李春香,馬奎軍,凡啟濤

(亳州市中醫(yī)院,安徽 亳州 236800)

后循環(huán)缺血性眩暈是臨床神經(jīng)內(nèi)科常見病，典型的臨床表現(xiàn)為短暫發(fā)作的眩暈，但不會出現(xiàn)后腦、腦干、小腦受累的癥狀體征[1]。高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、飲酒、腦梗死、周圍血管病變是后循環(huán)缺血性眩暈的主要高危因素[2]。目前西醫(yī)治療后循環(huán)缺血性眩暈以對癥治療為主，包括擴血管、抗血小板聚集、改善血液循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等，可明顯減輕癥狀，但停藥后易復(fù)發(fā)。中醫(yī)將后循環(huán)缺血性眩暈歸為“目?！薄把＜隆薄把灐狈懂牐兴?、針灸、推拿、穴位注射、耳尖放血、耳穴壓豆等治療均有一定效果[3]。后循環(huán)缺血性眩暈發(fā)作的主要病因不外乎風(fēng)、痰、瘀、火、虛等，患者飲食不節(jié)、嗜酒無度、勞倦過度等，導(dǎo)致脾胃損傷，水谷精微運化不利，聚液成痰，痰濕內(nèi)生，阻礙氣機升降，進而影響氣血運行，氣虛血行不暢，氣血虧虛，導(dǎo)致痰停血瘀，形成痰瘀互結(jié)之證[4-5]。本研究觀察了西醫(yī)聯(lián)合桃夏消眩湯治療后循環(huán)缺血性眩暈痰瘀互結(jié)證對眩暈病情及血流動力學(xué)和血管內(nèi)皮功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①滿足《中國后循環(huán)缺血的專家共識》[6]中后循環(huán)缺血性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)，短暫性發(fā)作，主訴有眩暈癥狀，伴有自主神經(jīng)功能紊亂，不伴有局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀；TCD檢查顯示椎基底動脈供血不足。②滿足《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中痰瘀互結(jié)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥為頭暈?zāi)垦?、反?fù)發(fā)作、視物模糊，次癥為耳鳴、姿態(tài)不穩(wěn)、肢體麻木、心慌、口唇紫暗、嘔吐、耳鳴，舌暗苔白或膩，脈弦滑。③患者均簽訂知情同意書，自愿參與研究。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①藥物、偏頭痛、神經(jīng)炎等其他原因引起的眩暈者；②腦出血、腦梗死、腦外傷、腦腫瘤、腦血管畸形等其他腦部病變者；③機體主要臟器嚴(yán)重功能不全者；④過敏體質(zhì)者；⑤伴自身免疫系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、精神疾病及其他急慢性病變者；⑥有酒精或藥物依賴史者。

1.3一般資料 選取2020年4月—2021年12月亳州市中醫(yī)院收治的104例后循環(huán)缺血性眩暈痰瘀互結(jié)證患者，按隨機數(shù)字表法分為2組各52例。研究組中男31例，女21例；年齡42～74(58.3±9.5)歲；病程2～11(7.93±2.06)個月；眩暈分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級24例，Ⅲ級11例；伴高血脂癥31例，高血壓21例。對照組中男35例，女17例；年齡43～72(58.0±9.7)歲；病程2～10(7.60±2.31)個月；眩暈分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級25例，Ⅲ級13例；伴高血脂癥29例，高血壓23例。2組基本資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)亳州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過(2020ZYYKY-8)。

1.4治療方法 在積極降脂、降壓治療基礎(chǔ)上，對照組給予倍他司汀片(上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022080，規(guī)格：4 mg/片)口服，8 mg/次，3次/d；尼莫地平片(亞寶藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H14022821，規(guī)格：20 mg/片)口服，20 mg/次，3次/d。在對照組治療基礎(chǔ)上，研究組聯(lián)合桃夏消眩湯治療，方藥組成：桃仁10 g、清半夏9 g、太子參20 g、陳皮15 g、天麻15 g、澤瀉15 g、川芎15 g、當(dāng)歸15 g、川牛膝15 g、三七10 g、燙水蛭6 g、丹參20 g、茯苓15 g、炒白術(shù)10 g、炒蒼術(shù)15 g、炙甘草6 g，由本院中藥房統(tǒng)一煎制，每劑取汁400 mL，平均分裝成2袋，患者于早晚各溫服1袋。2組患者治療4周后進行療效評估。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1臨床療效 參考文獻[7],結(jié)合TCD檢查制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：眩暈癥狀消失，TCD檢查結(jié)果正常，眩暈分級為0級；顯效：眩暈癥狀顯著緩解，TCD檢查明顯好轉(zhuǎn)，眩暈分級為1級；有效：眩暈癥狀減輕，TCD檢查好轉(zhuǎn)，眩暈分級Ⅱ級、Ⅲ級者降低1級；無效：眩暈癥狀、TCD檢查無改變，眩暈分級未降低。

