李俊韜

(贛州市人民醫(yī)院 江西 贛州 341000)

完全腔鏡甲狀腺手術(shù)是甲狀腺腫瘤的新型治療手段，該手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，患者術(shù)后能盡早下床活動，減少術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生率，預(yù)后相對比較良好，但術(shù)后并發(fā)癥也會對患者生活造成嚴(yán)重影響[1]。術(shù)后常見的較為嚴(yán)重的并發(fā)癥有聲音嘶啞，因術(shù)中損傷了喉返神經(jīng)單側(cè)損傷而造成的，聲音嘶啞對患者術(shù)后的生活質(zhì)量影響非常大，若雙側(cè)損傷則會影響患者呼吸[2]，造成患者呼吸困難。術(shù)中對于保護(hù)患者喉返神經(jīng)非常重要。術(shù)中采用喉返神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)，對患者喉返神經(jīng)進(jìn)行監(jiān)測，刺激其運動神經(jīng)，將電信號傳遞到聲帶，運動電信號通過氣管插管顯示在監(jiān)測儀器上，使術(shù)者能準(zhǔn)確判斷喉返神經(jīng)的位置，并判斷其是否被損傷。該監(jiān)測方式效率極高，很大程度上減少了喉返神經(jīng)的損傷率[3]。本文將研究術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)在完全腔鏡甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2020年3月到2021年9月收治的80例完全腔鏡甲狀腺手術(shù)患者作為研究對象，隨機(jī)計數(shù)法分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組：男性患者12例，女性患者28例，年齡21～48歲，平均(34.51±3.14)歲；病程1～8年，平均(4.56±0.24)年；觀察組：男性患者10例，女性患者30例，年齡23～46歲，平均(34.93±3.52)歲；病程1～9年，平均(4.86±0.63)年。兩組患者基本資料無顯著差異(P>0.05)，可對比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合甲狀腺腫瘤的相關(guān)診斷，且具有完全腔鏡甲狀腺手術(shù)指征[3]；2)經(jīng)過術(shù)前評估，良性直徑不得小于4cm，惡性直徑不得小于2cm；3)患者無中央?yún)^(qū)及測區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；4)患者及家屬對本研究了解，并自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)腫塊直徑大于4cm，不便于腔鏡操作；2)術(shù)前評估為惡性腫瘤，且發(fā)生周圍組織及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；3)合并重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷者；4)精神障礙無法配合研究者；5)因不可抗力因素中途退出者。

本研究我院經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會研究審核，并批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組：未使用神經(jīng)監(jiān)測儀，手術(shù)步驟：

1)采用神經(jīng)監(jiān)測儀專用插管進(jìn)行氣管插管，復(fù)合靜脈麻醉行全身麻醉，麻醉成功后，患者取仰臥位，肩頸部稍墊高一點，患者雙腿分開，術(shù)者行兩腿中間的站位進(jìn)行操作?；颊咝g(shù)區(qū)皮膚充分消毒后，在其走測乳暈處做10mm切口，作為觀察口，同時在500ml鹽水中加入1支腎上腺素，抽取80ml在其中加入1支利多卡因配置成膨脹液，用注水器將其注入皮下，將胸部筋膜與皮下組織分離開，建立腔隙，用長卵圓鉗分離，接著注入CO2，壓力保持在6mmHg，流量開至最大，置入腔鏡建立觀察孔。

2)在患者雙側(cè)乳暈建立操作孔，切口長度為5mm，經(jīng)分離的皮下間隙置入5mmTrocar，將皮下間隙分離至胸鎖乳突肌，此時分離器械為超聲刀，延雙側(cè)胸鎖乳突肌向上游離至頸部，充分將其顯露，用超聲刀切開頸白線，分離頸前肌群，輕輕將甲狀腺峽部切斷，暴露甲狀腺，在此過程中，超聲刀止血，防止傷及上神經(jīng)或氣管。

