)間、停止時(shí)間比較

2.22組護(hù)理前后中醫(yī)癥狀積分比較 護(hù)理前2組中醫(yī)癥狀各積分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；護(hù)理后2組中醫(yī)癥狀各積分均比護(hù)理前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后頑固性呃逆患者護(hù)理前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.32組臨床療效比較 對(duì)照組臨床總有效率為69.4%(34/49)，觀察組為89.8%(44/49)，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后頑固性呃逆患者護(hù)理7 d后臨床療效比較 例(%)

2.42組護(hù)理滿意度比較 對(duì)照組護(hù)理滿意度為53.1%(26/49)，觀察組為93.9%(46/49)，觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后頑固性呃逆患者護(hù)理滿意度比較 例(%)

2.52組舒適度比較 2組護(hù)理后舒適度評(píng)分均明顯高于護(hù)理前(P均<0.05)，觀察組護(hù)理后舒適度評(píng)分明顯高于對(duì)照組組(P<0.05)。見表5。

表5 2組肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后頑固性呃逆患者舒適度評(píng)分比較分)

3 討 論

呃逆是肝癌患者肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后較為常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生的主要原因與膈神經(jīng)或者感覺傳導(dǎo)神經(jīng)通路受到刺激有關(guān)[11]。近些年，主流觀點(diǎn)亦認(rèn)為可能與以下因素有關(guān):①患者心理因素，對(duì)自身疾病和手術(shù)充滿恐懼，容易產(chǎn)生緊張、焦慮等不良情緒;②肝癌腫瘤組織靠近膈肌和膈肌神經(jīng)，行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)過程中會(huì)引起局部血管暫時(shí)性缺血，從而刺激迷走神經(jīng)等;③某些藥物，比如常見鎮(zhèn)靜、麻醉藥物均會(huì)導(dǎo)致呃逆等不良反應(yīng);④由于肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后載藥微球會(huì)讓化療藥物較持久地保留在局部組織，使局部組織藥物濃度較高，從而影響了周圍的組織神經(jīng)[12]。多數(shù)患者出現(xiàn)頑固性呃逆用藥治療后臨床療效不佳，容易增加患者負(fù)面情緒，影響患者生活質(zhì)量，降低患者治療的依從性。因此，護(hù)理作為疾病治療方案中的重要組成部分，加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)尤為重要。在肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后呃逆患者中臨床路徑護(hù)理雖然保證了護(hù)理內(nèi)容全面性，但對(duì)疾病的快速緩解和起效時(shí)間幫助不大[13]，因此需要探索更加有效的護(hù)理模式。

中醫(yī)認(rèn)為呃逆為氣逆上沖，出于喉間，呃呃連聲，聲短而頻不能自止的病癥，呈連續(xù)或間歇性發(fā)作。其證有虛實(shí)之分，多因寒邪、胃火、氣郁、食滯，或中焦虛寒，或下元虧損，或病后虛羸，致使胃氣上逆，失于和降所致[14]。 其病位在膈，但與胃、脾、肝等臟腑功能失調(diào)有關(guān)。脾胃位居中焦，為機(jī)體升降樞紐，脾胃失合降，不但影響臟腑通降，而且影響機(jī)體氣機(jī)升降；胃主通降，若胃氣不降則上逆，遂出現(xiàn)呃逆。同時(shí)肝癌患者經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后阻斷了部分肝臟血供，損害了人體之正氣，外加手術(shù)、疾病等造成患者緊張、焦慮的情緒，也影響肝臟疏泄功能，最終各臟腑功能相互影響，相互作用，導(dǎo)致病情遷延不愈，嚴(yán)重影響患者的臨床療效與生活質(zhì)量。

中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)是借助中醫(yī)理論為指導(dǎo)，運(yùn)用中醫(yī)特色方法和技術(shù)，對(duì)患者進(jìn)行辨證護(hù)理。該護(hù)理模式包括了情志護(hù)理、穴位按摩、藥食同源等綜合護(hù)理措施。在情志護(hù)理方面，中醫(yī)特色護(hù)理過程中醫(yī)護(hù)人員成立健康小組，及時(shí)與患者溝通交流，充分掌握患者當(dāng)前的不良情緒，給予患者充分的人文關(guān)懷，從而有效緩解患者恐懼、焦慮和抑郁情緒，有利于患者提高戰(zhàn)勝疾病的信心，從而提高患者對(duì)臨床護(hù)理的舒適度與滿意度。在護(hù)理實(shí)踐中通過按壓雙側(cè)攢竹穴獲得疏泄膀胱經(jīng)之氣，達(dá)到調(diào)理全身臟腑氣機(jī)的作用[15]。另一方面，中醫(yī)理論認(rèn)為“耳者，宗脈所聚也”，十二經(jīng)脈直接或間接上達(dá)于耳，臟腑病可通過耳穴的治療獲得滿意的療效。在本護(hù)理干預(yù)中，對(duì)耳郭上的脾胃等穴位進(jìn)行按壓，可有效調(diào)節(jié)脾胃升降的運(yùn)化功能，使得胃氣下降，降逆平呃，以達(dá)到治療呃逆的目的。間接灸法也叫隔物灸、間隔灸，即利用其他藥物將艾柱和穴位隔開施灸，因此可以避免灸傷皮膚[16]。本研究中將艾葉用作灸料，《本草綱目》記載“艾葉能灸百病”。艾葉作施灸材料有通經(jīng)活絡(luò)、祛除陰寒、回陽救逆等諸多方面的作用[16]。本研究將具有和胃順氣功效的藥餅置于諸穴之上，并與艾灸相配合，兩者能夠發(fā)揮協(xié)同作用，從而達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)與氣血，降氣平逆的治療目的。辨證施護(hù)與藥食同源是中醫(yī)特色指導(dǎo)思想的重要組成部分，其中藥食同源的核心指導(dǎo)思想為“安全、營養(yǎng)、保健、治療”，以食物的“四性”“五味”為治療基礎(chǔ)。根據(jù)患者不同的病情和體質(zhì)，通過辨證施護(hù)、辨證取材，科學(xué)的選取具有一定保健作用的食材，合理的烹飪加工，制成有治療療效的美食予以輔助治療。

本研究結(jié)果顯示，中醫(yī)特色護(hù)理干預(yù)可明顯縮短肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后呃逆患者的呃逆持續(xù)時(shí)間，明顯改善呃逆癥狀，還可提升護(hù)理滿意度和患者生活舒適度。但本研究未對(duì)患者的個(gè)體差異進(jìn)行有效分析和隨訪，因此仍需大規(guī)模、更長時(shí)間的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。