唐肇毅 譚祖嗎 曾照全

（廣東省韶關(guān)市中醫(yī)院 韶關(guān) 512026）

鎖骨骨折是骨外科常見的骨折之一，多由間接暴力造成，可出現(xiàn)疼痛、局部腫脹等臨床癥狀，可發(fā)生于各個年齡段，其中兒童及青壯年最為常見，約占全身骨折的1/20[1]。臨床治療鎖骨骨折多采用手術(shù)治療，鋼板內(nèi)固定術(shù)通過手術(shù)切開皮膚，暴露骨折部位，利用鈦板及螺絲釘進(jìn)行復(fù)位固定。該手術(shù)方法能對骨折部位進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位，但是創(chuàng)傷大，手術(shù)過程中需要清除骨折端嵌入的軟組織，容易損傷周圍神經(jīng)及血管，造成術(shù)中大量出血及感知覺功能減退，且手術(shù)時間較長，增加患者痛苦[2]。彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定是利用鈦合金超強(qiáng)的彈性恢復(fù)力，維持骨折復(fù)位及固定。該手術(shù)在C 臂機(jī)的透視下，清晰準(zhǔn)確地進(jìn)行復(fù)位，屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、時間短、固定牢靠、術(shù)后能更早進(jìn)行康復(fù)鍛煉等優(yōu)勢，縮短患者的康復(fù)時間，提高患者生活質(zhì)量[3]。本研究驗證彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定治療鎖骨骨折的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019 年6 月至2021 年6 月就診的鎖骨中段骨折患者50 例按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各25 例。對照組男14 例，女11例；年齡20～60 歲，平均（38.36±11.78）歲；病程1～14 d，平均（7.18±2.45）d；骨折部位：左側(cè)15 例，右側(cè)10 例；骨折原因：車禍傷10 例，跌傷15 例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～26 kg/m2，平均（20.32±1.12）kg/m2；文化程度：小學(xué)2 例，初中1 例，高中及以上22 例。觀察組男13 例，女12 例；年齡21～61 歲，平均（37.43±12.59）歲；病程0～14 d，平均（7.11±2.73）d；骨折部位：左側(cè)12 例，右側(cè)13 例；骨折原因：車禍傷9 例，跌傷16 例；BMI 20～26 kg/m2，平均（20.89±1.38）kg/m2；文化程度：小學(xué)1 例，初中3 例，高中及以上21 例。兩組性別、年齡、BMI、文化程度等資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意，患者及家屬對本研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～66 歲；（2）均接受手術(shù)治療；（3）2 周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)；（4）近期無重大手術(shù)史；（5）認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨折損傷血管及神經(jīng)者；（2）由于各種原因無法進(jìn)行手術(shù)者；（3）陳舊性骨折或骨折時間超過14 d 未手術(shù)者；（4）合并肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；（5）依從性差者。

