劉毅 江曉兵

（廣東醫(yī)科大學附屬東莞第一醫(yī)院脊柱外科 東莞 523710）

腰椎間盤突出癥（LDH）是脊柱外科常見病及多發(fā)病之一，以局部組織增生、椎間盤退變嚴重等為主要特征，多發(fā)于青壯年群體，患者以腰腿疼痛為主要表現[1]。報道顯示，約80%的人在一生中均會受到腰腿疼痛的影響，致殘率為5%～10%[2～3]。手術一直是臨床治療LDH 的主要手段，既往多采用開放手術，雖可緩解患者癥狀，但創(chuàng)傷性較大，術后并發(fā)癥多，不利于患者早期康復[4～6]。隨著微創(chuàng)技術不斷發(fā)展及創(chuàng)新，經皮椎間孔鏡因具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，被廣泛應用于外科手術，逐漸成為LDH治療的主要手段。手術入路方法較多，常用頸椎間孔入路、頸椎板間入路等，相較于傳統(tǒng)手術方式，以上入路對機體創(chuàng)傷程度小，切口長度僅有不到1 cm，操作更為精確。但兩種入路在操作特點、麻醉途徑等方面有差異，對LDH 治療效果仍存在較大爭議[7～8]。本研究選取LDH 患者為研究對象，研究應用經皮椎板間入路椎間孔鏡治療LDH 的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣東醫(yī)科大學附屬東莞第一醫(yī)院脊柱外科于2019 年4 月至2021 年4 月收治的80 例LDH 患者為研究對象。納入標準：（1）符合中華醫(yī)學會骨科學分會脊柱外科學組與骨科康復學組制定的《腰椎間盤突出癥診療指南》[9]中LDH 診斷標準，經MRI 或CT 檢查等確診；（2）保守治療＞2個月無效；（3）單節(jié)段病變；（4）病歷、影像學檢查等資料完整；（5）對本研究內容知情并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并其他腰椎病變者；（2）中途退出者；（3）合并血液系統(tǒng)疾病者；（4）存在手術禁忌證者；（5）合并肝腎功能不全者；（6）合并精神系統(tǒng)疾病者。80 例患者按手術方案不同分為對照組與試驗組，各40 例。其中對照組男、女分別為25 例、15 例；年齡45～76 歲，平均（52.59±2.18）歲；病程1～5 年，平均（2.72±1.26）年；突出類型：極外側型18 例，中央型3 例，旁中央型19 例。試驗組男、女分別為22例、18 例；年齡47～72 歲，平均（52.54±2.21）歲；病程1～4 年，平均（2.55±1.12）年；突出類型：極外側型19 例，中央型2 例，旁中央型19 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理號：GDYDGFYLL2022LW01）。

1.2 治療方法 對照組行經皮椎間孔入路椎間孔鏡治療：指導患者采取俯臥位，常規(guī)清潔皮膚并消毒鋪巾。于C 型臂X 線機下對病變腰椎進行定位，選取病變腰椎正中線旁開12～14 cm 作為穿刺部位。給予濃度為1%利多卡因進行局部麻醉，穿刺直至目標位置后將針芯撤出，并將導絲置入后將穿刺針退出。以導絲為引線逐漸擴大直至插入工作套管，將椎間孔鏡沿著工作套管置入，將突出髓核組織摘除，止血處理，注入臭氧，退出椎間孔鏡后縫合切口。試驗組行經皮椎板間入路椎間孔鏡治療：指導患者采取俯臥位，行硬膜外麻醉后，于C 型臂X 線機下定位病變節(jié)段，并投影于相應皮膚上。于正中線旁距離1～3 cm 處進行標記，于皮膚定位點作一長約1 cm縱行切口，逐層切開后將切口利用軟組織擴張器撐開，并行鈍性分離處理直至椎板上緣。置入套管后取出擴張器，將內窺鏡沿套管置入。于內窺鏡下顯露內側關節(jié)面、背側黃韌帶，將局部骨質用磨鉆鉆除，游離黃韌帶后，充分暴露髓內走行神經根，將松動髓核組織摘除后，解除神經根壓迫。術后采用射頻刀進行止血處理，退出椎間孔鏡后縫合切口。

