王雪飛，溫雅麗，杜 鑫，李 彬

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010)

腦卒中是具有高患病率、高致殘率、高病死率和高復(fù)發(fā)率的重大疾病，超過65%的患者在偏癱后3周內(nèi)會發(fā)生不同程度的肢體痙攣[1-2]，痙攣導(dǎo)致患肢疼痛，影響康復(fù)訓(xùn)練效果和肢體功能活動恢復(fù)，降低患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。緩解痙攣是腦卒中恢復(fù)期治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)[3-4]，常規(guī)針刺或夾脊穴治療腦卒中后痙攣雖具有一定療效[5-7]，但存在針刺治療時間長、取穴多、患者難以配合針刺體位等問題。研究表明火針的刺激量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于普通針刺，可改善微循環(huán)，加強(qiáng)局部組織代謝，調(diào)節(jié)血液流變學(xué)，降低患處周圍神經(jīng)的興奮性，從而改善肢體關(guān)節(jié)的痙攣狀態(tài)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)[8]。賀普仁教授在數(shù)十年的臨床中總結(jié)火針療法具有增加人體陽氣、激發(fā)經(jīng)氣、調(diào)節(jié)臟腑功能、活血通絡(luò)等功效，特別是以鎢錳合金為材料改進(jìn)了火針針具，臨床應(yīng)用賀氏火針治療腦卒中后痙攣患者療效顯著。本研究通過對賀氏火針治療腦卒中恢復(fù)期痙攣性偏癱患者進(jìn)行療效觀察，進(jìn)一步驗(yàn)證賀氏火針對腦卒中后痙攣的治療作用，現(xiàn)將腦卒中診斷結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]標(biāo)準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病時間14 d～3個月；③年齡40～80歲；④美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分≥4分,但≤21分；⑤患肢肌力≤3級；⑥格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分≥7分，無意識障礙；⑦第一次發(fā)病或有卒中史但無嚴(yán)重殘疾，mRS評分≤1分；⑧經(jīng)頭顱CT或MRI等確診；⑨自愿加入試驗(yàn)，簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有腦部或其他病變引起肢體肌張力異常者；②正在或近3個月參加其他臨床試驗(yàn)者；③合并心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重的原發(fā)性疾病以及精神病患者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤先天殘障患者。

1.4一般資料 所有病例均為2019年1月—2020年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸科住院患者, 共觀察120例。采用隨機(jī)、單盲(評價者盲)法，根據(jù)納入病例的時間順序依次按1∶1的原則隨機(jī)分配至治療組和對照組，每組60 例。治療組4例和對照組6例脫落，列入統(tǒng)計110例。治療組56例，男35例，女21例；年齡(65.8±10.4)歲；病程(45.9±5.6)d。對照組54例，男31例，女23例；年齡(64.0±10.6)歲；病程(48.5±9.6)d。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05), 具有可比性。

1.5治療方法

1.5.1對照組 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》[9]，給予患者抗血小板、降脂穩(wěn)斑等基礎(chǔ)治療。在此基礎(chǔ)上給予常規(guī)針刺治療。取穴及操作方法：參照第10版《針灸學(xué)》[10]取穴(癱瘓側(cè))內(nèi)關(guān)、三陰交、極泉、尺澤、委中、肩髃、外關(guān)、環(huán)跳、解溪、昆侖等，皮膚常規(guī)消毒，采用0.30 mm×40 mm 毫針快速破皮，直刺并行小幅度均勻提插或捻轉(zhuǎn)，產(chǎn)生局部酸脹等得氣針感。留針30 min，每周治療5次，共治療4周。

