葉仿武，顏 瓊，吳理揚，沈 維

(1. 中國人民解放軍第九二三醫(yī)院，廣西 南寧 530021；2. 南寧市第五人民醫(yī)院，廣西 南寧 530001)

腦卒中是全球第二大致死性疾病，也是我國高發(fā)致死疾病，缺血性腦卒中(ischemic cerebral stroke，ICS)約占全部腦卒中的70%，具有高發(fā)病率與病死率的特點[1]。相關數(shù)據(jù)顯示，ICS病死率已超過腫瘤與心血管疾病，成為我國成年人致死的首位原因[2]。ICS是頸內動脈和椎動脈狹窄或閉塞引起的急性腦組織供血不足性疾病，纖溶系統(tǒng)、血小板以及抗凝系統(tǒng)與其發(fā)展關系密切，因此溶栓、抗血小板治療以及早期抗凝治療成為ICS的主要治療手段[3-4]。阿司匹林與胞磷膽堿是臨床治療ICS的常用藥物，但部分患者經(jīng)阿司匹林與胞磷膽堿聯(lián)合治療后未獲得滿意的療效。ICS在中醫(yī)學中屬于“中風”范疇，基本病機為經(jīng)脈閉阻、氣機逆亂、五臟虛損[5]。針藥結合治療被證實對腦卒中后遺癥具有顯著效果[6-8]，但各研究報道治法、效果不同，本研究通過觀察蠲痹酒結合艾灸(蠲痹灸)對ICS患者血流動力學與氧化應激相關指標的影響，探究此種方法對ICS患者預后的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①符合ICS的中醫(yī)與西醫(yī)診斷標準[9-10]；②年齡18～75歲；③無顱內出血；④發(fā)病24 h內入院；⑤患者及家屬知曉本研究目的與流程自愿參與，并簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①重要器官功能不全或伴有惡性腫瘤者；②近半年內接受過重大外科手術者；③近3個月內參與過或正在參與其他臨床試驗者；④對本研究藥物過敏者。

1.3一般資料 選取2019年1—12月在中國人民解放軍第九二三醫(yī)院就診的ICS患者作為研究對象，本研究經(jīng)中國人民解放軍第九二三醫(yī)院倫理委員會審批通過(20140220)。最終納入研究的ICS患者共計120例，采用隨機數(shù)字表法將其均分為常規(guī)組與聯(lián)合組，2組患者性別、年齡、體質指數(shù)等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組缺血性腦卒中患者一般資料比較

1.4治療方法

1.4.1常規(guī)組 在常規(guī)處理基礎上給予阿司匹林聯(lián)合胞磷膽堿治療8周：阿司匹林腸溶片(河南華利藥業(yè)有限公司，國藥準字H41024955)100 mg/次口服，1次/d；胞磷膽堿片(四川梓潼宮藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060389；規(guī)格：200 mg×12片)200 mg/次口服，3次/d。

1.4.2聯(lián)合組 在常規(guī)組治療基礎上聯(lián)合蠲痹灸治療8周。①蠲痹藥酒的制備：取細辛、防風、紅花、三七各800 g，制川烏頭、川芎、威靈仙、秦艽、羌活、黃芪、桂枝、杜仲、當歸各1 200 g，研制成粉末狀，加入50度米酒100 kg，混合后于室溫下靜置30 d備用。②蠲痹藥粉的制備：取細辛600 g，紅花800 g，當歸、川芎、獨活、白芥子各1 000 g，白芍2 000 g，桂枝3 000 g研制成粉末狀備用。藥艾條：艾葉、桂枝、高良姜、廣藿香、降香、香附、白芷陳皮、丹參、生川烏等。③治療過程：將艾條均分為8段(每段2.5 cm)置于灸盒上備用?；颊呷「┡P位，使大椎穴至長強穴完全暴露，在督脈左右旁開5 cm區(qū)域覆蓋紗布。取5 mL藥酒與5 g藥粉，充分混合后均勻涂抹于紗布上，點燃艾灸盒并置于紗布上。艾條燃盡后移走灸盒與紗布，輕拭皮膚，完成1次治療，每周治療3次。

