向 巒，劉 盈

(中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，湖北 武漢 430070)

主動脈夾層(AD)是一種嚴(yán)重的心血管急癥，該癥病情發(fā)展迅速，可累及多個器官，臨床預(yù)后多不佳，早期死亡率較高，即便病情得以控制，仍需終身降壓治療。盡管臨床對Stanford B型AD主張采取藥物保守治療，但對于有危險并發(fā)癥者主張采取手術(shù)積極治療，主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)(EVGE)是Stanford B型AD首選外科治療方案，可有效封閉夾層破口，預(yù)防主動脈破裂，但患者術(shù)前往往心理壓力過大，會增加病情惡化程度，且術(shù)前病情多變、術(shù)后易并發(fā)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)＜盎颊呱踩?，影響康?fù)質(zhì)量[1]。有報道稱，對Stanford B型AD患者在EVGE圍術(shù)期中實施科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)有助于提高臨床預(yù)后質(zhì)量[2]。精細(xì)化護(hù)理是近年新興的護(hù)理管理模式，可促進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量全面提升，并兼顧人性化護(hù)理服務(wù)理念，為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。對此，本研究觀察了精細(xì)化護(hù)理在Stanford B型AD患者EVGE治療圍術(shù)期中的護(hù)理效果，探討精細(xì)化護(hù)理對其圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、心理狀態(tài)及康復(fù)效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合《實用心臟病學(xué)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床表現(xiàn)、CT或MRI確診；②臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈刀割樣、撕裂樣胸痛，且為持續(xù)性疼痛，患者難以耐受，伴有面色蒼白、出汗、類似休克癥狀、暈厥、低血壓，部分患者自行服用阿片類止痛藥仍不能控制疼痛；③CT或MRI檢查可見累及胸降主動脈及其遠(yuǎn)端；④內(nèi)膜破口與左鎖骨下動脈開口間距≤1 cm，EVGE手術(shù)指征明確；⑤年齡34～79歲；⑥均為主動脈夾層急性期；⑦患者均簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有肝腎等重要功能障礙及自身免疫性疾病、凝血功能障礙、呼吸衰竭、循環(huán)障礙者；②妊娠導(dǎo)致主動脈夾層者；③并發(fā)心包填塞者，升主動脈、主動脈弓分支血管受累者，主動脈瓣關(guān)閉不全者；④髂動脈、股動脈嚴(yán)重狹窄或扭曲致使EVGE術(shù)不能操作等EVGE禁忌證者；⑤合并急慢性全身性感染性疾病、致命性心律失常、惡性腫瘤、近3個月內(nèi)發(fā)生腦血管意外、接受大手術(shù)者；⑥有精神疾病史、意識障礙者；⑦不能配合臨床治療及護(hù)理者。

1.3一般資料 根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，入選2019年1月—2021年11月在中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院治療的85例Stanford B型AD患者，按隨機(jī)平行法將患者分為2組：觀察組43例，其中男35例，女8例；年齡34～78(41.7±2.8)歲；發(fā)病至手術(shù)時間2～13(7.2±0.9)d。對照組42例，其中男36例，女6例；年齡35～79(42.9±2.6)歲；發(fā)病至手術(shù)時間3～14(8.4±0.7)d。2組患者各基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4方法

1.4.1EVGE術(shù)治療方法 2組均予以EVGE術(shù)治療，經(jīng)左肱動脈穿刺DSA造影探查Stanford B型AD破口位置，充分顯露股總動脈后，采用Seldinger法穿刺股總動脈，置入導(dǎo)絲及帶膜的支架，隔絕血液和瘤壁，經(jīng)DSA造影檢查破口封堵情況，縫合股動脈、穿刺切口，并加壓包扎。

1.4.2護(hù)理方法

1.4.2.1對照組 予以常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理，包括術(shù)前常規(guī)檢查、入室宣教、術(shù)后生命體征監(jiān)測、病情觀察、血運觀察、飲食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、注意事項指導(dǎo)、心理安撫等，護(hù)理干預(yù)至出院前。

