王笑宇，祁 旬，葉秀春，楊 柳

(1. 河北燕達(dá)醫(yī)院，河北 廊坊 065201；2. 辛集市第一醫(yī)院，河北 辛集 052300；3. 臨西縣人民醫(yī)院，河北 臨西 054900；4. 巨鹿縣醫(yī)院，河北 巨鹿 055250)

過敏性紫癜是一種常見的免疫變態(tài)反應(yīng)性疾病，病理特征為腎臟、胃腸道、皮膚及關(guān)節(jié)等處的小血管壁內(nèi)沉積大量IgA免疫復(fù)合物，導(dǎo)致毛細(xì)血管組織受損，進(jìn)而發(fā)展成全身性小血管炎癥反應(yīng)[1]。該病多發(fā)生于兒童及青少年，主要發(fā)病群體為3～9歲兒童，罕見1周歲以內(nèi)嬰兒，男童患病概率高于女童[2]。小兒過敏性紫癜的臨床分型主要包括混合型、關(guān)節(jié)型、皮膚型、腹型、腎型，反復(fù)發(fā)作是其主要特點(diǎn)，部分患兒可能于一年內(nèi)復(fù)發(fā)多次，導(dǎo)致患兒腎臟和胃腸道負(fù)擔(dān)過重，嚴(yán)重者可導(dǎo)致紫癜性腎炎，預(yù)后較差。目前該疾病的發(fā)生機(jī)制不明，多數(shù)認(rèn)為其發(fā)生與病毒感染、遺傳、接觸過敏源、過度勞累等因素有關(guān)[3-5]。臨床至今仍然沒有研制出特效藥，西醫(yī)多采用自我常規(guī)調(diào)理與糖皮質(zhì)激素等藥物對癥治療，但易反復(fù)發(fā)作，長期激素反復(fù)應(yīng)用不良反應(yīng)較多。近年來，中醫(yī)藥治療小兒過敏性紫癜的研究增多，顯示出中西醫(yī)結(jié)合治療效果比單純西醫(yī)治療顯著，且有減少復(fù)發(fā)潛力，但對免疫功能的影響研究較少[6-7]。本研究觀察了自擬清熱消癜湯聯(lián)合甲潑尼龍治療小兒過敏性紫癜的療效及對機(jī)體免疫功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1入選標(biāo)準(zhǔn) ①符合《實(shí)用兒科學(xué)》[8]中小兒過敏性紫癜西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)辨證參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中紫癜分型，屬于血熱妄行證；③年齡3～12歲，且依從性好，能全程配合完成研究；④其法定監(jiān)護(hù)人知情并同意。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡小于3歲或大于12歲者；②對該研究中所用中藥、西藥成分過敏者；③患有先天性免疫功能缺陷或其他慢性病者；④治療過程中自行停止使用藥品，或自主更換其他藥物進(jìn)行治療者。

1.3一般資料 在符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求前提下，根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，最終從2018年1月—2020年6月于河北燕達(dá)醫(yī)院兒科和辛集市第一醫(yī)院血液科住院治療的過敏性紫癜患兒中選取240例進(jìn)行研究。將其隨機(jī)分為2組：對照組120例，男58例，女62例；年齡3～12(8.0±1.9)歲；病情持續(xù)6～11(8.3±2.2)d。研究組120例，男59例，女61例；年齡3～12(9.0±0.8)歲；病情持續(xù)7～11(8.7±1.5)d。2組患兒一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法

1.4.1對照組 給予甲潑尼龍片(天津天藥藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020214)口服，1 mg/(kg·d)，服用10 d后停藥。治療過程中確?；純河谐渥愕乃撸侠斫】档娘嬍?，避免接觸一切過敏原。

1.4.2研究組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用自擬清熱消癜湯治療，組成：丹參、生地黃、牡丹皮、蒼術(shù)、黃柏、三七、紫草、茯苓、防風(fēng)、金銀花、薏苡仁、山梔、通草、黃芪、黃連、大青葉、牛膝、白豆蔻。由醫(yī)院統(tǒng)一煎煮，患兒年齡3～5歲，1.5 d服1劑，劑量為100 mL，分3次飯后服；患兒年齡5歲以上，1 d服1劑，劑量為100 mL，分3次飯后服。連續(xù)服用10 d。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1中醫(yī)癥狀積分 治療前后參照文獻(xiàn)[10-11]對紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、口渴、便秘癥狀進(jìn)行評分，無癥狀0分、輕度2分、中度4分、重度6分。