1.5觀察指標 ①治療前后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)與日常生活能力量表(ADL)評估患者的卒中嚴重程度與生活自理能力。NIHSS量表包含15個項目，總分0～40分，分數(shù)越高患者卒中程度越嚴重[11]。ADL量表包含10個項目，總分0～100分，分數(shù)越高表示患者生活自理能力越高[12]。②分別在治療前后采用心腦血管檢測儀(鄭州三杰電子科技有限公司,型號：SJ-X35F)對患者進行檢測，記錄大腦前動脈平均流速(Vmean)、血管搏動指數(shù)(PI)以及血管阻力指數(shù)(RI)。③分別在治療前與治療結束后的清晨抽取患者空腹狀態(tài)下的外周靜脈血，通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測超氧化物歧化酶(SOD)、內皮型一氧化氮合酶(eNOS)、丙二醛(MDA)水平。④記錄患者治療期間皮疹、便秘、惡心嘔吐等不良反應發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0與Graphpad prism 8.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料用頻數(shù)與百分比表示，進行2檢驗。符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)用表示，組間比較進行t檢驗，組內比較進行配對t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組患者NIHSS與ADL評分比較 治療8周后，2組患者的NIHSS評分均降低，ADL評分均升高，且聯(lián)合組患者的NIHSS評分低于常規(guī)組，ADL評分高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組缺血性腦卒中患者治療前后NIHSS與ADL評分比較分)

2.22組患者大腦動脈血流動力學指標比較 治療8周后，2組患者的Vmean均上升，PI與RI均下降，其中聯(lián)合組Vmean高于常規(guī)組，PI與RI均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組缺血性腦卒中患者治療前后大腦血流動力學指標比較

2.32組患者氧化應激指標比較 治療8周后，2組患者的SOD、eNOS水平均上升，MDA水平均下降，其中聯(lián)合組患者SOD、eNOS水平均明顯高于常規(guī)組，MDA水平明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表4。

表4 2組缺血性腦卒中患者治療前后氧化應激指標比較

2.42組治療期間不良反應發(fā)生情況 在整個治療期間，常規(guī)組出現(xiàn)皮疹2例、便秘4例、惡心嘔吐2例，不良反應發(fā)生率為13.3%(8/60)；聯(lián)合組出現(xiàn)皮疹1例、便秘2例、惡心嘔吐1例，不良反應發(fā)生率為6.7%(4/60)，2組患者不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(2=1.481，P=0.224)。

3 討 論

既往流行病學調查資料顯示，ICS好發(fā)于60～70歲老年群體，近年來研究發(fā)現(xiàn)ICS發(fā)病呈年輕化趨勢，部分患者初次發(fā)病年齡僅為40歲左右，這使得ICS的早期治療受到國內外醫(yī)學界的高度重視[13-15]。阿司匹林能夠通過乙?；饔脕頊p少血栓素A2的生成，進而抑制血栓素A2誘導的血小板聚集，達到防止血栓形成的作用[16]。這些藥理機制奠定了阿司匹林在腦卒中治療中的重要地位，但其單獨使用時易產(chǎn)生不良反應，影響治療效果。胞磷膽堿作為一種腦代謝抑制劑，具有修復增生神經(jīng)元與降低腦血管阻力的作用，常與阿司匹林聯(lián)合使用治療腦卒中，但兩者聯(lián)合使用的效果仍不是十分理想，尋找更好的治療方案仍是臨床醫(yī)生關注的重點[17]。