1.4.2.2觀察組 予以精細(xì)化護(hù)理，護(hù)理干預(yù)至出院前。

1.4.2.2.1確定精細(xì)化護(hù)理方案 根據(jù)疾病特征、手術(shù)特點、患者實際情況，確定患者圍術(shù)期常見易發(fā)問題，包括心理狀況、疼痛、心率及瘤體破裂、術(shù)后并發(fā)癥，結(jié)合臨床工作經(jīng)驗，并通過中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)平臺，搜索有價值的、可信性及可實踐性高的資料，由科室所有成員集體討論護(hù)理方案的可靠性，以質(zhì)量為導(dǎo)向，確定精細(xì)化護(hù)理方案。

1.4.2.2.2心理護(hù)理 對患者心理狀態(tài)進(jìn)行系統(tǒng)評估，對認(rèn)知不足所致的焦慮抑郁者及時進(jìn)行健康宣教，向患者講解疾病知識、治療方法、預(yù)后及注意事項，使患者對自身疾病及治療有初步的準(zhǔn)確認(rèn)識，認(rèn)識到穩(wěn)定情緒的重要性，避免情緒波動導(dǎo)致血壓不穩(wěn)，從而增加瘤體破裂的風(fēng)險；通過鼓勵患者闡述內(nèi)心感受，宣泄不良情緒，并順從患者正常心理需求，給予心理支持，滿足患者正常需求；介紹成功治療案例，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除患者不安、緊張、焦慮的心理；允許患者家屬陪伴，鼓勵家屬從語言、行為、情感等方面給予患者支持和理解，使患者感受到家庭的溫暖，同時為患者術(shù)后回歸社會、家庭打下良好的基礎(chǔ)。

1.4.2.2.3疼痛護(hù)理 ①胸背部持續(xù)劇烈疼痛是疾病發(fā)病和進(jìn)展期的典型癥狀，因此護(hù)士需根據(jù)疼痛特點初步判定病情變化，若疼痛自行緩解，提示可能夾層動脈瘤已經(jīng)剝離，擴(kuò)展得到控制；若疼痛緩解后又再次反復(fù)，提示主動脈夾層分離擴(kuò)展；若疼痛突然加重，提示血腫可能有破潰風(fēng)險。②評估疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度，并加以記錄，若患者主訴疼痛加重難以耐受時及時通知醫(yī)師，并遵醫(yī)囑給予緩解疼痛藥物治療。③患者在疼痛期間去除或減少疼痛加重因素，適當(dāng)轉(zhuǎn)移患者注意力，指導(dǎo)患者深呼吸，給予患者安慰性、鼓勵性語言及動作支持，以消除患者心理顧慮，緩解疼痛程度，必要時遵醫(yī)囑給予杜冷丁、嗎啡等藥物止痛，減少患者因疼痛導(dǎo)致病情變化，給藥期間觀察疼痛變化。

1.4.2.2.4血壓、心率管理及瘤體破裂預(yù)防護(hù)理 ①監(jiān)測血壓，遵醫(yī)囑給予硝普鈉微量泵持續(xù)靜脈泵入降壓[給藥劑量0.5～5 μg/(kg·min)，使收縮壓控制在90～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]，給藥期間密切監(jiān)測血壓變化，必要時聯(lián)合用藥降壓，同時注意需緩慢降壓，避免血壓大幅度波動，并密切觀察心率、血氧飽和度、皮膚及神志有無異常改變。②給予β受體阻滯劑，控制心率60～70次/min，減少心肌耗氧，降低心肌收縮力，減少血流對夾層動脈沖擊，終止夾層血腫繼續(xù)延伸。③叮囑患者改變高危行為，保護(hù)疼痛部位，不可拉伸、拍打、按壓疼痛部位，以免造成瘤體破裂；叮囑患者絕對臥床休息，床上大小便，保持排便通暢，不可用力排便及用力咳嗽，以免使腹壓增高；叮囑患者適當(dāng)制動，持續(xù)吸氧，穩(wěn)定血壓，若血壓先升后降，波動較大，且伴有心率加快，提示瘤體破裂，需及時通知醫(yī)師進(jìn)行急診手術(shù)搶救。