1.5.2臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[11]制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：臨床癥狀體征消失，血液學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常，中醫(yī)癥狀積分下降大于90%；顯效：臨床癥狀體征、血液學(xué)指標(biāo)明顯改善，中醫(yī)癥狀積分下降70%～90%；有效：臨床癥狀體征、血液學(xué)指標(biāo)部分改善，中醫(yī)癥狀積分下降30%～70%；無效：臨床癥狀體征、血液學(xué)指標(biāo)無明顯改變，甚至惡化，中醫(yī)癥狀積分下降小于30%。中醫(yī)癥狀積分：對患兒紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、口渴、便秘等癥狀按無=0分，輕度=2分，中度=4分，重度=6分分別進(jìn)行評分。

1.5.3癥狀消失時間 統(tǒng)計2組治療后皮疹紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、消化道癥狀消失時間。

1.5.4T細(xì)胞亞群及血清免疫球蛋白水平 于治療前后采集空腹靜脈血，采用流式細(xì)胞儀檢測T細(xì)胞亞群各因子水平，采用免疫比濁法檢測血清免疫球蛋白IgA、IgM、IgE水平。

1.5.5安全性 記錄2組患兒治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組中醫(yī)癥狀積分比較 治療后，2組患兒中醫(yī)癥狀總積分均明顯降低(P均<0.05)，且研究組明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組過敏性紫癜患兒治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.22組臨床療效比較 治療10 d后，研究組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組過敏性紫癜患兒治療10 d后臨床療效比較 例(%)

2.32組臨床癥狀消失時間比較 研究組患兒皮疹紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、消化道癥狀消失時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組過敏性紫癜患兒臨床癥狀消失時間比較

2.42組治療前后T細(xì)胞亞群指標(biāo)比較 治療后，2組患兒CD4+、CD4+/CD8+均明顯升高，CD8+均明顯降低，且研究組CD4+、CD4+/CD8+均明顯高于對照組，CD8+明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表4。

表4 2組過敏性紫癜患兒治療前后T細(xì)胞亞群指標(biāo)比較

2.52組治療前后血清免疫球蛋白水平比較 治療后，2組患兒血清IgA、IgM、IgE水平均明顯降低(P均<0.05)，且研究組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組過敏性紫癜患兒治療前后血清免疫球蛋白水平比較