1.5.2眩暈癥狀及程度 記錄2組患者治療前后眩暈頻次、持續(xù)時間；運用眩暈評估量表(DARS)評估患者的眩暈程度，分為站立、行走、總體印象等6個條目，每個條目按7級法分別記為0～6分，總分0～36分，無眩暈為0分[8]。

1.5.3病情程度 治療前后使用歐洲眩暈評估量表(EEV)評估2組患者的病情程度，包括錯覺持續(xù)時間、運動錯覺、失衡、自主神經(jīng)癥狀、運動不耐受5個項目，每個項目計分范圍為0～4分，分值越低則病情越輕[9]。

1.5.4血流動力學(xué) 治療前后用彩色多普勒超聲儀(邁瑞公司DC-N2S型)對2組患者進行腦部血流動力學(xué)檢查，測定基底動脈的平均血流速度(Vm)、最大血流速度(Vmax)、阻力指數(shù)(RI)。

1.5.5血管內(nèi)皮功能指標(biāo) 采集2組患者治療前后空腹時外周靜脈血，在酶標(biāo)儀(云唐 YT-MB96A型)上使用酶聯(lián)免疫法測定內(nèi)皮素-1(ET-1)、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)、一氧化氮(NO)水平，試劑盒由上?？道噬锕旧a(chǎn)。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以例(率)表示，組間率的比較采用2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料使用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療效果比較 研究組患者治療4周后的總有效率為96.15%，對照組為82.69%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組后循環(huán)缺血性眩暈痰瘀互結(jié)證患者治療4周后效果比較 例(%)

2.22組治療前后眩暈癥狀比較 2組治療后的眩暈頻次減少，眩暈持續(xù)時間縮短，DARS評分降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；且研究組的眩暈頻次較對照組少，眩暈持續(xù)時間較對照組短，DARS評分較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組后循環(huán)缺血性眩暈痰瘀互結(jié)證患者眩暈頻次、眩暈持續(xù)時間及DARS評分比較

2.32組治療前后EEV各項評分比較 2組治療后的EEV各項評分低于治療前，且研究組的EEV各項評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組后循環(huán)缺血性眩暈痰瘀互結(jié)證患者治療前后EEV各項評分比較分)

2.42組治療前后血流動力學(xué)比較 2組治療后基底動脈的Vm、Vmax快于治療前，RI低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；研究組基底動脈的Vm、Vmax快于對照組，RI低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表4。

表4 2組后循環(huán)缺血性眩暈痰瘀互結(jié)證患者治療前后基底動脈的Vm、Vmax、RI比較

2.52組治療前后血管內(nèi)皮功能比較 2組治療后血清ET-1水平低于治療前，血清CGRP、NO水平高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；研究組的血清ET-1水平低于對照組，血清CGRP、NO水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表5。

表5 2組后循環(huán)缺血性眩暈痰瘀互結(jié)證患者治療前后血清ET-1、CGRP、NO水平比較

3 討 論

后循環(huán)缺血常發(fā)于中老年人，是包括大腦后動脈、基底動脈、椎動脈等血液灌注不足、 血流動力學(xué)改變等引起腦神經(jīng)組織功能異常、前庭功能受損，誘發(fā)眩暈，影響患者正常生活質(zhì)量[10]。臨床后循環(huán)缺血性眩暈的發(fā)病率較高，且病因復(fù)雜多樣，包括心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)耳迷路系統(tǒng)等，主要病理改變包括血小板聚集黏附、血管痙攣、穿支小動脈病變、血管彈性降低、動脈粥樣硬化等[11]。TCD是臨床常用的診斷手段，具有簡便、無創(chuàng)、動態(tài)監(jiān)測等優(yōu)勢，臨床廣泛用于眩暈病的診斷及療效評估，通過TCD檢查，能有效評估患者基底動脈、雙側(cè)椎動脈的血流動力學(xué)情況，對評估患者病情及療效具有重要臨床意義，監(jiān)測Vm、Vmax、RI對評估患者后循環(huán)血液灌注情況具有重要意義[12]。