1.4.2.2.5術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理 ①術(shù)后綜合征：動態(tài)監(jiān)測患者體溫、炎性指標(biāo)、血常規(guī)，若體溫、C反應(yīng)蛋白升高，紅細(xì)胞及血小板降低，應(yīng)及時通知醫(yī)師積極處理。②內(nèi)漏：術(shù)后嚴(yán)格控制血壓，并密切監(jiān)測血壓變化，同時定期復(fù)查CT，評估夾層開口和移植物，防止血液反流入瘤腔的現(xiàn)象發(fā)生。③急性腎衰竭：術(shù)后鼓勵患者多飲水，促進(jìn)造影劑排泄，同時記錄每日出入量，尿量維持在30 mL/h，密切觀察尿量、腎功能變化，同時改善腎臟缺血，預(yù)防急性腎衰竭發(fā)生。④出血預(yù)防：術(shù)后6 h內(nèi)密切觀察股動脈切口有無滲血、滲液，并嚴(yán)格術(shù)肢制動12 h，以防止股動脈切口處出血。⑤截癱及動脈栓塞預(yù)防：術(shù)后詢問患者下肢感覺，并評估肌張力、腱反射；密切觀察四肢運動情況，評估肢體皮膚顏色、感覺、溫度及足背動脈搏動情況，若肢體評估指標(biāo)發(fā)生異常，需及時告知醫(yī)師。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 比較2組護(hù)理前后心率、血壓、氧分壓變化。

1.5.2心理狀態(tài) 比較2組護(hù)理前后焦慮和抑郁程度，采用Zung焦慮自評量表(SAS)評估焦慮程度，包含20個題目，每個問題1～4分，粗分1～80分，粗分總和×1.25后計為標(biāo)準(zhǔn)分；采用Zung抑郁自評量表(SDS)評估抑郁程度，含20個問題，每個問題1～4分，粗分1～80分，粗分總和×1.25后計為標(biāo)準(zhǔn)分。

1.5.3康復(fù)效果 比較2組硝普鈉使用時間、ICU入住時間、住院時間、疼痛程度(采用VAS評分量表)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)均納入SPSS 22.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料比較用2檢驗；計量資料呈正態(tài)分布，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 護(hù)理前2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；護(hù)理后2組心率、舒張壓、收縮壓均較護(hù)理前明顯降低(P均<0.05)，氧分壓均較護(hù)理前明顯提高(P均<0.05)，且與同期對照組比較觀察組改善更顯著(P均<0.05)。見表1。

表1 2組Stanford B型主動脈夾層患者干預(yù)前后圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.22組心理狀態(tài)比較 護(hù)理前2組患者SAS、SDS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；護(hù)理后2組SAS、SDS評分均較護(hù)理前明顯降低(P均<0.05)，且與同期對照組比較觀察組降低更顯著(P均<0.05)。見表2。

表2 2組Stanford B型主動脈夾層患者干預(yù)前后SAS、SDS評分比較分)

2.32組康復(fù)效果比較 觀察組硝普鈉使用時間、ICU入住時間、住院時間均明顯短于對照組(P均<0.05),VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。觀察組并發(fā)癥率明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表3 2組Stanford B型主動脈夾層患者康復(fù)效果比較

表4 2組Stanford B型主動脈夾層患者并發(fā)癥情況比較 例(%)

