彭迎迎 陳教華 龔華成 胡曉陽 龔嘉慰

（1 江西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 南昌 330006；2 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

肛周膿腫，中醫(yī)病名為“肛癰”，它是由肛腺發(fā)生炎癥感染，炎癥得不到很好的控制，進(jìn)而擴(kuò)散至周圍間隙引起化膿性感染，屬于肛腸科常見病[1]，多見于青壯年男性[2]。臨床見肛門部有一紅腫包塊，局部呈燒灼或反跳痛，排便、行走、坐臥時(shí)疼痛感加劇，夜間入睡難，或伴有惡寒發(fā)熱、乏力、口渴、喜冷飲、食欲減退、大便干硬、小便不利等全身癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)肛周膿腫的治療以手術(shù)為主[3]，術(shù)后創(chuàng)面為開放性，且創(chuàng)面面積一般較大，外加肛門部解剖結(jié)構(gòu)特殊，切口易受糞便及其他致炎因子的刺激引起創(chuàng)面疼痛、感染、水腫等，影響創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)和愈合。如何減少因外界因素刺激創(chuàng)面引起的疼痛，控制感染，消除水腫，加速創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)直接關(guān)系到治療的總體療效。因此術(shù)后換藥起到關(guān)鍵性的作用。本研究探討采用生肌散聯(lián)合紅油膏紗條換藥治療肛周膿腫術(shù)后的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2021 年9 月在江西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸科住院手術(shù)治療的肛周膿腫患者50 例為研究對(duì)象，男38 例，女12 例。按入院順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各25 例。治療組男20 例，女5 例；年齡18～55歲，平均（38.34±12.63）歲。對(duì)照組男18 例，女7 例；年齡19～56 歲，平均（38.78±12.29）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床癥狀及?？茩z查均符合肛周膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[4]中肛癰診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《肛周膿腫臨床診治中國專家共識(shí)》[5]中肛周膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡小于18 歲及大于65 歲；（2）有某些基礎(chǔ)疾?。喝绾喜⒂刑悄虿。瑖?yán)重的心、腦、血管等疾病，肝腎功能障礙，血液系統(tǒng)疾病，結(jié)核病、各種癌癥等慢性消耗性疾??；（3）既往有肛腸疾病手術(shù)病史；（4）合并有傳染性疾病，如梅毒、HIV、結(jié)核等；（5）瘢痕體質(zhì)；（6）準(zhǔn)備懷孕或已懷孕的婦女，哺乳期婦女及年老體弱不能耐受手術(shù)；（7）對(duì)生肌散或紅油膏紗條中所含有的藥物過敏。

1.3 治療方法 兩組均采取手術(shù)治療，術(shù)后靜脈點(diǎn)滴抗感染、鎮(zhèn)痛、止血等藥物對(duì)癥處理，便后予醫(yī)院自制的肛門洗劑熏洗坐浴15～20 min，予生理鹽水清洗創(chuàng)面。兩組術(shù)后均予紅油膏紗條常規(guī)換藥4 d，治療組從術(shù)后第5 天開始采用生肌散平鋪于整個(gè)創(chuàng)面，再用紅油膏紗條覆蓋創(chuàng)面；對(duì)照組給予單用紅油膏紗條換藥。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者臨床療效、疼痛評(píng)分、創(chuàng)面滲出液評(píng)分、創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況、創(chuàng)面愈合時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生情況。（1）臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]結(jié)合臨床實(shí)際情況對(duì)術(shù)后第25 天的臨床療效進(jìn)行評(píng)定。治愈，創(chuàng)面表皮完全覆蓋，經(jīng)治療后局部癥狀、體征完全消失；好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面肉芽組織新鮮，創(chuàng)面呈愈合趨勢(shì)，經(jīng)臨床治療后癥狀及體征有所改善；未愈，創(chuàng)面新鮮且無明顯變化，肉芽生長(zhǎng)較少，經(jīng)臨床治療后癥狀及體征無任何改變。（2）術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：通過詳細(xì)詢問患者的疼痛狀況并做出合理的臨床評(píng)估。0 分，術(shù)后感輕微或無疼痛，不影響睡眠及日常生活；2 分，術(shù)后感疼痛且能忍受，不需服用或者外用止痛藥，暫不影響睡眠質(zhì)量及日常生活；4 分，術(shù)后疼痛感強(qiáng)烈且不可忍受，需口服或者外用止痛藥稍可緩解，影響睡眠質(zhì)量及日常生活；6 分，術(shù)后疼痛感劇烈且難以忍受，經(jīng)口服或者外用止痛藥物后無效，需肌肉注射止痛針或者鎮(zhèn)痛泵方可入睡，日常生活嚴(yán)重受影響。（3）創(chuàng)面滲出液程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：通過觀察患者排便前取下的醫(yī)用無菌紗布及衣褲，做出合理的評(píng)估。0分，創(chuàng)面無滲出液，紗布未濕透；2 分，創(chuàng)面少量滲出液，紗布濕透1 層；4 分，創(chuàng)面中等滲出液，紗布濕透2 層；6 分，創(chuàng)面大量滲出液，紗布全濕透并濕染衣褲。（4）創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：觀察患者手術(shù)切口處的肉芽組織生長(zhǎng)情況。0 分，肉芽生長(zhǎng)良好，創(chuàng)面完全上皮化；1 分，肉芽生長(zhǎng)旺盛，形狀凸起，色紅潤(rùn)；2 分，肉芽生長(zhǎng)旺盛，形狀平坦，色澤粉嫩；3 分，肉芽生長(zhǎng)遲緩，形狀呈凹陷，色暗紅。（5）創(chuàng)面愈合時(shí)間評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：從換藥之日開始算起到創(chuàng)面完全被上皮覆蓋所需時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均錄入SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。定量資料符合正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比 治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比

