田春輝，崔彩虹（通信作者），李騰飛

（1 河北大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 河北 保定 071000）

（2 河北大學附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科 河北 保定 071000）

（3 淶源縣醫(yī)院外科 河北 保定 074300）

亞急性硬膜下血腫是顱腦外傷中較為少見的一類顱內(nèi)血腫，該病癥一般與腦挫裂傷有關，患者多表現(xiàn)為頭疼、嘔吐加劇、躁動不安、意識障礙等癥狀。亞急性硬膜下血腫會對患者的腦組織造成機械性壓迫，具有一定突發(fā)性，且預后較差，致死率及致殘率相對較高。大量臨床實踐表明[1]，通過予以亞急性硬膜下血腫患者早期診斷及治療對預后效果的提升起到顯著積極作用。標準骨瓣開顱術是臨床中治療亞急性硬膜下血腫的常用手術干預方法，雖然該方法的治療效果較為顯著，但是該治療方法的創(chuàng)傷性較大，手術持續(xù)時間較長，且易導致患者出現(xiàn)腦室損傷。鑒于此，為探究出診斷及治療效果更加確切的臨床干預措施，本組調(diào)查特在河北大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科病例中擇取了部分亞急性硬膜下血腫患者展開臨床對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河北大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2018 年5 月—2021 年5 月期間收治的68 例亞急性硬膜下血腫患者。以患者的入院時間為分組依據(jù)，將上述68 例研究對象均分為觀察組和對照組，兩組基線資料統(tǒng)計如下。觀察組（n=34）男患者占比47.06%（16/34），女患者占比52.94%（18/34）；患者年齡為26～77 歲，中位年齡（42.7±7.1）歲；患者顱內(nèi)血腫量為24～42 mL。對照組（n=34）男患者占比50.00%（17/34），女患者占比50.00%（17/34）；患者年齡為28～75 歲，中位年齡（41.6±7.3）歲；患者顱內(nèi)血腫量最下限為25～41 mL。兩組上述基線資料（年齡、性別、病情等）對比，組間差異不具備統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。入組患者均對本次研究工作持支持態(tài)度，并簽署了同意書。

納入標準：患者均有明確外傷史，且經(jīng)影像學檢查和綜合診斷后發(fā)現(xiàn)均符合亞急性硬膜下血腫的診斷標準。排除標準：①凝血功能障礙者；②存在治療禁忌證者；③臨床配合度低者。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法

于治療前予以患者電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）診斷，設備選用Activion16層螺旋CT（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司），具體掃描方法為：先對設備相關參數(shù)進行科學設置，其中管電流與管電壓分別為200 mA 和120 kV，層厚設置為5 mm，矩陣為256×256，層間距為5 mm，設置完成后予以患者掃描操作，在進行掃描時應從顱底部位開始掃描，而后逐漸掃描至顱頂。

1.2.2 治療方法

對照組：對癥治療期間采用標準骨瓣開顱術進行臨床干預，具體方法為：予以患者全麻處理后，在頭部CT定位的輔助下明確患者顱內(nèi)血腫的具體位置，掌握血腫情況，找到與血腫部位毗鄰大骨瓣，并對準該部位行開顱術，骨窗直徑控制在6～10 cm 之間即可，將患者的硬腦膜剪開，值得注意的是行該操作時應尤其謹慎，以免對重要的腦部功能區(qū)及腦血管造成不必要的損傷，待進入血腫腔后立即開展血腫清除操作，清除完畢后于患者創(chuàng)面處放置膠管引流，此外，應酌情為患者保留骨瓣或擴大骨瓣，具體應根據(jù)顱內(nèi)壓進行明確。

觀察組：對癥治療期間在CT 定位下使用顱骨鉆孔引流術進行臨床干預，具體措施如下：于患者手術當日通過頭部CT 檢查定位其血腫最大的平面，明確其血腫處的中心部位后做一特殊記號。行手術治療前先對患者進行麻醉處理，麻醉方式為全麻，待麻醉作用充分發(fā)揮后對手術入路加以確定，在確定最佳手術入路時應以血腫定位結果和腦功能定位結果為參考依據(jù)，并注意避讓重要的腦功能區(qū)。于手術部位做一直徑為3.0～3.5 cm的骨窗，而后對血腫進行穿刺，沿穿刺通道吸取血凝塊，值得注意的是該操作應緩慢進行，予以患者出血部位電凝止血，并將引流管置于血腫腔內(nèi)，清洗術腔直至流出的液體呈清亮狀為止。對引流套管進行充分固定，并連接引流袋，確保引流通暢。針對存在血液黏稠現(xiàn)象的患者，應酌情予以其對癥干預，具體干預方法為：采用無菌0.9%氯化鈉溶液將10 000 U 的尿激酶稀釋后通過引流管注入患者血腫腔內(nèi)，并夾閉引流管，然后進行緩慢引流。