中醫(yī)治療中風病具有悠久的歷史，自東漢時期張仲景在《金匱要略》中首次提出中風病的概念起，便出現(xiàn)許多關于中風病的病因、癥狀、鑒別的論述[18]：《醫(yī)經(jīng)溯洄集》中根據(jù)病因將中風病劃分為真中風與類中風，《證治匯補》中將“手指麻木，不時眩暈”判定為中風病的先兆癥狀，《醫(yī)學綱目》中根據(jù)中風病的不同表現(xiàn)提出“閉癥”與“脫癥”的概念?，F(xiàn)代中醫(yī)學認為ICS多由氣虛血虧、外邪內侵、脈絡不暢、腦脈瘀血所致，與機體免疫力、抵抗力下降、基礎疾病增多有關，治療可從增強免疫力、溫經(jīng)通血、祛邪扶正入手。

古代論著多有記載蠲痹灸，“蠲”者，意思有四：①除去、驅出、去掉,同“捐”;②清除,疏通;③使清潔;④明示,顯示。“痹”者，《說文》曰：“痹，濕病也，從疒畀聲。”中醫(yī)認為中風不管是外風或內風，都與人體元氣衰敗、缺失有關，扶助元氣、通陽脈是治療缺血性中風病的關鍵。督脈被稱為“陽脈之海”，“督”表示統(tǒng)領所有的陽經(jīng)，能督促人體的精、氣、神。督脈可調節(jié)陽經(jīng)氣血，主腦髓、腎、人的神智和精神狀態(tài)。足太陽膀胱經(jīng)是十二經(jīng)脈最長的一條經(jīng)脈，直接入腦，得天陽最多，為人體表之藩籬，主一身體表陽氣，各個臟腑在足太陽膀胱經(jīng)的第一側線上都有相應的背俞穴(也就是相應的反應區(qū)域)，背俞穴是臟腑調節(jié)主要手段。蠲痹灸主要施灸部位正取督脈、足太陽膀胱經(jīng)為主，相得益彰[19]。蠲痹灸具有調和元氣、補益氣血、活血化瘀、通利關節(jié)的作用[20]。

蠲痹酒由溫陽通絡中藥制成，其中桂枝溫太陽經(jīng)而通血脈，川芎與當歸養(yǎng)血祛瘀，羌活散風祛濕[21]。蠲痹灸是對傳統(tǒng)艾法的創(chuàng)新，將蠲痹酒與艾灸結合，一方面大幅度提高了艾灸的溫熱刺激作用，另一方面促進了蠲痹酒的通絡活血作用。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，相比于僅使用西藥治療者，聯(lián)合蠲痹灸治療者大腦前動脈平均流速加快，血管波動與血管阻力明顯減小，提示蠲痹灸能改善患者血流動力學指標，具有通血脈的作用。

SOD是一種能夠清除機體有害物質的活性物質，具有調節(jié)機體過氧化物損傷作用，上調SOD水平有助于控制卒中病情進展[22]。eNOS主要在抗動脈粥樣硬化及腦血流調節(jié)中起關鍵性作用，其能催化內皮細胞生成NO，從而促進血管平滑肌舒張，防止低密度脂蛋白氧化，抑制血管平滑肌細胞增生，對血管收縮因子具有抑制作用，是動脈粥樣硬化過程重要中的抑制因子[23]。MDA是ICS發(fā)生后刺激自由基生成系統(tǒng)所產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，高水平的MDA可直接加重腦部損傷[24]。在本研究中，聯(lián)合蠲痹灸的患者SOD和eNOS水平均明顯升高，MDA水平明顯下降，提示聯(lián)合治療可減輕機體氧化應激損傷，且不增加不良反應發(fā)生率。

綜上所述，阿司匹林、胞磷膽堿聯(lián)合蠲痹灸治療可明顯減輕ICS患者神經(jīng)損傷，提高生活能力，機制可能與改善血流動力學、減輕機體氧化應激反應有關，且安全，可作為ICS治療的優(yōu)選方案。但本研究為單中心研究，且樣本量較少，研究結果可能存在一定偏倚，望進行開展多中心、大樣本研究，增強結果的可靠性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。