1.5.2治療組 基礎(chǔ)治療同對照組，在此基礎(chǔ)上給予賀氏火針治療。取穴及操作方法：使用賀氏火針(鎢錳合金)細(xì)火針，施用快針經(jīng)穴刺法。操作方法：點(diǎn)燃酒精燈，將針體前2/3燒至通紅時，迅速將針準(zhǔn)確地刺入穴位，點(diǎn)刺后將針拔出。取穴以局部阿是穴為主，如肩、肘、腕關(guān)節(jié)僵硬疼痛，可用火針點(diǎn)刺局部陽明經(jīng)循行部位；掌指關(guān)節(jié)腫脹僵硬不能伸屈，可用火針點(diǎn)刺掌側(cè)掌指關(guān)節(jié)；膝關(guān)節(jié)拘攣者，可用火針點(diǎn)刺犢鼻、足三里等局部穴。每周治療5次，共治療4周。

1.6觀察指標(biāo) 觀察比較2組治療前及治療2周、4周和12周后改良Ashworth量表(MAS)評分、簡氏Fugl-Meyer評定量表(FMA)評分、Barthel 指數(shù)、腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)評分及治療12周后肌張力情況。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后各項評分比較 2組治療4周后MAS評分、Barthel指數(shù)評分、SS-QOL評分均較治療前明顯升高(P均<0.05)，F(xiàn)MA評分與治療前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),且組間各項評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療12周后MAS評分、FMA評分、Barthel指數(shù)評分、SS-QOL評分均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且治療組各項評分均明顯高于同期對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組腦卒中恢復(fù)期痙攣患者治療前后MAS評分、FMA評分、Barthel指數(shù)評分、SS-QOL評分比較分)

2.22組治療12周后肌張力比較 治療12周后，治療組肌張力明顯增高(Ashworth評分≥3分)患者10例(17.9%)，對照組19例(35.2%)，治療組明顯低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

腦卒中導(dǎo)致患者肢體癱瘓，生活不能自理，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計，痙攣為腦卒中的常見并發(fā)癥，其發(fā)病率約為65%[11]，且在腦卒中較嚴(yán)重的患者中發(fā)病率更高。由于肌張力增高或痙攣，導(dǎo)致上肢肘關(guān)節(jié)屈曲、下肢膝關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直、甚至畸形，嚴(yán)重影響患者肢體運(yùn)動功能的康復(fù)和生活質(zhì)量。目前對于腦卒中后肢體痙攣的治療，主要是針對痙攣后形成的異常運(yùn)動模式而開展，如肌肉力量訓(xùn)練、肌肉牽拉治療、鞘內(nèi)注射巴氯芬、肉毒桿菌毒素治療等，但效果都不十分理想。本研究的主要目的在于明確賀氏火針治療能否有效緩解腦卒中恢復(fù)期患者肢體痙攣程度，以及在此基礎(chǔ)上是否對患者運(yùn)動功能、日常生活能力及健康相關(guān)生活質(zhì)量有影響。

腦卒中后痙攣屬于中醫(yī)“十二經(jīng)筋病”“痙證”或“癱證”等范疇，常規(guī)針刺治療腦卒中后痙攣雖具有一定療效，但對患者生活質(zhì)量及自我感覺癥狀等方面的療效仍有待提高?；疳樤诠糯址Q為“焠刺”或“燔針”，具有針和灸的雙重作用?！夺樉木塾ⅰ酚性疲骸胺仓伟c瘓，尤以火針易功效……針假火力，功效勝于氣針。”即火針療法通過局部點(diǎn)刺，借助火力，攻補(bǔ)兼施，達(dá)到祛風(fēng)除寒、行氣活血、溫通經(jīng)絡(luò)、解痙止痛之效。