3)在氣管食管之間，充分顯露喉返神經(jīng)，將甲狀腺下的血管切斷至喉返神經(jīng)的入喉處，將標(biāo)本置入標(biāo)本袋，經(jīng)觀察孔取出，縫合頸白線，從單側(cè)乳暈切口置入引流管，皮下縫合，生物膠粘合切口，術(shù)畢。術(shù)后監(jiān)測患者生命體征，去枕平臥6h，適當(dāng)活動，6h后可飲水，早期下床活動，觀察患者說話聲音，是否有嘶啞，手足及面部是否有麻木。患者無明顯惡心嘔吐和吞咽疼痛感的時候，就可以適當(dāng)進(jìn)流食，記錄患者引流量，注意其并發(fā)癥的發(fā)生。

觀察組：再對照組操作基礎(chǔ)上，使用神經(jīng)監(jiān)測儀，在術(shù)中充分暴露甲狀腺后，不用著急顯露喉返神經(jīng)，而是用20ml空針頭從頸前刺入腔內(nèi)，形成通路，將神經(jīng)監(jiān)測儀探針從通路置入。以迷走神經(jīng)為中介尋找喉返神經(jīng)，通過電流信號確定喉返神經(jīng)的位置以及走形，此時顯露喉返神經(jīng)，進(jìn)行標(biāo)記，仔細(xì)辨別和標(biāo)記，清除病灶，清掃淋巴結(jié)后，再次通過電流信號確定喉返神經(jīng)完好，將標(biāo)本取出，縫合頸白線，置單側(cè)引流管，縫合皮下，粘合切口，術(shù)畢。術(shù)后檢測同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)觀察兩組手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后平均引流量、喉返神經(jīng)暴露時間、住院時間。

(2)觀察兩組患者術(shù)后疼痛評分，采用視覺模擬疼痛量表(VAS)對患者術(shù)后6h、12h、24h的疼痛度進(jìn)行評分。分值與疼痛度呈負(fù)相關(guān)。

(3)觀察兩組患者術(shù)后反流癥狀指數(shù)與噪音障礙指數(shù)，分別采用RSI和VHI量表進(jìn)行評分。

(4)觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)生的發(fā)生。完全腔鏡甲狀腺手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后出血、聲音嘶啞、嗆咳、喉上神經(jīng)損傷、漏切病灶等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)

觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后平均引流量、喉返神經(jīng)暴露時間、住院時間比對照組均減少(P<0.05)。見表1。

表1 手術(shù)指標(biāo)

2.2比較兩組患者術(shù)后疼痛評分

觀察組患者術(shù)后疼痛評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)后疼痛評分分)

2.3比較兩組患者術(shù)后反流癥狀指數(shù)與噪音障礙指數(shù)評分

觀察組患者術(shù)后反流癥狀指數(shù)與噪音障礙指數(shù)評分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 術(shù)后反流癥狀指數(shù)與噪音障礙指數(shù)評分分)

2.4比較兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

觀察組患者并發(fā)生的發(fā)生率較對照組顯著降低(P<0.05)。見表4。

表4 并發(fā)生的發(fā)生率n(%)

3 討論

甲狀腺良性腫瘤非常常見，如甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀舌管囊腫及亞急性甲狀腺炎等等，約占總數(shù)的一半。該類患者一般無明顯癥狀，多數(shù)是在體檢時發(fā)現(xiàn)腫物，或者腫瘤發(fā)展較大時，壓迫其氣管、食管及周圍喉返神經(jīng)等，導(dǎo)致患者進(jìn)食困難、呼吸困難、聲音嘶啞等明顯癥狀。當(dāng)良性腫瘤增長速度變快，合并出血時，就有惡變的可能，要非常警惕，及時治療，防止不良結(jié)局發(fā)生[4]。