兩組完成手術后均予以患者氧氣支持，并持續(xù)供氧24 h；適當予以患者脫水及抗炎治療，確?；颊邫C體水電解質及酸堿始終保持平衡狀態(tài)；遵醫(yī)囑要求予以患者營養(yǎng)神經(jīng)類藥物；于術后3～6 d 予以患者拔管（拔除引流膠管）操作。

1.3 觀察指標

①術后一周對患者進行復查，以明確其血腫清除率。血腫清除率的計算方法為：在頭部CT 的輔助下對患者的血腫范圍進行仔細觀察，并對血腫面積最大的截面進行測量，以準確掌握該界面的寬度和高度，而后運用以下公式計算患者的血腫量和血腫清除率：血腫量=寬度×高度×層面數(shù)/2，血腫清除率=患者術前血腫量-術后血腫量。②通過跟蹤隨訪（為期半年）統(tǒng)計患者的死亡率。③統(tǒng)計患者治療前與治療后6 個月的神經(jīng)功能缺損情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血腫清除率、死亡率以及神經(jīng)功能缺損評分對比

兩組的血腫清除率對比差異不具備統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而兩組神經(jīng)功能缺損評分對比中，觀察組神經(jīng)功能缺損評分降低幅度顯著大于對照組（P＜0.05）；且觀察組患者的死亡率顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的血腫清除率、死亡率以及神經(jīng)功能缺損評分對比

3 討論

CT 檢查是當前較為先進的一種影像學檢查技術，其原理是利用人體各組織對X 線的吸收和透過率不同，應用高敏度的儀器對人體進行測量，從而獲得投影數(shù)據(jù)，而后在計算機的輔助作用下完成檢查部位的斷面或立體的圖像，臨床醫(yī)生可通過參考圖像來及時明確患者受檢部位的病變情況。CT 影響診斷具有掃描快、分辨率高、操作簡便、無創(chuàng)等諸多優(yōu)勢，在多種疾病的檢查中發(fā)揮著至關重要的作用[2]。

CT 是臨床診斷硬膜下血腫的常見手段，該技術下使硬膜下血腫不但能及時作出正確的診斷，還能清楚地顯示出病變的大小、形態(tài)、密度和鄰近腦組織的關系,從而推測其臨床分期,并能追蹤觀察療效和病理演變的過程。根據(jù)出血速度不同硬膜下血腫可分為急性、亞急性和慢性。亞急性硬膜下血腫指患者在受傷后4～21 d 內(nèi)出現(xiàn)的顱內(nèi)血腫，是急性向慢性發(fā)展的過渡階段，頭暈、頭痛、惡心嘔吐、有意識障礙、一側或雙側瞳孔擴散、行走不穩(wěn)等是該病癥的主要臨床表現(xiàn)[3]。亞急性硬膜下血腫不但會對患者的腦組織造成機械性壓迫，而且血腫分解產(chǎn)物還會對腦組織產(chǎn)生毒性反應，損傷患者的神經(jīng)功能的同時大大增加患者殘疾或死亡風險[4]?；谝陨锨闆r，臨床有必要加強對該病癥患者的早期診斷，旨在根據(jù)診斷結果并結合患者的具體病況為其制定切實可行的治療方案，從而為患者臨床治療爭取時機，提高疾病治療及預后效果[5]。CT 在亞急性硬膜下血腫的臨床診斷中同樣發(fā)揮著至關重要的作用，可為臨床診斷及治療提供可靠參考依據(jù)，究其原因是因為借助CT 技術能夠將血腫的具體位置以及血腫厚度清晰顯示出現(xiàn)，并且組織分辨率相對較高。亞急性硬膜下血腫患者的血腫來源主要為：急性硬膜下血腫患者未得到臨床及時有效的對癥干預而發(fā)展至亞急性期，或者是原發(fā)損傷較輕，血腫形成較晚。血腫量大時CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下新月形高密度、等密度、或混雜密度影，灰白質界面內(nèi)移,周圍腦室腦池、腦溝受壓、變形、移位,腦中線結構向健側移位等,較易做出診斷。當血腫量較小時，CT 可僅表現(xiàn)為血腫鄰近顱骨“假性增厚”征或顱骨內(nèi)板緣輪廓變模糊即顱骨內(nèi)緣“掩蓋征”,周圍占位效應較輕，診斷較困難，易漏報。當出血1～2 周時,由于血紅蛋白不斷溶解、吸收,血腫密度逐漸減低變?yōu)榈让芏雀淖?此時,CT 只表現(xiàn)為占位效應（周圍腦室、腦池變形,腦溝消失,灰白質界面內(nèi)移等），而不能顯示血腫的大小、范圍，尤其血腫量較少或伴有腦萎縮，占位效應不明顯時，更易漏報[6]。