1.2 治療方法 兩組除術(shù)前常規(guī)檢查外，行肩部及鎖骨X 線檢查，術(shù)前病房護(hù)士進(jìn)行疾病知識、注意事項、手術(shù)進(jìn)程及預(yù)后等相關(guān)知識宣教。術(shù)前半小時預(yù)防性使用抗生素，手術(shù)均由同一組醫(yī)師進(jìn)行，術(shù)中采用心電監(jiān)護(hù)儀（ECG）監(jiān)測生命體征。對照組采用鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療?；颊呗樽砗笕⊙雠P位，墊高患側(cè)肩部，頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)。以骨折端為中點(diǎn)作切口，切口長度小于10 cm 為宜。沿皮膚逐層切開直至骨折端顯露，清理嵌入的軟組織及血腫，根據(jù)碎骨片的大小進(jìn)行復(fù)位。依據(jù)術(shù)中骨折情況選用適合的鋼板，使其與鎖骨完全貼合，置于鎖骨上方，下方置入剝離器，結(jié)束后使用螺釘進(jìn)行固定。骨折端一側(cè)需要至少兩枚螺釘，復(fù)位成功后進(jìn)行術(shù)區(qū)沖洗，縫合傷口。術(shù)后采用無菌敷料（SD）覆蓋傷口，操作過程中應(yīng)注意保護(hù)血管及神經(jīng)，避免損傷。觀察組采用彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定治療?；颊呗樽砗笕⊙雠P位，墊高患側(cè)肩部，進(jìn)行術(shù)區(qū)消毒，消毒范圍包括患者頸、肩、胸3 個部位，消毒完畢后鋪無菌單并進(jìn)行固定。在C 臂X 光機(jī)輔助透視下，定位入針點(diǎn)為鎖骨近端2 cm 處。在皮膚作切口，選用合適的鉆頭鉆開髓腔，將彈性髓內(nèi)針沿遠(yuǎn)折斷髓腔內(nèi)逆行插入鎖骨遠(yuǎn)端，同時將彈性髓內(nèi)針近端調(diào)整成與鎖骨近端彎曲角度相似，然后將近端彈性髓內(nèi)針置入，通過鎖骨斷端，直至鎖骨遠(yuǎn)端皮質(zhì)約1 cm 處。在C 臂機(jī)透視下確定復(fù)位成功后，將彈性髓內(nèi)針多余的部分剪除并進(jìn)行彎折，方向與深部組織一致，針尾埋入皮下，皮膚外觸摸時無法觸及針尾為宜。沖洗術(shù)區(qū)，進(jìn)行傷口縫合，并采用SD覆蓋傷口。骨折端粉碎難以閉合復(fù)位或碎骨塊嵌入骨折端的情況下，于骨折端上切開2～4 cm 切口，顯露骨折端，清除多余的組織，鉗夾復(fù)位，在骨折兩端置入髓內(nèi)針，使用鋼絲綁扎輔助固定。兩組術(shù)后均使用同一種抗生素預(yù)防感染，切口行加壓止血。術(shù)后1 d 患肢使用懸吊帶，并進(jìn)行緩慢聳肩鍛煉，若患者出現(xiàn)劇烈疼痛，應(yīng)停止鍛煉。術(shù)后根據(jù)情況進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展活動，逐漸加大外展幅度，直至外展角度大于90°。術(shù)后14 d 拆線，術(shù)后第1、30 天，術(shù)后3 個月、6 個月進(jìn)行X 線復(fù)查，每月定期復(fù)診，無一漏診。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)效果：觀察兩組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度[運(yùn)用視覺模擬量表（VAS）[4]評分評價患者術(shù)后疼痛程度，護(hù)士在一張紙上畫一條長10 cm 的線，按照刻度線表示疼痛程度，0 分表示無痛；1～3 分表示輕度疼痛；4～6 分表示中度疼痛；7～10 分表示重度疼痛，分值與疼痛程度成正比]。（2）骨折愈合率：術(shù)后3 個月、6 個月采用X 光機(jī)進(jìn)行復(fù)查，觀察患者骨折恢復(fù)情況，骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)[5]為骨折部位無壓痛，且沒有異?；顒?，X 線提示骨折線模糊，且有連續(xù)骨痂通過。（3）肢體功能：術(shù)后6 個月使用上肢功能評定指標(biāo)量表（DASH）[6]和肩關(guān)節(jié)功能評分（Constant-Murley）[7]進(jìn)行評估。DASH 量表共包括30 個項目，每項1～5 分，分值與難易程度成正比。DASH 值=[所有指標(biāo)分值總和－30（最低值）]/1.20，總分為1～100 分，0 分表示上肢功能完全正常，100 分表示功能極度受限，該量表評分越低，表示上肢功能恢復(fù)越好。Constant-Murley 量表包括疼痛程度（15 分）、肩關(guān)節(jié)活動度（40 分）、日常生活（20 分）、肌力（25 分）4 個維度，總分為100 分，分值越高表示上肢功能恢復(fù)越好。（4）生活質(zhì)量：于入院時及術(shù)后6 個月，運(yùn)用SF-36[8]生活質(zhì)量量表評價患者生活質(zhì)量，該量表分為生理功能（10 項）、社會功能（2 項）、生理職能（4項）、軀體疼痛（2 項）、精神健康（5 項）、情感職能（3項）、精力（4 項）、總體健康（6 項）8 個維度，共計36個項目，每個項目為0～3 分，分值與生活質(zhì)量成正比，即得分越高說明生活質(zhì)量越好。（5）并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察兩組感染、傷口局部感覺減退、骨折愈合延遲發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入SPSS22.0 軟件進(jìn)行分析。性別、骨折愈合率、文化程度等計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗；生活質(zhì)量、肢體功能、年齡等計量資料用（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果對比 觀察組手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后疼痛程度低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)效果對比（±s）

