盧明舉

（河南省商丘市中醫(yī)院口腔科 商丘 476300）

慢性牙周炎是由菌斑感染所致的慢性口腔感染性疾病，可破壞牙周組織，導(dǎo)致牙齒缺失脫落，老年患者發(fā)病率明顯較高，對(duì)患者日常生活造成不便。臨床治療慢性牙周炎的關(guān)鍵在于控制病原菌。齦下刮治、根面平整是臨床治療慢性牙周炎的主要方案，通過清除牙周結(jié)石、牙菌斑而抑制疾病進(jìn)展，緩解臨床癥狀，但由于對(duì)致病菌控制效果欠佳而總體效果有限。近年來在機(jī)械治療基礎(chǔ)上聯(lián)合局部注射抗生素治療的研究逐漸增多。鹽酸米諾環(huán)素軟膏具有抑菌作用強(qiáng)、長(zhǎng)效、抗菌譜廣等優(yōu)勢(shì)，治療慢性牙周炎效果逐漸得到臨床認(rèn)可[1]。近年來機(jī)體免疫系統(tǒng)在牙周炎發(fā)病機(jī)制中的作用逐漸成為臨床研究熱點(diǎn)，免疫系統(tǒng)在防御病原菌侵襲的同時(shí)可能對(duì)牙周組織產(chǎn)生病理性破壞作用，導(dǎo)致免疫因子失衡，在疾病發(fā)生過程中有促進(jìn)作用。本研究分析鹽酸米諾環(huán)素軟膏聯(lián)合齦下刮治、根面平整治療老年慢性牙周炎的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2018 年8 月至2020 年3月收治的103 例老年慢性牙周炎患者為研究對(duì)象。其中行齦下刮治、根面平整治療的51 例為對(duì)照組，行鹽酸米諾環(huán)素軟膏聯(lián)合齦下刮治、根面平整治療的52 例為觀察組。對(duì)照組男22 例，女29 例；年齡61～75 歲，平均（67.92±3.28）歲；體質(zhì)量50～73 kg，平均（61.37±5.08）kg。觀察組男23 例，女29 例；年齡60～77 歲，平均（68.11±3.35）歲；體質(zhì)量49～75 kg，平均（61.66±5.17）kg。兩組性別、年齡、體質(zhì)量等基線資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：商醫(yī)審20190612）?；颊邔?duì)本研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診為慢性牙周炎；牙齦指數(shù)（Gingival Index, GI）≥2 分，牙周袋深度（Probing Depth, PD）＞4 mm；牙列中包含牙齒≥20 顆；近1 個(gè)月未用抗生素，近6 個(gè)月未經(jīng)牙周手術(shù)治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：抗生素過敏；合并全身性疾??；治療依從性差，未按醫(yī)囑用藥；妊娠或哺乳期。

1.3 治療方法 （1）對(duì)照組采用齦下刮治、根面平整治療：局麻，通過手用刮治器及超聲細(xì)線器進(jìn)行齦下刮治、根面平整。將每側(cè)分為2 個(gè)象限，分上午、下午2 個(gè)時(shí)段完成。（2）觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予鹽酸米諾環(huán)素軟膏（國(guó)藥準(zhǔn)字H20150106）治療，以注射器針頭注入牙周袋底，緩慢注藥，同時(shí)向冠方提拉，注滿至稍有溢出。1 次/周，共用藥4 周，注藥后1 h 內(nèi)禁食、禁飲，不可用力漱口。兩組均于治療后2個(gè)月進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)觀察。

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 顯效，PD 減少≥2 cm，GI 降低≥50%，臨床癥狀消失；有效，PD 減少1～2 mm，臨床癥狀明顯改善；無效，治療前后變化不明顯。總有效為顯效、有效總和。