2.2 兩組疼痛評(píng)分對(duì)比 治療組術(shù)后不同時(shí)期創(chuàng)面疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛評(píng)分對(duì)比（例）

2.3 兩組創(chuàng)面滲出液評(píng)分對(duì)比 治療組創(chuàng)面滲出 液評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組創(chuàng)面滲出液評(píng)分對(duì)比（例）

2.4 兩組創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況評(píng)分對(duì)比 治療組創(chuàng) 面肉芽生長(zhǎng)情況評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。?

表4 兩組創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況評(píng)分對(duì)比（例）

2.5 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間對(duì)比 治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間對(duì)比（d，±s）

表5 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間對(duì)比（d，±s）

組別 n 最短愈合時(shí)間 最長(zhǎng)愈合時(shí)間 平均愈合時(shí)間治療組對(duì)照組25 25 16 18 26 36 20.04±1.79 28.62±6.02

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 兩組換藥25 d后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、體格檢查均未見明顯異常。兩組在術(shù)后換藥中及換藥后均未出現(xiàn)全身發(fā)紅、起小丘疹或者水泡、關(guān)節(jié)腫痛、皮膚瘙癢難忍、全身不適等不良反應(yīng)。

3 討論

肛周膿腫，中醫(yī)學(xué)稱之為“肛癰”，是常見的肛周感染性疾病。中醫(yī)認(rèn)為肛周膿腫術(shù)后組織缺損為金刃器械所傷，導(dǎo)致機(jī)體氣機(jī)失常，氣血運(yùn)行受阻，脈絡(luò)阻塞，濕熱邪毒下注肛門，加上手術(shù)造成患者元?dú)馓潛p，正虛邪盛，無力推動(dòng)血液運(yùn)行，影響氣之生血、攝血、托毒功能，導(dǎo)致局部組織出現(xiàn)瘀血、出血、創(chuàng)面腐肉未除等，最終影響創(chuàng)面愈合速度。西醫(yī)認(rèn)為手術(shù)破壞了肛門正常組織結(jié)構(gòu)，血管破裂，導(dǎo)致局部血液供給差引發(fā)出血、缺血、水腫、疼痛、肉芽生長(zhǎng)遲緩，同時(shí)糞便細(xì)菌刺激創(chuàng)面產(chǎn)生炎性滲出液等因素造成創(chuàng)面愈合緩慢。肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面面積一般較大、愈合時(shí)間較長(zhǎng)、住院天數(shù)多、治療周期長(zhǎng)，既影響了患者生活質(zhì)量又增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給患者帶來極大痛苦。