1.3 觀察指標 （1）臨床療效。術后14 d 評估患者療效，腰部僵硬、疼痛及活動受限等癥狀消失，活動能力恢復，對工作、生活無任何影響為顯效；腰部僵硬、疼痛及活動受限等癥狀明顯改善，活動能力有所恢復，可從事輕體力勞動，對日常生活影響較小為有效；腰部僵硬、疼痛及活動受限等癥狀未見好轉甚至加重，活動能力未恢復，對工作、生活造成嚴重影響為無效?？傆行?（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。（2）圍術期指標：術中由護理人員記錄手術時間、術中出血量及術中透視次數，術后記錄住院時間。（3）疼痛度：由護理人員參照視覺模擬評分法（VAS）于術前1 d、術后3 個月評估疼痛度，分值0～10 分，評分與疼痛度成正比。（4）腰椎功能：由護理人員參照Oswestry 功能障礙指數問卷表（ODI）于術前1 d、術后3 個月評估腰椎功能，包括生活自理、步行、提物、疼痛強度、坐位、干擾睡眠、站立、性生活、旅行及社會生活10 個維度，無任何影響者計0分，嚴重影響根本無法做者計5 分?？偡?0 分，評分與腰椎功能成反比。（5）并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄神經功能缺陷、腦脊漏液及椎間隙感染例數，計算發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析 數據采用SPSS19.0 軟件分析。計量資料用（±s）表示，行t檢驗；計數資料用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效對比 試驗組治療總有效率90.00%，高于對照組的82.50%，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對比[例（%）]

2.2 兩組圍術期指標對比 與對照組比較，試驗組手術時間更短，術中出血量、術中透視次數更少（P＜0.05）；兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組圍術期指標對比（±s）

表2 兩組圍術期指標對比（±s）

住院時間（d）對照組試驗組組別 n 手術時間（min）術中出血量（ml）術中透視次數（次）40 40 t P 72.99±11.26 57.21±10.15 6.583 0.000 67.26±15.55 51.74±12.26 4.956 0.000 25.65±5.15 8.01±1.52 20.777 0.000 5.39±1.22 5.19±1.31 0.706 0.481

2.3 兩組疼痛度與腰椎功能評分對比 兩組術前1 d 與術后3 個月VAS 評分、ODI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組疼痛度與腰椎功能評分對比（分，±s）

表3 兩組疼痛度與腰椎功能評分對比（分，±s）

時間 組別 n VAS 評分 ODI 評分術前1 d 對照組試驗組40 40 t P術后3 個月對照組試驗組40 40 t P 5.77±1.55 5.69±1.52 0.233 0.816 1.78±0.59 1.66±0.54 0.948 0.345 38.45±3.54 38.29±3.47 0.204 0.838 21.29±4.58 20.66±3.23 0.710 0.479

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 試驗組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，低于對照組的15.00%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

LDH 在我國發(fā)病率較高，發(fā)病機制復雜，主要涉及炎性刺激、機械壓迫及自身免疫反應等因素，多數可經保守治療治愈，但仍有10%～20%患者需行手術治療[10]。既往臨床多采用開放性術式治療LDH，于直視下進行手術操作，可將髓核組織清除，但易損傷其他正常組織，發(fā)生椎間盤組織、硬膜囊及神經根等組織粘連，不利于患者術后恢復，甚至損傷患者脊柱后柱結構，引起患者術后長期下腰痛、腰椎不穩(wěn)等癥狀[11～13]。近年來醫(yī)療技術不斷發(fā)展，經皮椎間孔鏡在臨床得到廣泛應用，采用解剖工作通道，不僅可徹底清除髓核組織，還可將椎間盤突出部位進行直接切除，以減輕神經根壓迫，減少患者痛苦[14～16]。1998年國外學者在YESS 式技術基礎上提出了一種新的TESSYS 技術，即經椎間孔進入椎管內行神經根解壓、松解技術。經臨床大量研究證實，椎間孔鏡治療LDH 是一種耐受性好、安全有效的方法[17～19]。