3 討 論

AD是一種心血管類急危重癥，因主動脈壁內(nèi)膜撕裂，循環(huán)中的血液經(jīng)撕裂口進(jìn)入動脈壁中層，形成夾層血腫。有研究報道，AD病情復(fù)雜且嚴(yán)重，其病死率極高，若未經(jīng)積極治療，急性期病死率高達(dá)68%，慢性期病死率高達(dá)66%[4]。目前，臨床對Stanford B型AD的治療策略爭論較大，大多數(shù)學(xué)者傾向于對無并發(fā)癥者采取藥物保守治療，但有40%患者經(jīng)保守治療，5年內(nèi)假腔仍會持續(xù)擴(kuò)張，并誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥危及患者生命[5-6]；對伴有危及生命安全的并發(fā)癥者應(yīng)采取積極的手術(shù)治療，EVGE術(shù)在治療Stanford B型AD方面取得長足的發(fā)展，在DSA造影下經(jīng)股動脈將覆膜支架置入胸主動脈封閉夾層破口，與傳統(tǒng)手術(shù)治療比較具有創(chuàng)傷小、安全性相對較高、手術(shù)效果好的優(yōu)勢，但Stanford B型AD病情復(fù)雜兇險，會影響手術(shù)順利開展，且術(shù)后并發(fā)癥會影響康復(fù)質(zhì)量[7-9]。有研究報道，在EVGE圍術(shù)期通過有效干預(yù)，有助于保障手術(shù)順利開展，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高護(hù)理滿意度[10]。本研究在EVGE圍術(shù)期采取精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，該項護(hù)理模式通過參考有價值的研究結(jié)果，以質(zhì)量為導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)運用科學(xué)細(xì)化的管理模式，加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的環(huán)節(jié)管理，以促進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量全面提升，同時兼顧“以人為本”的服務(wù)宗旨，體現(xiàn)人性化護(hù)理服務(wù)理念[11]。

本研究結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗，制定精細(xì)化護(hù)理方案，對患者進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理管理。由于Stanford B型AD發(fā)病時可產(chǎn)生難以難受的疼痛，加之患者對疾病認(rèn)識不足、擔(dān)憂預(yù)后等因素，患者普遍存在焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性心理，負(fù)性心理會引起血壓波動，易引起動脈瘤破裂，因此在心理護(hù)理中，參考文獻(xiàn)[12]的經(jīng)驗，著重對疾病、治療等方面進(jìn)行宣教，使患者正確認(rèn)識自身疾病，并通過情志宣泄、介紹成功案例、家屬社會支持等方式，穩(wěn)定患者心理狀態(tài)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，避免血壓波動，減少破裂危險因素。疼痛是Stanford B型AD典型癥狀，也是評估病情變化的重要指標(biāo)之一[13-14]，護(hù)士需根據(jù)疼痛部位、性質(zhì)等特點，初步判斷病情變化，對提示病情加重的疼痛，需加以警惕，并配合醫(yī)師積極處理，同時，減少疼痛加重因素，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，避免因疼痛導(dǎo)致病情加重。Stanford B型AD急性發(fā)病時，多伴有難以控制的高血壓，高血壓不但是疾病常見誘因之一，還是血腫擴(kuò)張、疼痛加劇的主要危險因素[15]，且有75%的Stanford B型AD患者是由于血壓升高導(dǎo)致剝離的夾層發(fā)生破裂所致[16]。因此如何有效平穩(wěn)控制血壓和心率，以減少血壓波動幅度，適當(dāng)抑制心肌收縮則成為護(hù)理重點。本研究遵醫(yī)囑采用硝普鈉進(jìn)行降壓，并與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)降壓藥泵入速度，并密切監(jiān)測血壓及心率控制情況，同時通過改變患者高危行為，預(yù)防夾層擴(kuò)展、破裂危險事件發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后心率、血壓及SAS評分、SDS評分低于對照組，氧分壓高于對照組，硝普鈉使用時間、ICU入住時間、住院時間及VAS評分均低于對照組；提示相較于傳統(tǒng)護(hù)理方案，對Stanford B型AD患者實施精細(xì)化護(hù)理可降低心率、血壓，提高氧分壓，并可降低抑郁、焦慮程度，縮短硝普鈉用藥時間，減輕疼痛程度。術(shù)后并發(fā)癥是影響EVGE術(shù)療效和患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量的重要影響因素，減少并發(fā)癥發(fā)生有助于提高康復(fù)效果[17-19]。本研究通過對實施精細(xì)化預(yù)防性干預(yù)，減少了術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對Stanford B型AD患者在EVGE圍術(shù)期開展精細(xì)化護(hù)理方案能改善圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，減輕患者焦慮抑郁不良心理狀態(tài)，縮短硝普鈉用藥時間、ICU入住時間及住院時間，改善康復(fù)質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。