李宏玉，張世強，姜浩鑫，朱路文

(1. 黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2. 黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

吞咽障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥之一，據(jù)相關研究報道，腦卒中患者吞咽障礙的發(fā)生率可達22%～65%，甚至會更高[1]。吞咽障礙易造成腦卒中患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、肺部感染、焦慮抑郁等狀況，嚴重影響了患者的康復效果和預后[2]。對于卒中后吞咽障礙的治療一直是醫(yī)學界研究的重點和難點。吞咽-呼吸導引術是一種綜合性的吞咽治療方法，可以改善患者的吞咽功能，但目前對于吞咽-呼吸導引術的臨床研究報道較少，因此本研究探討了吞咽-呼吸導引術聯(lián)合針刺治療腦卒中后吞咽障礙的療效，以期為吞咽障礙的治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1診斷標準

1.1.1腦卒中診斷標準 西醫(yī)診斷依照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[3]、《中國腦出血診治指南(2014)》[4]；中醫(yī)診斷依照《中醫(yī)內科常見病診療指南》(ZYYXH/T19-2008)；全部病例均經腦CT或MRI確診。

1.1.2吞咽障礙診斷標準 經X射線熒光透視檢查確診為吞咽障礙。

1.2納入標準 ①臨床確診為首發(fā)單側大腦半球腦梗死或腦出血，并由頭顱CT/MRI證實；②符合吞咽障礙診斷標準；③病程2個月以內；④患者生命體征平穩(wěn)，簡易智能精神狀態(tài)檢查量表評分≥21分；⑤年齡40～70歲；⑥患者知情同意。

1.3排除標準 ①非單側部位病灶者；②既往有吞咽困難病史者；③既往神經精神病史或存在嚴重認知功能障礙或失語者；④存在嚴重并發(fā)癥者；⑤咽喉部存在局部病變者, 如甲狀腺疾患，或伴有喉部潰瘍或出血傾向者。

1.4一般資料 本研究60例受試者均來源于2019年11月—2021年11月黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院康復一科病房。本研究已通過黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準(中醫(yī)大二院倫[2019]100號)，且所有受試者及家屬均對本次試驗知情并簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法將60例受試者分為對照組與試驗組。研究期間共脫落4例(試驗組、對照組各脫落2例)，其中1例因入組第3天出現(xiàn)新發(fā)腦梗病灶，病情加重，轉至他院；另外3例均因受試者依從性差，入組2 d內出院或轉院。因此本試驗共對56例受試者進行分析。2組患者的性別、年齡、病程、腦梗死/腦出血人數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組腦卒中后吞咽障礙患者一般資料比較

1.5研究方法 2組患者均給予腦卒中常規(guī)治療(如抗血小板聚集、營養(yǎng)神經、控制血壓、控制血糖等)。

1.5.1對照組 在常規(guī)治療基礎上給予針刺治療。取穴方法及針刺規(guī)范參照《高氏針刺十絕》[5]。具體選穴：取風池(雙側)、供血(雙側)、廉泉、外金津、外玉液、夾承漿、迎香、下關、發(fā)音、治返流、治嗆、吞咽1、吞咽2、舌中。以上腧穴中風池、供血、夾承漿、下關、迎香針刺后留針30 min，期間行針2次，每次1 min，余穴針刺捻轉行針10 s得氣后即可出針，1次/d，5次/周，共治療3周。

1.5.2試驗組 在對照組治療基礎上給予吞咽-呼吸導引術。①放松訓練：張口、閉口、鼓腮、伸舌等以放松口面部肌肉；頸部前屈、背伸、側屈以放松頸部肌肉；握拳、雙肩上提以放松肩臂部肌肉；以上每個動作重復2次，休息1 min。②正式訓練：受試者取坐位，第1節(jié)：輕微閉目，引導受試者想象自己處于空曠的自然界，緩慢均勻地呼吸30 s。第2節(jié)：引導受試者閉緊口唇，下頜微收，用鼻深吸氣(默數(shù)123)，縮口慢呼氣(默數(shù)123456)，共呼吸6次。第3節(jié)：手部放于腹部，引導受試者閉緊口唇，下頜微收，用鼻深吸氣(默數(shù)123)，吸氣時手部感受腹部隆起，縮口慢呼氣(默數(shù)123456)，呼氣時手部感受腹部下陷，共呼吸6次。第4節(jié)：雙手交叉Bobath握手，引導受試者雙舉上肢時用鼻深吸氣(默數(shù)123)，雙臂下垂時縮口慢呼氣(默數(shù)123456)，共呼吸6次。第5節(jié)：頭正身直，引導受試者下頜微收，依次發(fā)噓(xū)、呵(hē)、呼(hū)、呬(sī)、吹(chuī)、嘻(xī)音，呼氣發(fā)音，呼氣末鼻吸氣，同時意想氣沿經脈入丹田，一呼一吸為1次，每字共發(fā)音6次，每個發(fā)音練習結束后，均勻呼吸2個周期。③結束訓練：引導受試者做空吞咽動作，然后做輕微的連串咳嗽；以上動作重復5次。上述治療1次/d，30 min/次，5次/周，共治療3周。

1.6觀察指標及方法 采用單盲設計，評估者對本研究方案及所有受試者的分組情況未知，且治療前后均由同一康復評定人員評估。

1.6.1標準吞咽功能評價量表(SSA)評分 治療前、治療3周后進行評估，SSA包括吞咽相關臨床檢查、飲5 mL水及飲60 mL水時吞咽狀況3個部分，該量表可以全面評估患者的吞咽狀況，最高分46分，最低分18分，評定各條目的累加分越低說明吞咽功能越好。