血管內(nèi)皮功能紊亂是導(dǎo)致后循環(huán)缺血性眩暈的主要原因，NO是內(nèi)源性舒血管物質(zhì)，其能提高環(huán)磷酸鳥苷水平，促使血管平滑肌舒張，降低血小板活性，抑制血小板聚集、趨化和黏附，早期后循環(huán)缺血性眩暈患者由于NO分泌不足，導(dǎo)致血管收縮加劇，進而導(dǎo)致腦組織缺氧缺血性損傷[13]。ET-1是最強、最持久的縮血管因子，其縮血管作用強于血管緊張素，后循環(huán)缺血時可促進ET-1分泌，激活L型Ca離子通道，使細(xì)胞內(nèi)Ca離子增加，拮抗血管舒張因子的作用，與眩暈的發(fā)作密切相關(guān)[14]。CGRP屬于舒血管物質(zhì)，結(jié)合受體后能激活cAMP的活性，上調(diào)NO的表達，保護內(nèi)皮細(xì)胞功能，還能促進細(xì)胞膜超級化，抑制Ca離子內(nèi)流，抑制細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能[15]。

目前西醫(yī)治療后循環(huán)缺血性眩暈以藥物保守治療為主，倍他司汀是組胺H3受體拮抗劑，能松弛耳內(nèi)毛細(xì)血管括約肌，能對抗兒茶酚胺的縮血管作用，可有效改善后循環(huán)的血液灌注，減輕或緩解眩暈癥狀。尼莫地平屬于鈣離子拮抗劑，能直接作用于血管平滑肌，可擴張血管，降低血管阻力，抑制血管痙攣，從而有效改善顱內(nèi)動脈血流灌注，緩解患者眩暈癥狀。故本研究將這兩種藥物作為基礎(chǔ)用藥，結(jié)果顯示有較好療效。

中醫(yī)認(rèn)為眩暈的發(fā)生與臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)，脾胃升降失常，清陽不升，濁陰不降，清竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈；脾胃氣虛，運化失司，易內(nèi)生痰濁，阻滯氣機，阻礙氣血運行，血行不暢可導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)，若瘀滯日久化火，則灼傷津液，又可煉液為痰，痰瘀互結(jié)，蒙蔽清竅而致眩暈發(fā)作[16-17]。根據(jù)上述病機，本研究選用桃夏止眩湯治療，方中桃仁破血祛瘀；清半夏燥濕祛痰、降逆止嘔；天麻祛風(fēng)通絡(luò)、熄風(fēng)止痙；川芎行氣活血，善治氣滯血瘀之證；太子參益氣健脾；白術(shù)健脾補氣，利水燥濕；陳皮燥濕祛痰，健脾理氣；茯苓健脾和胃、利水滲濕；炒蒼術(shù)健脾燥濕；當(dāng)歸活血補血，又能行血；澤瀉利水滲濕降濁；丹參活血化瘀；燙水蛭破血通經(jīng)、消癥逐瘀；三七祛瘀止痛，消腫止血；川牛膝逐瘀通經(jīng)；甘草能調(diào)和諸藥，緩急止痛；全方合用，共同發(fā)揮祛痰散瘀、行氣活血、健脾燥濕、破血逐瘀、的作用，符合后循環(huán)缺血性眩暈痰瘀互結(jié)的病機?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，桃仁能改善血流動力學(xué)，增加腦血流量，降低血管阻力，還能抗凝、抗血栓形成[18]。天麻能抑制腦內(nèi)γ-氨基丁酸的形成，降低去甲腎上腺素、多巴胺水平，增強神經(jīng)細(xì)胞耐缺氧能力[19]。川芎對大腦活動具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，還能擴張血管，抑制血栓形成[20]。水蛭能抗血栓、抗凝血、抗炎[21]。三七能抗炎，免疫調(diào)節(jié)，改善局部血液循環(huán)[22]。

本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率比對照組高，眩暈頻次、眩暈持續(xù)時間、眩暈程度、總體病情程度及血流動力學(xué)、血管內(nèi)皮功能較對照組改善明顯。提示桃夏消眩湯治療后循環(huán)缺血性眩暈痰瘀互結(jié)證療效確切，能有效改善患者的眩暈癥狀，機制可能與改善血流動力學(xué)、調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能有關(guān)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。