標準骨瓣開顱手術是治療亞急性硬膜下血腫常規(guī)手段之一，該方法下可幫助患者快速消除血腫，降低患者的顱內(nèi)壓的同時有效規(guī)避繼發(fā)性病理改變現(xiàn)象，并促進其神經(jīng)功能的恢復。盡管標準骨瓣開顱手術在亞急性硬膜下血腫治療中存在諸多優(yōu)勢，如術野較為理想、血腫清除極為便捷等，但是患者行該手術后極易引發(fā)腦室損傷，同時受手術創(chuàng)傷較大、術中出血量較多以及手術耗時較長等因素的影響，大大增加了手術風險，致使患者治療期間易出現(xiàn)手術不耐受情況，且術后恢復較慢，不利于患者康復進行的推進[7]。

顱骨鉆孔引流術是一種創(chuàng)傷小、預后佳的手術干預措施，該術式往往在CT 定位下進行，以減少患者腦組織暴露范圍，并幫助患者快速緩解疾病癥狀，消除顱內(nèi)血腫，降低神經(jīng)功能缺損程度[8]。于患者手術干預期間運用CT 進行輔助，可促使術野更加明亮，便于更加徹底地吸除顱內(nèi)血腫，同時在吸除過程中還能有效避免牽拉或損傷腦組織，且利于室外引流管的精準置入，在一定程度上降低醫(yī)源性神經(jīng)功能損傷的發(fā)生概率，以取得理想化治療效果[9]。本研究中予以患者CT 定位下顱骨鉆孔引流術治療時，使用了尿激酶這一外源性非特異性纖溶酶原直接激活劑，該藥物的應用在手術中發(fā)揮著重要作用，利于更好地溶解患者的硬膜下血腫，究其原因是因為尿激酶的應用可有效消除抑制因子對纖溶酶原的抑制作用。此外，尿激酶的使用還可在一定程度上抑制腦組織發(fā)炎或出血癥狀的發(fā)生[10]。

本研究中為了確切了解CT 定位下使用顱骨鉆孔引流術在亞急性硬膜下血腫中的應用價值，特在臨床病例中擇取了68 例上述病癥患者展開分組對比研究，著重分析標準骨瓣開顱術（對照組）和CT 定位下顱骨鉆孔引流術（觀察組）的血腫清除率，患者神經(jīng)缺損程度以及死亡率。本次研究結果中，兩組的血腫清除率對比差異不具備統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這一結果充分說明兩種術式在亞急性硬膜下血腫患者的血腫清除中均具有顯著作用[11]。同時通過評價患者的治療前后的神經(jīng)功能缺損程度后發(fā)現(xiàn)，兩組治療前的神經(jīng)功能缺損評分差異不具備統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組的神經(jīng)功能缺損評分顯著低于對照組，且觀察組經(jīng)功能缺損評分降低幅度顯著大于對照組（P＜0.05）。這一結果充分說明CT 定位下顱骨鉆孔引流術可有效降低患者的神經(jīng)功能缺損程度，利于患者神經(jīng)功能的快速恢復[12]。隨訪半年后統(tǒng)計兩組患者的死亡情況后發(fā)現(xiàn)，兩組死亡率對比，觀察組＜對照組（5.82%＜14.71%），組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這一結果充分說明CT 定位下顱骨鉆孔引流術的治療效果更優(yōu)，增加患者的生存概率。

綜上所述，CT 定位下顱骨鉆孔引流術在亞急性硬膜下血腫治療中的應用效果及應用價值較高，可在保障血腫清除率的同時降低神經(jīng)功能缺損程度，而且利于患者死亡概率的降低，值得推廣。