1.6.2藤島一郎吞咽療效評價量表評分 治療前、治療3周后進行評估，該量表通過詢問患者平時攝取營養(yǎng)的方式及吞咽不同食物的狀態(tài)等情況，按照吞咽障礙的不同程度分為10級(1～10分)，評分越高代表吞咽功能越好。

1.6.3改良Barthel指數(shù) 治療前、治療3周后進行評估，改良Barthel指數(shù)用來評估患者的日常生活活動能力，評分內容共包含10項，滿分100分為正常，評分越高說明受試者的日常生活活動能力越好。

1.6.4臨床療效 治療3周后采用藤島一郎吞咽療效評價量表評分進行臨床療效評估[5]。痊愈：評分可達10分，吞咽困難癥狀基本消失；顯效：與治療前相比，評分提高3分及以上，吞咽困難癥狀改善明顯；有效：與治療前相比，評分提高1分或2分，吞咽困難癥狀改善比較明顯；無效：與治療前相比，評分沒有變化，吞咽困難癥狀無改善?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結 果

2.12組患者治療前后SSA評分比較 治療前，2組患者SSA評分組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組患者SSA評分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且試驗組患者SSA評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后SSA評分比較分)

2.22組患者藤島一郎吞咽療效評價量表評分比較 治療前，2組患者藤島一郎吞咽療效評價量表評分組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組患者藤島一郎吞咽療效評價量表評分均較治療前明顯提高(P均<0.05)，且試驗組患者評價量表評分明顯高于對照組(P<0.05) 。見表3。

表3 2組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后藤島一郎吞咽療效評價量表評分比較分)

2.32組患者改良Barthel指數(shù)評分比較 治療前，2組患者改良Barthel指數(shù)評分組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組患者改良Barthel指數(shù)評分均明顯提高(P均<0.05)，且試驗組患者評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后改良Barthel指數(shù)評分比較分)

2.42組患者療效比較 試驗組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組腦卒中后吞咽障礙患者治療3周后療效比較 例(%)

3 討 論

腦卒中是臨床常見的神經系統(tǒng)疾病，具有較高的致殘率，而吞咽障礙是腦卒中后的常見功能障礙之一，嚴重影響了患者的康復進程，給家庭和社會帶來了負擔。腦卒中后吞咽障礙發(fā)生的原因大多是卒中后吞咽神經通路的相關部位受到損傷，神經支配的吞咽相關肌群出現(xiàn)運動或感覺障礙，從而出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難等癥狀[6-9]。目前尚未發(fā)現(xiàn)有改善吞咽障礙的特效藥物，治療方法較為局限，且臨床尚無標準規(guī)范治療方案，因此尋找治療吞咽障礙的新方案具有重要的意義。

研究發(fā)現(xiàn)呼吸和吞咽之間的協(xié)調運動是防止肺部誤吸和恢復吞咽功能的重要機制之一，給予呼吸及吞咽康復訓練可降低卒中相關性肺炎發(fā)生率，改善吞咽功能[10-11]。吞咽-呼吸導引術是一種綜合性的吞咽治療方法，是創(chuàng)新性的將健身氣功·六字訣與吞咽呼吸訓練相結合，通過特定姿勢運動，呼吸、意念控制和吞咽動作的練習，以改善患者吞咽及呼吸問題[12]。吞咽-呼吸導引術中訓練緩慢呼吸、縮唇呼吸和腹式呼吸有助于改善吞咽障礙患者的呼吸方式；同時，在呼氣末進行六字訣發(fā)音練習，以加強呼吸的深度，改善肺通氣能力[13-14]，調節(jié)呼吸與吞咽之間的協(xié)調，從而提高卒中后患者的吞咽功能，提高患者日常生活活動質量。因此本研究在針刺治療的基礎上聯(lián)合吞咽-呼吸導引術來治療卒中后吞咽障礙患者。

研究發(fā)現(xiàn)SSA量表和藤島一郎吞咽療效評價量表在評估吞咽障礙方面具有良好的信度和效度[15-16]。本研究結果顯示試驗組患者的SSA評分下降更顯著、藤島一郎吞咽療效評價量表評分升高更顯著，說明吞咽-呼吸導引術對治療卒中后吞咽障礙具有良好的療效?？紤]其機制可能是吞咽-呼吸導引術在很大程度上提高了患者口咽部吞咽肌群的運動能力，增強了吞咽相關肌肉運動協(xié)調性，興奮神經系統(tǒng)并抑制異常反射，促進皮質功能恢復，促進吞咽動作啟動，從而提高了患者的吞咽功能。此外，本研究結果顯示試驗組患者的改良Barthel指數(shù)評分升高更顯著，說明針刺聯(lián)合吞咽-呼吸導引術在改善卒中后吞咽障礙患者日常生活活動能力方面的療效更佳。二者聯(lián)合應用促進受損神經功能恢復，激活吞咽神經反射，改善吞咽肌的無力狀態(tài)，促進吞咽功能的改善和重建，提高患者日常生活活動能力。因此在治療腦卒中后吞咽障礙患者時，可以在針刺治療的基礎上聯(lián)合吞咽-呼吸導引術以提高臨床療效。

綜上所述，吞咽-呼吸導引術聯(lián)合針刺治療較單純針刺治療可更明顯改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，提高日常生活活動能力。未來應擴大樣本量，通過多中心的臨床隨機對照試驗進一步驗證和規(guī)范吞咽-呼吸導引術在臨床中的應用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。