盧曉榮

（江西省宜春市宜豐縣婦幼保健院 宜豐 336300）

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)病及多發(fā)病之一，患者多表現(xiàn)出尿頻尿急、血尿及腰痛等癥狀，好發(fā)于青壯年人群[1]。輸尿管結(jié)石依據(jù)發(fā)生部位不同可分為上段、中段及下段結(jié)石，相較于中下段，輸尿管上段結(jié)石占比高達(dá)60%[2]。體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）是臨床用于輸尿管結(jié)石治療的常用手段之一，具有創(chuàng)傷性小、非侵入性、操作簡(jiǎn)便及安全性高等優(yōu)勢(shì)，但部分結(jié)石碎石后易殘留，導(dǎo)致感染、梗阻及積水等并發(fā)癥發(fā)生，不僅延長(zhǎng)患者恢復(fù)時(shí)間，還對(duì)臨床療效產(chǎn)生不利影響[3～5]。因此，ESWL 術(shù)后給予積極、有效輔助治療，有利于促進(jìn)排石，以改善患者預(yù)后。在中醫(yī)古籍中并未有輸尿管結(jié)石病名確切記載，常被歸納于“石淋、血淋”等范疇，病因?yàn)橄陆節(jié)駸?、腎臟虧虛等，治療應(yīng)以利水通淋、滋陰清熱等為原則，多給予三金排石湯治療[6～7]。本研究探討輸尿管結(jié)石應(yīng)用三金排石湯結(jié)合體外沖擊波碎石術(shù)治療的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取宜豐縣婦幼保健院于2018 年8 月至2021 年8 月收治的60 例輸尿管結(jié)石患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[8]中輸尿管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)泌尿系CT、彩超等檢查確診；（2）年齡＞18 歲；（3）全身狀況良好；（4）影像學(xué)檢查及病歷等資料完整；（5）對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝腎功能不全、惡性腫瘤者；（2）合并精神或血液系統(tǒng)疾病者；（3）多發(fā)性結(jié)石者；（4）存在手術(shù)禁忌證者；（5）對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏者；（6）合并泌尿系統(tǒng)感染者；（7）腎臟嚴(yán)重積水者；（8）雙側(cè)輸尿管結(jié)石或合并腎結(jié)石者；（9）血壓異常者；（10）患側(cè)腎無(wú)功能者。將患者按治療方案不同分為對(duì)照組（30 例）與治療組（30 例），其中對(duì)照組男、女分別為19 例、11 例；年齡32～58 歲，平均（42.29±2.84）歲；結(jié)石位置：輸尿管上段16 例，輸尿管中段10 例，輸尿管下段4例。治療組男、女分別為17 例、13 例；年齡31～55歲，平均（42.38±2.79）歲；結(jié)石位置：輸尿管上段15例，輸尿管中段9 例，輸尿管下段6 例。兩組一般資料比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對(duì)照組行ESWL 治療。術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，設(shè)備選用KDE-2001A 型體外沖擊波碎石機(jī)。以B 超或X 線(xiàn)檢查對(duì)結(jié)石部位進(jìn)行定位，并明確結(jié)石數(shù)量、密度及大小，依據(jù)結(jié)石位置取正確體位：輸尿管上段結(jié)石者取仰臥位，輸尿管中下段結(jié)石者取俯臥位，輸尿管最下段結(jié)石者先取仰臥位再取俯臥位。將結(jié)石以腹部X 射線(xiàn)定位在反射強(qiáng)第二焦點(diǎn)上，固定患者后給予沖擊波治療，設(shè)定參數(shù)：液電調(diào)節(jié)為7.5～9.5 kV，電磁為12～15 kV，電壓110～140 V，頻率60～70 次/min，呼吸同步，以患者耐受度為依據(jù)；結(jié)合結(jié)石碎裂程度調(diào)節(jié)沖擊次數(shù)為1 800～3 600 次。應(yīng)用B 超檢查或腹部X 射線(xiàn)檢查結(jié)石粉碎情況，對(duì)焦點(diǎn)位置進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，確保焦點(diǎn)與直徑最大的結(jié)石碎片對(duì)準(zhǔn)。術(shù)后給予常規(guī)抗感染、并發(fā)癥對(duì)癥處理等。治療組行ESWL 治療（方法同對(duì)照組），術(shù)后加用三金排石湯治療。方劑組成：青皮10 g，虎杖10 g，石韋10 g，瞿麥10 g，沉香10 g，通草10 g，穿山甲10 g，牛膝12 g，雞內(nèi)金15 g，海金沙15 g，滑石15 g，王不留行15 g，萹蓄20 g 及白茅根20 g。針對(duì)腰腹絞痛者，加白芍、甘草各10 g；針對(duì)腰酸、隱痛者，加杜仲10 g、補(bǔ)骨脂10 g、續(xù)斷15 g；針對(duì)舌紅口干、腎陰虧損者，加鱉甲10 g、麥冬15 g、生熟地10 g；針對(duì)舌質(zhì)紫、瘀滯者，加皂角刺10 g、紅花15 g、桃仁10 g。以上藥物加入水中煎煮成湯劑，每日1劑，取400 ml 早晚2 次分服，連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床療效：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者臨床療效。結(jié)石排出，臨床癥狀及體征消失，經(jīng)B 超或X 線(xiàn)檢查未見(jiàn)結(jié)石影為顯效；結(jié)石部分排出，臨床癥狀及體征明顯改善，經(jīng)B 超或X 線(xiàn)檢查結(jié)果顯示結(jié)石影縮小或位置下移為有效；未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）疼痛程度：參照視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）于術(shù)前1 d 及術(shù)后3 d、5 d、7 d 評(píng)估疼痛度，總分10 分，評(píng)分與疼痛成正比。（3）腎功能：于術(shù)前1 d、術(shù)后14 d 采集患者5 ml空腹靜脈血，經(jīng)離心處理（轉(zhuǎn)速3 500 r/min，時(shí)間10 min）后取上清液保存于溫度為-80℃環(huán)境中待檢；同時(shí)收集患者24 h 新鮮尿液，離心處理（轉(zhuǎn)速4 000 r/min，時(shí)間10 min）取上清液保存于4℃環(huán)境中待檢。采用全自動(dòng)生化分析儀，以膠乳增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定尿液中微量白蛋白（mALB）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）及β2微球蛋白（β2-MG）水平，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清肌酐（SCr）水平。（4）致炎因子水平：于術(shù)前1 d、術(shù)后14 d 采集患者5 ml 空腹靜脈血，經(jīng)離心處理（轉(zhuǎn)速3 500 r/min，時(shí)間10 min）后取上清液保存于溫度為-4℃環(huán)境中待檢。選用日立7600 型全自動(dòng)生化分析儀，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定白細(xì)胞介素-6（IL-6）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料（符合正態(tài)分布）、計(jì)數(shù)資料分別用（±s）、%表示，分別行t、χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比 治療組治療總有效率為96.67%，高于對(duì)照組的73.33%（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組疼痛評(píng)分對(duì)比 治療組術(shù)后3 d、5 d 及7 d VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組疼痛評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表2 兩組疼痛評(píng)分對(duì)比（分，±s）