表1 兩組手術(shù)效果對比（±s）

術(shù)后疼痛程度（分）觀察組對照組組別 n 手術(shù)時間（min）住院時間（d）術(shù)中出血量（ml）25 25 t P 42.21±11.61 65.36±9.39-7.752 0.000 7.69±1.35 8.77±0.91-3.317 0.002 29.43±9.59 41.12±12.97-3.624 0.001 3.29±0.92 4.17±1.11-3.051 0.004

2.2 兩組骨折愈合率對比 觀察組術(shù)后3 個月、6個月骨折愈合率均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組骨折愈合率對比[例（%）]

2.3 兩組肢體功能對比 觀察組術(shù)后6 個月DASH 評分低于對照組，Constant-Murley 評分高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肢體功能對比（分，±s）

表3 兩組肢體功能對比（分，±s）

組別 n DASH 評分 Constant-Murley 評分觀察組對照組25 25 t P 2.79±0.38 3.21±0.43-3.660 0.001 96.31±1.98 95.12±2.01 2.109 0.040

2.4 兩組生活質(zhì)量對比 觀察組術(shù)后6 個月SF-36生活質(zhì)量量表評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量對比（分，±s）

表4 兩組生活質(zhì)量對比（分，±s）

注：與本組入院時比較，*P＜0.05。

軀體疼痛入院時 術(shù)后6 個月觀察組對照組組別 n 生理功能入院時 術(shù)后6 個月社會功能入院時 術(shù)后6 個月生理職能入院時 術(shù)后6 個月25 25 t P 13.44±2.25 13.68±3.23-0.305 0.762 4.11±0.72*3.19±0.61*4.875 0.000組別 n 精神健康入院時 術(shù)后6 個月22.77±2.19*21.21±2.54*2.326 0.024 1.93±0.43 1.95±0.46-0.159 0.874 4.53±1.04*3.77±0.95*2.698 0.010 4.38±1.02 4.42±1.09-0.134 0.894 10.05±1.13*8.76±1.88*2.941 0.005 1.24±0.32 1.27±0.26-0.364 0.718總體健康入院時 術(shù)后6 個月觀察組對照組情感職能入院時 術(shù)后6 個月精力入院時 術(shù)后6 個月25 25 t P 6.38±1.26 6.43±1.34-0.136 0.892 12.23±1.49*11.31±1.24*2.373 0.022 3.59±0.86 3.61±0.72-0.089 0.929 6.91±0.55*6.52±0.47*2.695 0.010 4.41±1.03 4.45±1.07-0.135 0.893 8.66±0.85*8.16±0.88*2.043 0.047 7.49±0.53 7.52±0.59-0.189 0.851 13.43±1.21*12.57±1.24*2.482 0.017

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，低于對照組的24.00%（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

鎖骨骨折為骨折中常見的急性創(chuàng)傷性疾病之一，骨折后會產(chǎn)生強(qiáng)烈的疼痛，還會出現(xiàn)皮下瘀血、腫脹等情況，嚴(yán)重者還會導(dǎo)致骨折愈合畸形，好發(fā)于青壯年。該疾病多為鎖骨中段移位性骨折和粉碎性骨折兩種，因鎖骨特殊的解剖結(jié)構(gòu)，若發(fā)生骨折會對患者的肢體功能及外觀造成嚴(yán)重影響，進(jìn)而影響患者的日常生活。該疾病臨床一般采用手術(shù)治療[9]。鋼板內(nèi)固定術(shù)是臨床治療鎖骨骨折的主要手術(shù)方式之一，通過將有一定彈性的鋼板置于骨折部位，由于鋼板材質(zhì)薄，能有效與鎖骨骨折部位貼合，減輕對皮膚的壓迫，具有良好復(fù)位、固定牢靠、有效對抗骨折端旋轉(zhuǎn)力、機(jī)體排異反應(yīng)低等優(yōu)點(diǎn)，但是該方式是通過切開進(jìn)行復(fù)位，術(shù)中需要剝離骨折端軟組織，易損傷鎖骨周圍血管及神經(jīng)，手術(shù)時間較長、難度較大，術(shù)中傷口暴露時間長，容易發(fā)生術(shù)后感染及其他并發(fā)癥，增加患者疼痛，延長住院時間[10]。彈性髓內(nèi)針固定是在C 臂機(jī)輔助下定位入針點(diǎn)，通過鉆頭鉆開髓腔，置入彈性髓內(nèi)針固定骨折端，具有創(chuàng)傷小、出血少、痛苦輕、手術(shù)時間短等優(yōu)勢，且對骨質(zhì)的接觸面小，能有效避開骨骺，術(shù)后無須拆線，降低了患者感染的概率，且不影響患者外在形象。將其用于該類患者的治療中可能更有效。