賀普仁教授對火針療法進(jìn)行了詳盡的系統(tǒng)闡述，在歷代醫(yī)家基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大了火針適用證，制定了火針操作規(guī)范，發(fā)明了賀氏火針針具,強(qiáng)調(diào)火針療法在操作時應(yīng)注意三個要點(diǎn)，即“紅”“準(zhǔn)”“快”，這是療效好的關(guān)鍵?！凹t”是指乘針體燒至通紅時，迅速刺入穴位或部位。“準(zhǔn)”指進(jìn)針要準(zhǔn)?！翱臁敝高M(jìn)針要快，將針燒至通紅時，非常迅速地將針準(zhǔn)確地刺入穴位，并迅捷地將針拔出，使患者不受痛苦或少受痛苦[12]?；疳樀寞熜Э梢钥偨Y(jié)為兩大方面[13]：“破”的作用和“立”的作用，即通過“破”一個舊的、病理的狀態(tài)，引發(fā)一系列動態(tài)調(diào)整，最終創(chuàng)“立”一個新的、生理的穩(wěn)態(tài)，從而恢復(fù)健康?！捌啤钡淖饔猛ㄟ^散、消、排、引、攻等途徑實(shí)現(xiàn)；“立”的作用通過助、壯、補(bǔ)、溫等途徑實(shí)現(xiàn)。本研究通過火針的“破”與“立”，從而調(diào)整機(jī)體失衡的狀態(tài)，以實(shí)現(xiàn)人體的陰陽平衡，緩解腦卒中患者的痙攣狀態(tài)。在選穴方面，參照團(tuán)隊前期經(jīng)驗(yàn)，取穴以局部阿是穴為主，如肩、肘、腕關(guān)節(jié)僵硬疼痛，可用火針點(diǎn)刺局部陽明經(jīng)循行部位；掌指關(guān)節(jié)腫脹僵硬不能伸屈，可用火針點(diǎn)刺掌側(cè)掌指關(guān)節(jié)；膝關(guān)節(jié)拘攣用火針點(diǎn)刺犢鼻、足三里等局部穴。

腦卒中后平均5.4 d即可出現(xiàn)痙攣[14]，2周后24.5%的腦卒中患者出現(xiàn)肌張力增高，3個月后發(fā)生痙攣者約占19.0%?？梢?，早期干預(yù)對腦卒中后痙攣的治療至關(guān)重要。本研究的研究對象為發(fā)病14 d～3個月的腦卒中后痙攣患者，處于恢復(fù)早期，符合早期干預(yù)的原則。治療后12周隨訪發(fā)現(xiàn)，癱瘓肢體肌張力Ashworth評分≥3分的比例明顯低于對照組，顯示賀氏火針治療可有效降低肌張力。

由于腦卒中進(jìn)入恢復(fù)期后患者多遺留一側(cè)肢體痙攣，活動受限，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。故本研究重點(diǎn)關(guān)注賀氏火針對腦卒中恢復(fù)期患者肢體痙攣狀態(tài)的改善以及對其運(yùn)動功能、生活質(zhì)量的提高。選擇國際公認(rèn)的MAS評分、FMA評分進(jìn)行運(yùn)動功能評定[15-17]。結(jié)果顯示，治療4周后2組患者各評分比較差異未見統(tǒng)計學(xué)意義，但隨訪12周后，治療組患者運(yùn)動功能的改善程度優(yōu)于對照組。由于肢體痙攣程度是影響肢體運(yùn)動功能的重要因素，肢體痙攣的減輕可有效提高患者運(yùn)動功能。在改善患者生活質(zhì)量方面，本研究選擇Bathel指數(shù)和SS-QOL量表進(jìn)行評價，結(jié)果治療12周治療組患者Barthel指數(shù)和SS-QOL評分均較對照組提高，提示賀氏火針可以通過降低腦卒中恢復(fù)期患者的痙攣程度，提高其肢體運(yùn)動功能，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量，是一種有效而可靠的方法。

綜上所述，賀氏火針可以降低腦卒中恢復(fù)期患者肢體痙攣程度，促進(jìn)運(yùn)動功能恢復(fù)，有效改善患者的生活質(zhì)量。在今后的研究中，可在盲法的設(shè)計和對照組的選擇等方面進(jìn)一步優(yōu)化；在療效評價方面，應(yīng)更加重視患者自我感覺癥狀等基于患者報告的結(jié)局評價,嘗試應(yīng)用基于中風(fēng)痙攣性癱瘓患者報告的結(jié)局評價量表等工具[18]，更全面的評價賀氏火針的療效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。