2.62組安全性比較 2組患兒在接受藥物治療期間均未發(fā)生不良反應(yīng)。

3 討 論

過敏性紫癜是一種以廣泛的小血管炎癥為病理基礎(chǔ)的變態(tài)反應(yīng)性疾病，病變部位多累及皮膚、黏膜、胃腸、關(guān)節(jié)及腎臟等，增加該部位毛細(xì)血管壁的滲透性和脆性，易發(fā)生出血，形成紫色斑疹[12]。臨床主要采用糖皮質(zhì)激素治療過敏性紫癜。糖皮質(zhì)激素具有較強(qiáng)的抗過敏、抗感染、免疫抑制功效，能顯著緩解患者炎癥反應(yīng)，主要用于免疫性疾病及炎癥疾病的治療[13]。甲潑尼龍作為一種人工合成的中效腎上腺皮質(zhì)激素，具有起效快、半衰期短、抗炎性較強(qiáng)的特點(diǎn)，其抗炎作用強(qiáng)于氫化可的松與潑尼松。該藥可以減輕組織充血，降低毛細(xì)血管壁的脆性及滲透性，減輕炎癥反應(yīng)，劑量較大時可以快速發(fā)揮高效的抗炎及免疫抑制作用，從而減輕疼痛及抑制組織出血[14]，故本研究選擇該藥作為對照。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒過敏性紫癜初期多屬于外感風(fēng)熱或由于熱毒內(nèi)蘊(yùn)，迫血妄行所導(dǎo)致，日久累積，熱盛則可能會導(dǎo)致陰傷，陰傷則氣耗，氣虛則血瘀，發(fā)展到后期即會出現(xiàn)脾腎氣虛、氣不攝血、脾不統(tǒng)血或肝腎陰虛、內(nèi)熱擾動，血液中的精微運(yùn)行失調(diào)，出現(xiàn)血尿、蛋白尿甚至腎功能損害的癥狀[4]。古籍《醫(yī)宗金鑒》中亦記載：“感受疫癘之氣，郁于皮膚，凝結(jié)成大小青紫斑點(diǎn)，色狀若葡萄，發(fā)于遍身，惟腿脛居多?！?由此可得知，紫癜多數(shù)是由于外感熱邪，熱毒內(nèi)伏，化火灼傷血絡(luò)，迫血妄行，奔出管道而發(fā)病，疾病的關(guān)鍵在于“熱毒”“血熱”“血瘀”。故其醫(yī)治原則應(yīng)該是清熱解毒、涼血活血消癜。本課題組依據(jù)該病的病機(jī)特點(diǎn)，自擬清熱消癜湯用于該病的治療。方中丹參活血以祛瘀，通經(jīng)絡(luò)以止痛，清心火以除煩，涼血熱消癰腫；生地黃清熱以生津液，滋養(yǎng)陰血；牡丹皮清熱活血而使體內(nèi)瘀化；茯苓利水滲濕、健脾胃、安心神；白豆蔻行氣化濕、溫中消痞；三七散瘀止血、消腫定痛；薏苡仁利水滲濕、養(yǎng)脾胃止泄瀉、解毒消癰；山梔子瀉火除煩、清熱利濕、消腫止痛；紫草有解毒祛斑、清熱消腫之功效；防風(fēng)能祛風(fēng)解表、勝濕止痛、止痙；黃芪為補(bǔ)氣要藥，可補(bǔ)氣固表、托毒排膿、利尿生?。簧n術(shù)燥濕健脾、祛風(fēng)散寒；黃連味苦能清熱燥濕、瀉火解毒；通草清熱利尿；黃柏清熱燥濕、瀉火除蒸、解毒療瘡；大青葉清熱解毒、涼血消斑；牛膝補(bǔ)益肝腎、逐瘀通經(jīng)、利尿通淋；金銀花清熱解毒、消炎退腫。方中各藥合用則熱清、毒解、癜消。本研究結(jié)果顯示，研究組臨床總有效率明顯高于對照組，皮疹紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、消化道癥狀消失時間明顯短于對照組。提示西醫(yī)聯(lián)合清熱消癜湯治療小兒過敏性紫癜更有利于癥狀體征消退，療效更好。

目前研究認(rèn)為，過敏性紫癜的發(fā)生與機(jī)體免疫功能密切相關(guān)。周力音等[15]報道，過敏性紫癜患兒IgG、IgM水平明顯高于健康對照組,T細(xì)胞亞群CD4+、CD4+/CD8+明顯低于健康對照組。張敏[16]報道，急性期過敏性紫癜患兒存在T淋巴細(xì)胞亞群功能和體液免疫功能紊亂，表現(xiàn)為外周血中CD4+、CD4+/CD8+降低，CD8+和免疫球蛋白IgA升高，且這些指標(biāo)的變化與過敏性紫癜的臨床類型無關(guān)。張健鴻等[17]報道，過敏性紫癜患兒免疫球蛋白IgA、IgE水平升高,采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療后IgG、IgM明顯降低。這些研究雖然證實(shí)過敏性紫癜患兒存在細(xì)胞免疫和體液免疫功能紊亂，但仍缺乏大樣本可靠研究。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后CD4+、CD4+/CD8+均明顯高于對照組，CD8+及IgA、IgM、IgE水平均明顯低于對照組。說明過敏性紫癜患兒確實(shí)存在免疫功能紊亂，中西醫(yī)結(jié)合治療較單純西醫(yī)治療可更明顯調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，與上述研究結(jié)果相似，但本研究顯示治療后IgM有明顯變化，其原因有待大樣本研究證實(shí)。

綜上所述，甲潑尼龍聯(lián)合清熱解毒、涼血活血消癜的中藥湯劑治療小兒過敏性紫癜，能促進(jìn)患兒癥狀快速消退，調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群及免疫球蛋白水平，進(jìn)而調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，這可能是清熱消癜湯治療小兒過敏性紫癜血熱妄行證的作用機(jī)制之一。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。