本研究中觀察組手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后疼痛程度低于對照組，說明彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定治療能改善手術(shù)一般情況。可能的原因是一方面彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定屬于微創(chuàng)手術(shù)，在C 臂機(jī)輔助下對骨折端進(jìn)行復(fù)位、固定，能清晰觀察骨折部位及其周圍情況，能有效避開血管及神經(jīng)，縮短手術(shù)時間，且手術(shù)切口小，術(shù)中出血量少，對骨折端的血運(yùn)影響較小[11]。另一方面鋼板內(nèi)固定手術(shù)使用的鋼板材料過于突出保護(hù)應(yīng)力作用，造成骨折部位愈合后期出現(xiàn)固定端骨質(zhì)疏松問題，同時接骨板不易彎曲，與骨折部位貼合度較差，術(shù)中出血量多，損傷大，疼痛程度高。而彈性髓內(nèi)針固定通過鉆開髓腔進(jìn)行固定，避免骨折端軟組織剝離，減少了周圍血管及神經(jīng)的損傷，保證了骨折端的血液供應(yīng)，利于骨折端骨痂的生長，同時最大限度地減少手術(shù)切口。相較于鋼板內(nèi)固定術(shù)而言，減少了二次手術(shù)取出鋼板，進(jìn)一步減輕術(shù)后疼痛，縮短住院天數(shù)，降低因手術(shù)瘢痕而導(dǎo)致患者自卑、抑郁等負(fù)面情緒，提高患者自信。

鎖骨為連接軀干及肩關(guān)節(jié)的重要骨架，參與肩關(guān)節(jié)及上肢功能活動，一旦鎖骨發(fā)生骨折或出現(xiàn)畸形愈合等情況，嚴(yán)重影響肩部及上肢功能活動，降低患者日?；顒幽芰?。本研究中觀察組術(shù)后3 個月、6個月骨折愈合率均高于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后6 個月DASH 評分低于對照組，Constant-Murley評分高于對照組（P＜0.05），說明彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定有利于骨折愈合，加快患者恢復(fù)進(jìn)程。可能原因是彈性髓內(nèi)針是由鈦合金材料制成，具有彈性好、相容性高等特點(diǎn)，能有效抗疲勞，同時抗腐蝕能力強(qiáng)，對骨組織影響較小，有利于骨組織生長，縮短骨愈合時間[12]。同時彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)后傷口僅有進(jìn)針點(diǎn)切口，即使為粉碎性骨折復(fù)位，相對于鋼板內(nèi)固定，能有效縮小術(shù)后切口。該術(shù)式具有傷口小、操作簡單等特點(diǎn)，可有效減少術(shù)中軟組織的剝離，使骨折后殘留的骨膜得以最大限度地保留，能減少對血管的損傷或感染。同時復(fù)位距離約在骨折端2 cm 處，可保護(hù)骨折端周圍軟組織，恢復(fù)骨折處血運(yùn)，減少術(shù)中暴露時間，穩(wěn)定性高，有利于骨折愈合，減少骨延遲及骨不連的發(fā)生率，這與張魯?shù)萚13]的研究一致。另一方面彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定能有效避開鎖骨上神經(jīng)的損傷，且彈性髓內(nèi)針能隨著患側(cè)肢體活動，骨折端產(chǎn)生微動，進(jìn)行持續(xù)應(yīng)力刺激，促使成骨細(xì)胞（OB）的增加，進(jìn)一步促進(jìn)骨折愈合，且該手術(shù)僅需懸吊帶輔助，不會影響患肩活動，能有效避免愈合畸形，如成角旋轉(zhuǎn)、縮短等。骨折端穩(wěn)定后既可進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，可有效預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，利于鎖骨骨折的愈合，有利于患者早期康復(fù)鍛煉。