甲狀腺惡性腫瘤常見的就是甲狀腺癌，其發(fā)生于濾泡上皮細(xì)胞，甲狀腺癌的發(fā)病率與患者所處的地區(qū)及其性別有很大關(guān)系，據(jù)統(tǒng)計[5]中國的甲狀腺癌發(fā)病率明顯低于美國，國內(nèi)男性的發(fā)病率明顯低于女性。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，但其相關(guān)的發(fā)病因素卻有很多方面，比如生長因子及癌基因、電離輻射、遺傳、缺碘元素、激素水平等等。甲狀腺癌常見的分類有乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌、髓樣癌等等，大多甲狀腺癌初期沒有明顯的癥狀，多因淋巴結(jié)腫大去就醫(yī)，患者若不及早進(jìn)行治療，病情可發(fā)展為腫塊增大、質(zhì)硬、移動度減小。當(dāng)患者出現(xiàn)聲音嘶啞，吞咽及呼吸困難的時候，已經(jīng)處于晚期，病灶隨頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到其他臟器。

甲狀腺腫瘤首選的治療方式是手術(shù)治療，但傳統(tǒng)的手術(shù)治療創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，患者術(shù)后近期和長期并發(fā)癥發(fā)生率高，醫(yī)生和患者對此治療的預(yù)后效果滿意度不高。近十年來，臨床研究出微創(chuàng)手術(shù)治療甲狀腺腫瘤[6]，其治療效果顯著，創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，患者術(shù)后能盡早下床活動，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，但其對喉返神經(jīng)損傷率較高，因此，在術(shù)中，為進(jìn)一步減少手術(shù)時間和出血量，降低對喉返神經(jīng)的損傷度，以及其他并發(fā)癥的發(fā)生率，臨床采用神經(jīng)監(jiān)測儀。此方式是通過神經(jīng)監(jiān)測探針，應(yīng)用喉返神經(jīng)監(jiān)測四步驟，在術(shù)中，幫醫(yī)生找到喉返神經(jīng)，并準(zhǔn)確定位及確定其走形，該監(jiān)測方式的原理是通過電流刺激，探測到迷走神經(jīng)，將其定位，再通過不同毫安的電流刺激，尋找到喉返神經(jīng)，對其進(jìn)行標(biāo)記，之后充分顯露[7]。

本研究顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后平均引流量、喉返神經(jīng)暴露時間、住院時間均比對照組低(P<0.05)，觀察組患者術(shù)后疼痛評分、術(shù)后反流癥狀指數(shù)及噪音障礙指數(shù)評分均低于對照組(P<0.05)，觀察組患者并發(fā)生的發(fā)生率較對照組顯著降低(P<0.05)，由此可見，使用神經(jīng)監(jiān)測儀能有效避免不良結(jié)局的發(fā)生，減少患者術(shù)后疼痛感，降低其術(shù)后反流嗆咳的風(fēng)險，以及進(jìn)一步減少對喉返神經(jīng)的損傷，避免了患者聲音嘶啞的并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究還存在一些不足，因醫(yī)院收治甲狀腺腫瘤患者數(shù)量有限，選取的樣本量相對較小，而且因甲狀腺腫瘤患者容易受所在地區(qū)環(huán)境及飲食習(xí)慣的影響，在選取樣本時，可能存在一定偏倚性，后期可將樣本納入范圍進(jìn)行擴(kuò)大，將更多合適的符合完全腔鏡甲狀腺手術(shù)指征的患者邀請到研究中，從而獲得更加全面的結(jié)論。在研究中，還可根據(jù)患者的年齡或性別等進(jìn)行分組，了解術(shù)中使用神經(jīng)監(jiān)測儀，對于不同年齡、不同性別的甲狀腺腫瘤患者，是否在手術(shù)效果上存在差異。另外，本研究對術(shù)后患者隨訪的時間也比較短，未能了解觀察組手術(shù)方案，是否會對甲狀腺腫瘤術(shù)后患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況造成影響，也未根據(jù)患者入院時間對其進(jìn)行分組探究，后期可延長隨訪時間，進(jìn)行多方面的分組，對喉返神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)在完全腔鏡甲狀腺手術(shù)的效果，做更深入的研究。

綜上所述，術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)能有效降低完全腔鏡甲狀腺手術(shù)患者喉返神經(jīng)損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生及疼痛度，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，具有非常高的臨床應(yīng)用價值。