1.5 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。（2）比較兩組治療前后牙周指數(shù)，包括PD、菌斑指數(shù)（Plaque Index,PI）、GI。其中PD 采用牙周探針探測(cè)牙齒及牙齦間齦溝深度。PI 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：近齦緣處無菌斑為0 分；近齦緣處有肉眼不可見、探針劃過可見的菌斑為1 分；齦緣或牙鄰面存在不超過2/3、肉眼可見的菌斑為2 分；菌斑覆蓋面積超過2/3 為3 分。GI 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：牙齦健康為0 分；牙齦顏色輕度改變且存在輕度水腫為1 分；牙齦色紅、探診出血、水腫光亮為2 分；牙齦有潰瘍或明顯紅腫，有自動(dòng)出血傾向則為3 分。（3）比較兩組治療前后致炎因子水平。抽取空腹靜脈血2 ml，離心處理（3 000 r/min，共5 min），取上層清液待檢，以酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6（IL-6），以免疫比濁法檢測(cè)血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。（4）統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。（5）比較兩組治療前后免疫功能。抽取外周血3 ml，以流式細(xì)胞儀檢測(cè)調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（Treg）、輔助性T 細(xì)胞（Th17）水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（PD、PI、GI、CRP、IL-6、Treg、Th17）以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率）以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為96.15%，高于對(duì)照組的82.35%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組牙周指數(shù)比較 治療后兩組PD、PI、GI 水平均明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組牙周指數(shù)比較（±s）

表2 兩組牙周指數(shù)比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 n PD（mm） PI（分） GI（分）治療前觀察組對(duì)照組52 51 t P治療后觀察組對(duì)照組52 51 t P 5.31±0.62 5.25±0.56 0.515 0.608 2.81±0.43*3.69±0.52*9.367 0.000 2.29±0.48 2.24±0.51 0.513 0.609 0.93±0.38*1.64±0.41*9.118 0.000 2.34±0.46 2.27±0.42 0.806 0.422 0.84±0.22*1.51±0.34*11.897 0.000

2.3 兩組致炎因子水平比較 治療后觀察組血清CRP 水平低于同組治療前，且低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療前后兩組IL-6 水平比較，無顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組致炎因子水平比較（±s）

表3 兩組致炎因子水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

CRP（mg/ml）治療前 治療后觀察組對(duì)照組組別 n IL-6（pg/ml）治療前 治療后52 51 t P 2.03±0.42 2.09±0.46 0.692 0.491 1.95±0.48 2.02±0.51 0.718 0.475 2.78±0.45 2.71±0.52 0.731 0.467 2.07±0.41*2.66±0.43 7.128 0.000

2.4 兩組免疫功能比較 治療后兩組Treg、Th17水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組免疫功能比較（±s）

表4 兩組免疫功能比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

Th17（mg/ml）治療前 治療后觀察組對(duì)照組組別 n Treg（pg/ml）治療前 治療后52 51 t P 5.84±1.05 5.76±0.97 0.401 0.689 4.12±0.79*4.88±0.83*4.761 0.000 2.72±0.44 2.67±0.48 0.551 0.583 1.25±0.33*1.67±0.40*5.818 0.000

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間觀察組出現(xiàn)局部發(fā)癢1 例，脹痛1 例，紅腫1 例；對(duì)照組出現(xiàn)局部發(fā)癢1 例，脹痛1 例。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.77%（3/52），與對(duì)照組的3.92%（2/51）比較，無顯著性差異（χ2=0.001，P=0.982）。

3 討論

慢性牙周炎臨床較常見，約占全部牙周炎的95%，由長(zhǎng)期存在的牙齦炎向周邊牙周組織擴(kuò)展所致，主要致病因素為細(xì)菌及其產(chǎn)物[2]。有學(xué)者指出，齦下菌斑出現(xiàn)后可加快病原菌微生物繁殖，并產(chǎn)生毒素?fù)p害牙周[3]。臨床治療慢性牙周炎關(guān)鍵在于消除齦下菌斑、抑制厭氧菌感染。齦下刮治、根面平整是牙周基礎(chǔ)治療的重要方案，可確切清除牙周結(jié)石、病變牙骨質(zhì)、齦下菌斑，破壞病原菌微生態(tài)環(huán)境，有助于改善牙周癥狀[4]。但牙根形態(tài)復(fù)雜、牙周袋形態(tài)具有多樣性，單純機(jī)械治療難以完全清除牙周結(jié)石及牙菌斑，且對(duì)牙周袋厭氧菌控制效果較差。因此，通過藥物輔助機(jī)械治療是目前重點(diǎn)研究方向。