鎖骨位于特殊解剖結(jié)構(gòu)，外側(cè)與肩峰相連接、內(nèi)側(cè)與胸骨相連接，一旦發(fā)生骨折，會影響患者的上肢肢體功能活動，影響患者生活質(zhì)量。本研究觀察組術(shù)后6 個月SF-36 生活質(zhì)量量表評分均高于對照組（P＜0.05），說明彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定能提高患者生活質(zhì)量?？赡艿脑蚴菑椥运鑳?nèi)針的鈦合金材料有良好的彈性及可塑性，且首端鈍性良好，相較于鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療具有手術(shù)創(chuàng)傷小、剝離范圍小、骨折斷端及周圍組織血運(yùn)破壞輕等特點(diǎn)。該手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，彈性髓內(nèi)針通過骨質(zhì)開口器進(jìn)入髓腔，將預(yù)彎好的髓內(nèi)針緩慢通過骨折端，將鈍性良好的首端盡可能地接近骨皮質(zhì)，能使患者在閉合復(fù)位后，具有良好的穩(wěn)定性及抗旋轉(zhuǎn)性，將尾端埋于皮下組織，為骨折端及其周圍軟組織有效提供血運(yùn)，減少對患肩正?；顒拥挠绊懀涌旃钦塾?，降低了術(shù)后切口感染的風(fēng)險[14]。且降低了因內(nèi)固定的穩(wěn)定性較差導(dǎo)致鎖骨移位的發(fā)生，促使患者早日進(jìn)行康復(fù)鍛煉，提高患者的信心。同時手術(shù)創(chuàng)口小、瘢痕小，能滿足患者對外觀的要求，降低患者的心理負(fù)擔(dān)，改善患者生活質(zhì)量。

本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，低于對照組的24.00%（P＜0.05），這與彭琳博等[15]的研究結(jié)果（觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.00%，顯著低于對照組的27.00%）一致，說明彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定能降低并發(fā)癥發(fā)生率。可能原因是彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定是通過C 臂機(jī)輔助透視下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)暴露時間短，且不需要進(jìn)行廣泛切開，能有效降低鎖骨周圍血管及神經(jīng)損傷概率，同時也有效避免了術(shù)中電鉆鉆孔時出現(xiàn)刺破胸膜腔，導(dǎo)致血?dú)庑氐陌l(fā)生，也在一定程度上避免了骨膜損傷，為骨折端恢復(fù)生長提供了良好的血供，減少了感染及局部傷口感覺減退的發(fā)生。李君等[16]的研究結(jié)果表明，彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定治療鎖骨骨折并發(fā)癥發(fā)生率較低，術(shù)后恢復(fù)較快。同時鎖骨為橫S 形管狀骨，固定時需要抗彎強(qiáng)度高的材料，彈性髓內(nèi)針既符合鎖骨的生理解剖特性，又具有彈性好、抗彎曲作用強(qiáng)等特點(diǎn)，能更好地適應(yīng)鎖骨的形狀，穩(wěn)定骨折端，避免骨折端的再次撐開。且由于其材料特殊，能較為容易地從髓腔內(nèi)通過，有效限制彈性髓內(nèi)針在鎖骨內(nèi)移動的可能性，能有效降低術(shù)后斷端出現(xiàn)移位、不愈合、愈合延遲等并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉能使骨折端產(chǎn)生應(yīng)力刺激，促進(jìn)骨細(xì)胞的代謝，刺激骨組織的生長，加快骨折愈合。綜上所述，彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定能有效縮短手術(shù)時間，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)骨折愈合，改善患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生。