注：與本組術(shù)前1 d 比較，*P＜0.05；與本組術(shù)后3 d 比較，#P＜0.05；與本組術(shù)后5 d 比較，△P＜0.05。

組別 n 術(shù)前1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d 術(shù)后7 d對(duì)照組治療組30 30 t P 6.29±1.12 6.31±1.18 0.067 0.946 4.21±1.05*3.19±1.17*3.554 0.007 3.58±1.07*#2.01±0.12*#7.987 0.000 1.98±0.41*#△1.16±0.22*#△9.653 0.000

2.3 兩組致炎因子水平對(duì)比 治療組術(shù)后14 d hs-CRP、TNF-α 及IL-6 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組致炎因子水平對(duì)比（±s）

表3 兩組致炎因子水平對(duì)比（±s）

IL-6（ng/L）術(shù)前1 d時(shí)間 組別 n hs-CRP（mg/L）TNF-α（μg/L）對(duì)照組治療組30 30 t P術(shù)后14 d 對(duì)照組治療組30 30 t P 36.75±9.56 36.54±9.28 0.086 0.932 19.24±7.58 10.32±4.52 5.536 0.000 6.13±1.55 6.21±1.54 0.201 0.842 2.65±0.88 1.02±0.12 10.052 0.000 55.54±10.56 55.39±10.17 0.056 0.956 41.09±8.58 33.21±7.54 3.779 0.000

2.4 兩組腎功能指標(biāo)對(duì)比 治療組術(shù)后14 d mALB、RBP、β2-MG 及SCr 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組腎功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

表4 兩組腎功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

時(shí)間 組別 n mALB（mg/L） RBP（mg/L） β2-MG（mg/L） SCr（μmol/L）術(shù)前1 d 對(duì)照組治療組30 30 t P術(shù)后14 d 對(duì)照組治療組30 30 t P 36.25±5.98 36.19±5.87 0.039 0.969 30.48±4.85 24.33±3.56 5.599 0.000 78.55±12.22 78.31±12.54 0.075 0.940 68.21±10.52 51.32±9.58 6.502 0.000 4.16±2.12 4.25±2.26 0.159 0.874 2.99±1.15 2.01±0.57 4.182 0.000 123.59±26.54 123.38±26.74 0.031 0.976 103.23±18.22 90.26±17.26 2.831 0.006