中藥散劑是指將多種藥物或提取物打磨混合成粉狀，為中藥傳統(tǒng)四大劑型之一?！秱s病論》中運(yùn)用散劑較為廣泛，李東垣認(rèn)為“散者，散也，去急病用之”[7]。肛周膿腫術(shù)后因各種異物刺激創(chuàng)面致使?jié)B出液增多，加上濕熱邪毒集聚肛門導(dǎo)致切口愈合緩慢。藥物經(jīng)粉碎后直接作用于創(chuàng)面，具有吸收創(chuàng)面表面分泌物，減少分泌物滲出，保護(hù)創(chuàng)面，達(dá)到袪除濕邪，為肉芽組織提供良好生長(zhǎng)環(huán)境的作用，且避免了某些毒副作用大的藥物高濃度分布于全身血液和組織器官[8]，而且散劑可以很好地控制劑量，可便于制成其他劑型，能較完整的保持藥性[9]。散劑腐蝕性和刺激性強(qiáng)，肛周膿腫術(shù)后給予散劑外敷可以更好地腐蝕壞死組織，促進(jìn)新肉再生。孟建華等[10]對(duì)中藥外用散劑體外抗炎作用進(jìn)行臨床研究，結(jié)果表明中藥外用散劑可以抑制細(xì)菌再生，它具有易分散、吸收快、藥效強(qiáng)、抗炎、吸濕性強(qiáng)、方便控制劑量等優(yōu)勢(shì)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛癰術(shù)后組織缺損為金刃器械所傷，導(dǎo)致機(jī)體氣機(jī)失常，進(jìn)而局部組織血瘀，經(jīng)脈閉阻，氣血運(yùn)行不暢，加之肛門在機(jī)體下部易受濕邪困擾，熱甚肉腐，新肉無法生長(zhǎng)。陳自明《外科精要》記載“不生肌，不收斂，脾氣虛也”，因此以中醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)結(jié)合臨床實(shí)踐觀察，以生肌散為基礎(chǔ)方進(jìn)行組方，方中諸藥協(xié)同，共奏益氣養(yǎng)血、消腫鎮(zhèn)痛、解毒祛腐生肌之效。生肌散藥物組成：黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，黨參15 g，乳香10 g，沒藥12 g，白芷20 g，赤芍15 g，血竭7 g，兒茶9 g，冰片5 g。上述十味中草藥打磨成粉。方中以黃芪、當(dāng)歸為君藥，大劑量使用黃芪目的是補(bǔ)益脾氣以更好地運(yùn)化水谷之精微，脾氣旺則血液旺，氣通暢則血液運(yùn)行通暢，瘀血消散則脈絡(luò)通暢，經(jīng)脈暢通則不痛。當(dāng)歸善補(bǔ)血而養(yǎng)血，為補(bǔ)血中的圣藥，血旺則新肉生?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明黃芪的有效成分可以通過抑制TH2 表達(dá)，促進(jìn)TH1細(xì)胞活性，同時(shí)抑制肥大細(xì)胞的釋放，緩解炎癥，起到免疫調(diào)節(jié)作用[11]；黃芪甲苷可以改善細(xì)胞炎性微環(huán)境，抑制炎癥因子釋放[12]；當(dāng)歸可以抑制人體造血細(xì)胞衰老，促進(jìn)造血細(xì)胞的分化和增殖，同時(shí)具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能和抑制與炎癥相關(guān)因子從而起到抗炎作用[13]。黨參協(xié)同君藥更好地加強(qiáng)脾氣化生血液的功效，推動(dòng)氣血運(yùn)行，濡養(yǎng)全身。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明黨參具有調(diào)節(jié)血細(xì)胞生長(zhǎng)，加強(qiáng)造血功能、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、抗炎、抑制血小板聚集等功效[14]。白芷性辛，辛能散結(jié)、走竄，功能消癰散結(jié)、止痛。現(xiàn)代藥理研究表明白芷可以減少多巴胺、5-羥色胺的生成，減少創(chuàng)面炎癥刺激，提高局部組織的痛閾[15]，促進(jìn)皮膚細(xì)胞增殖，加快皮膚創(chuàng)面的愈合[16]。乳香性溫，其善調(diào)氣活血，兼能透達(dá)經(jīng)絡(luò)起到消腫止痛功效；沒藥性平，以活血袪瘀為佳，二者相互配伍共奏行瘀生肌之功。赤芍入肝經(jīng)，善走血分，有散瘀行血、止痛之功效，常與乳香、沒藥三藥相用，發(fā)揮活血定痛作用。現(xiàn)代藥理研究表明乳香所含的揮發(fā)油具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用[17]；赤芍具有抑制血小板聚集、調(diào)節(jié)紅細(xì)胞變性、降低致炎因子水平等功效[18]。冰片性辛香走竄，為涼開之品，有較強(qiáng)的解毒托腐之功；血竭性咸能軟堅(jiān)散結(jié)，性甘能緩，內(nèi)服以活血，外用以止血生??；兒茶常與血竭相須為用，達(dá)到止血的功效，常與乳香、沒藥相用以加強(qiáng)生肌斂口、活血行血的作用?，F(xiàn)代藥理研究表明冰片具有抗菌、抗炎鎮(zhèn)痛、防止血栓形成的作用[19]；血竭具有活血與止血雙向調(diào)節(jié)、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、抗菌作用[20]；兒茶可抑制金黃色葡萄球菌和綠膿菌，具有消炎鎮(zhèn)痛、促創(chuàng)面愈合的作用[21]。

綜上所述，肛周膿腫術(shù)后運(yùn)用生肌散聯(lián)合紅油膏紗條換藥能明顯提高臨床療效，減輕術(shù)后疼痛，減少創(chuàng)面滲出液，加速創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，且安全可靠，值得臨床推廣。