經皮椎間孔入路是椎間孔鏡治療LDH 的常用入路方式，經椎間孔進入可將髓核直接摘除，但由于受到多種因素如骨性椎間孔大小、椎體橫突長、椎間孔狹窄等影響，對器械可動性具有一定限制，需行多次透視，進而延長手術時間[20]。相較于經皮椎間孔入路，經皮椎板間入路并不受到上述因素影響，且由于椎板間間隙較寬，可降低手術操作如置管、穿刺等難度。針對椎板間間隙較小患者，可適當擴大椎板間隙，無須多次透視，有利于縮短手術時間，并減少術中出血量[21]。本研究中試驗組行經皮椎板間入路治療，結果顯示，與對照組比較，手術時間更短，術中出血量、術中透視次數更少，與以上描述相符。本研究還發(fā)現，治療總有效率比較，試驗組（90.00%）高于對照組（82.50%）；術前1 d 與術后3 個月VAS 評分、ODI 評分比較，兩組差異無統(tǒng)計學意義；并發(fā)癥發(fā)生率比較，試驗組（10.00%） 低于對照組（15.00%），但差異無統(tǒng)計學意義，提示經皮椎板間入路與經皮椎間孔入路行椎間孔鏡治療在療效、疼痛度、腰椎功能及并發(fā)癥等方面均無明顯差異，可依據患者實際情況合理選擇入路方法。分析經椎間孔入路優(yōu)勢為：（1）無須打開后方結構如黃韌帶、椎板等，可由生理間隙入路，可降低術后粘連風險；（2）針對無法耐受俯臥位長時間治療的高齡患者，可調整體位為側臥位完成手術治療；（3）隨著椎間孔擴大成型技術發(fā)展與運用，適用于鈣化性、遠處游離型LDH 患者；（4）可避免影響腰椎穩(wěn)定性，術后恢復時間短[22～23]。其主要不足包括：（1）對手術操作者技術要求較高，學習曲線較長；（2）針對合并鈣化、遠處脫垂的L5/S1椎間孔狹窄患者及高髂嵴患者，椎間孔入路可延長手術時間，術后并發(fā)癥多[24]。經椎板間入路優(yōu)勢在于：（1）類似于后路開放手術，學習曲線短；（2）其手術入路寬度相較于椎間孔入路更寬，定位更為簡單，可減少術中透視次數；（3）工作通道可于椎間隙中完成自由擺動、旋轉等，操作性更強，適用于遠處脫垂游離型LDH 患者；（4）術野較大，操作難度較低，可徹底切除鈣化病灶。其主要不足包括：（1）手術操作時對神經根、硬膜等牽拉較多，局麻下患者舒適度差，且存在椎管內麻醉風險；（2）隨著位置升高椎板間間隙逐漸減小，可在一定程度上提高手術風險[25]。與椎間孔入路比較，經皮椎板間入路主要優(yōu)勢在于：對于橫突肥大的L5～S1椎間盤突出癥患者，應用椎間孔入路手術穿刺及置管操作均存在一定困難。研究發(fā)現，高髂嵴L5～S1椎間盤突出癥患者經髂嵴穿孔建立通道極易引起髂骨骨折、臀上動靜脈損傷及臀上神經損傷等并發(fā)癥，手術風險大，而經椎板間入路可避開上述并發(fā)癥。原因在于，多數患者L5～S1椎板間隙較大，無須切除椎板及關節(jié)突內緣，僅需將部分黃韌帶切除即可充分暴露神經根外緣。由此，對于L5～S1椎間盤突出癥及伴椎管狹窄的L5～S1椎間盤突出癥，首選椎板間入路行椎間孔鏡手術治療。

綜上所述，與采用經皮椎間孔入路比較，LDH患者采用經皮椎板間入路行椎間孔鏡治療，手術時間更短，術中出血量更少，且術中透視次數減少，但仍有一定不足，需以患者實際情況為依據合理選擇入路。