3 討論

ESWL 是目前臨床治療輸尿管結(jié)石最常用方法之一，具有創(chuàng)傷性小、安全可靠及操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，相關(guān)指南中建議對(duì)直徑6～10 mm 輸尿管結(jié)石首選ESWL 治療。這種手術(shù)方式對(duì)碎石具有一定效果，且體外碎石無(wú)須麻醉，患者疼痛感輕微。但術(shù)后存在一定碎石殘留率，且患者在長(zhǎng)時(shí)間排石過(guò)程中由于殘余結(jié)石等刺激影響，極易引起感染或局部炎癥反應(yīng)，加重疼痛，易導(dǎo)致平滑肌痙攣、輸尿管黏膜水腫等發(fā)生[10～12]。因此，術(shù)后需聯(lián)合其他治療措施，以縮短患者恢復(fù)時(shí)間。輸尿管結(jié)石歸屬于中醫(yī)學(xué)“石淋、淋癥”等范疇，其中“石淋”出自《諸病源候論》，又被稱(chēng)之為“沙淋、沙石淋”等，以小便排出沙石為主要癥狀，多表現(xiàn)為小便艱澀疼痛、腰腹部絞痛等，多由腎虛血瘀所致，可單獨(dú)為病也可互為因果[13]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也有所記載：“淋之為病，腎虛膀胱熱也”，認(rèn)為病位在于腎、膀胱等，病機(jī)為阻滯經(jīng)絡(luò)、濕熱下注、氣化不利及氣滯血瘀等，治療應(yīng)以利尿通淋、化瘀排石及清利濕熱等為原則，多給予三金排石湯治療[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療組治療總有效率為96.67%，高于對(duì)照組的73.33%；治療組術(shù)后3 d、5 d 及7 d VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，提示三金排石湯聯(lián)合ESWL 治療可促進(jìn)患者提高療效，減輕術(shù)后疼痛度。分析原因，三金排石湯方劑組成包括沉香、虎杖、青皮、穿山甲、雞內(nèi)金、滑石等，其中雞內(nèi)金可消堅(jiān)排石，海金沙可利尿排石，金錢(qián)草可清熱通淋，三者合用同為君藥；配伍虎杖、瞿麥等可清熱利濕、活血化瘀，而白茅根可發(fā)揮清熱通利止血功效，藥物合用加強(qiáng)益氣止血，以促進(jìn)碎石下移，上述藥物同為臣藥；石韋可清肺泄熱、利水通淋，而牛膝、滑石配伍可用于淋證澀痛，上述藥物為佐藥。上述藥物合用共奏清熱利濕、行氣止痛、通淋排石及益氣止血之功[15～17]。此外，根據(jù)患者不同癥狀適當(dāng)加減治療，如腰腹絞痛者加甘草、白芍等，其中甘草可調(diào)和諸藥，白芍可止痛，以起到緩解疼痛作用，從而促進(jìn)患者及早康復(fù)，并減輕術(shù)后疼痛。既往研究發(fā)現(xiàn)，一旦腎功能受損，可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，腎小球處于高濾過(guò)狀態(tài)，由此增加尿液中mALB 排出量。β2-MG 屬于低分子蛋白質(zhì)的一種，可自由濾過(guò)腎小球，經(jīng)腎小管可將大部分β2-MG 重吸收，由此在健康人群中，β2-MG 排出量極低，一旦腎功能發(fā)生損傷，就可導(dǎo)致尿液中β2-MG 排出量急劇上升[18]。RBP 在尿中穩(wěn)定性較強(qiáng)，正常情況下并不受到酸堿度及血壓等影響，且難以分解，而腎功能損傷時(shí)其排出量明顯增加。SCr可準(zhǔn)確反映腎功能，一旦腎臟發(fā)生炎性損傷，其含量明顯上升。hs-CRP、TNF-α 及IL-6 等均是促炎反應(yīng)因子，可反映炎癥反應(yīng)程度，以上因子水平升高可促進(jìn)機(jī)體損傷加重[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組術(shù)后14 d mALB、RBP、β2-MG 及SCr 水平均低于對(duì)照組；治療組術(shù)后14 d hs-CRP、TNF-α 及IL-6 水平均低于對(duì)照組，提示三金排石湯聯(lián)合ESWL 治療，可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腎功能改善。分析原因，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，三金排石湯中金錢(qián)草中主要成分為黃酮類(lèi)化合物，不僅具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能作用，還可促進(jìn)排石。黃酮類(lèi)化合物中羥基可與尿液中鈣離子配位，以降低其水平，達(dá)到抑制草酸鈣晶體生長(zhǎng)的目的。同時(shí)，金錢(qián)草中含有一定量氨基酸成分，可與金屬離子結(jié)合形成一種絡(luò)合物，對(duì)尿液酸堿值產(chǎn)生調(diào)控作用，以避免結(jié)石形成。其次，金錢(qián)草中膽堿成分可促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，發(fā)揮出促血管擴(kuò)張、利尿等作用[20]。此外，金錢(qián)草可對(duì)腎臟組織產(chǎn)生保護(hù)作用。王不留行、牛膝等均可改善腎臟缺氧、缺血等狀態(tài)，以減輕腎組織損傷。此外，白芍可緩解管道平滑肌痙攣，有利于消除排石通道局部組織炎癥反應(yīng)，從而下調(diào)hs-CRP、TNF-α 及IL-6 表達(dá)。