鹽酸米諾環(huán)素軟膏是四環(huán)素類抗生素，抗菌譜廣，對(duì)多種革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌均有較好抑制作用，可降低需氧菌、厭氧菌等病原菌活性，抑制其生長(zhǎng)、繁殖，有利于炎性癥狀緩解[5]。同時(shí)鹽酸米諾環(huán)素軟膏對(duì)骨組織親和力高，可抑制骨吸收，避免牙齒松動(dòng)。相關(guān)研究指出，牙齦表明貼敷鹽酸米諾環(huán)素軟膏，可促使結(jié)締細(xì)胞、纖維細(xì)胞附著于牙齦表面，加快牙周組織再生，對(duì)術(shù)后牙周組織恢復(fù)有積極作用[6]。鹽酸米諾環(huán)素軟膏可在牙周長(zhǎng)時(shí)間滯留，保持藥物濃度，對(duì)病原菌起到持續(xù)抑制作用。本研究中觀察組治療總有效率較對(duì)照組高，治療后PD、PI、GI水平均較對(duì)照組低（P＜0.05），表明在齦下刮治、根面平整基礎(chǔ)上給予鹽酸米諾環(huán)素軟膏可明顯提高治療效果，改善牙周癥狀。

IL-6、CRP 是臨床常用炎性指標(biāo)，在機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)后其血清水平明顯上升，可用于評(píng)估機(jī)體炎癥程度。相關(guān)研究證實(shí)，慢性牙周炎患者血清CRP水平呈高水平表達(dá)，經(jīng)牙周治療后可明顯降低[7]。本研究中治療后觀察組血清CRP 水平低于同組治療前，且低于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)鹽酸米諾環(huán)素軟膏有助于抑制炎性反應(yīng)。老年慢性牙周炎發(fā)生的始動(dòng)因子主要為牙菌斑內(nèi)病原微生物，其賴以生存的微生態(tài)環(huán)境主要為齦下菌斑，但僅病原微生物侵襲并不足以誘發(fā)牙周炎，宿主機(jī)體易感性同樣重要。機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能在慢性牙周炎進(jìn)展中具有重要作用，免疫系統(tǒng)在防御病原微生物侵襲的同時(shí)可能對(duì)牙周組織造成病理性破壞，促使疾病進(jìn)展[8]。Treg 可分泌轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β、CRP 等因子而發(fā)揮免疫抑制作用，通過細(xì)胞間接觸方式抑制自身反應(yīng)性T 細(xì)胞造成自身組織損傷[9]。Th17 是由Th0 細(xì)胞分化的T細(xì)胞亞群，具有調(diào)節(jié)及獨(dú)立分化發(fā)育機(jī)制，可通過分泌白細(xì)胞介素-17（IL-17）介導(dǎo)炎性反應(yīng)，在機(jī)體免疫應(yīng)答造成的組織破壞中具有重要作用[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組Treg、Th17 水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），說明在齦下刮治、根面平整治療基礎(chǔ)上給予鹽酸米諾環(huán)素軟膏有助于調(diào)節(jié)免疫功能。鹽酸米諾環(huán)素軟膏主要成分為鹽酸二甲胺四環(huán)素，具有良好廣譜抗菌作用，對(duì)抑制致炎因子導(dǎo)致的免疫反應(yīng)有一定作用[11]。相關(guān)研究證實(shí)，鹽酸米諾環(huán)素軟膏可提高對(duì)中性粒細(xì)胞及其產(chǎn)生的原活性酶抑制效果，調(diào)節(jié)白細(xì)胞介素-35、IL-17 水平，抑制由牙周炎導(dǎo)致的免疫反應(yīng)[12]。因此，鹽酸米諾環(huán)素軟膏治療慢性牙周炎具有調(diào)節(jié)免疫功能作用。另外，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著性差異，證實(shí)在齦下刮治、根面平整基礎(chǔ)上給予鹽酸米諾環(huán)素軟膏具有較高安全性。綜上所述，鹽酸米諾環(huán)素軟膏聯(lián)合齦下刮治、根面平整治療老年慢性牙周炎患者效果確切，可有效改善牙周癥狀，緩解炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能，安全性高。