劉威，劉琦，朱中周

(遂平縣中醫(yī)院 骨科，河南 駐馬店 463000)

腰椎退行性疾病常見于中老年人，由髓核突出、椎間盤纖維環(huán)破裂所致，其臨床表現(xiàn)主要為腰部疼痛、腿部疼痛，嚴重者會出現(xiàn)大小便功能障礙、下肢麻木、性功能障礙等，嚴重影響患者生活質量[1-2]。近年來，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)被廣泛應用于腰椎退行性疾病的臨床治療中。有研究表明，單側入路雙側減壓技術通過椎間孔完成突出側癥狀減壓，具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛低、融合率高的優(yōu)點，已成熟應用于MIS-TLIF的臨床治療中[3-4]。臨床上，基于單側入路雙側減壓的MIS-TLIF術包括單側長切口減壓、雙側短切口減壓2種方式[5]。本研究旨在探討MIS-TLIF術中不同切口減壓對腰椎退行性病變患者的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年10月遂平縣中醫(yī)院收治的100例腰椎退行性疾病患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組50例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核，所有患者簽署知情同意書。納入標準：患腰痛、腿痛長達6個月以上；保守治療6個月以上無效或加重；影像學檢查椎管呈圓形或橢圓形，患有腰椎管狹窄、腰椎滑脫或腰椎間盤突出等退行性疾病。排除標準：合并需要手術矯正的脊柱畸形；合并強直性脊柱炎、類風濕性關節(jié)炎等自身免疫性疾病；既往存在腰部手術、脊柱腫瘤、腰椎骨折等；不配合。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1單側入路雙側減壓技術 兩組患者全身麻醉，取俯臥位，行常規(guī)消毒。于C型臂X射線透視下對患者椎弓根和椎間隙行體表定位標記。逐層分離皮膚、皮下組織、深層筋膜，以顯露椎板、關節(jié)突，隨后將患側椎板下側、關節(jié)突、黃韌帶切開，使椎間孔充分減壓。擴張通道并傾斜角度約15°以觀察對側，使用咬鉗進行對側減壓，操作時注意保護神經(jīng)根、硬脊膜，隨后去除黃韌帶，摘除髓核突出部分，并刮除椎體終板。向椎間隙置入已切除的椎板骨塊，并將椎板骨塊壓入椎間隙前端，并將剩余椎板骨塊填置椎間融合器，以保護上下神經(jīng)根。

1.2.2對照組 在單側入路雙側減壓的基礎上，對照組接受單側長切口減壓技術：于患側皮膚表面做3～6 cm的長切口，經(jīng)長切口處置入3枚椎弓根螺釘，對側經(jīng)皮置入3枚椎弓根螺釘，沿皮下肌間隙置入鈦棒，連接椎弓根螺釘，加壓固定。于切口處放置引流導管，逐層縫合切口，并常規(guī)使用抗生素治療。

1.2.3觀察組 在單側入路雙側減壓的基礎上，觀察組接受雙側短切口減壓技術：于患側皮膚雙側做1～2 cm的短切口，經(jīng)兩側短切口各置入2枚椎弓根螺釘，共4枚，并對側經(jīng)皮置入2枚椎弓根螺釘，加壓固定。最后于切口處放置引流導管，逐層縫合切口，并常規(guī)使用抗生素治療。

1.3 觀察指標

1.3.1手術情況 分別觀察記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、X線透視時間、住院時間。

1.3.2療效相關指標 (1)視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)：于術前、術后6個月、術后1 a，采用VAS評分評估兩組患者腰部及腿部疼痛，總分為10分，分數(shù)越高表明患者疼痛越強烈。(2)Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[6]：于術前、術后6個月、術后1 a，采用ODI評估腰痛對兩組患者日?；顒拥挠绊?，由生活自理、坐位、步行、站立、提物、社會生活、干擾睡眠、性生活、旅游、疼痛的強度10個問題組成，每個問題得分0～5分，ODI為實際得分占答題題目數(shù)乘以5的百分數(shù)，ODI越大表明患者功能障礙程度越嚴重。

1.3.3生活質量評分 于術前、術后6個月、術后1 a，采用簡明健康狀況調查表(36-item short form survey，SF-36)[7]對患者生活質量進行評分，主要包括生理評分和心理評分，生理評分包括軀體疼痛、軀體功能、軀體角色功能維度，心理評分包括心理健康、社會功能、情緒、精力，得分越高表明患者生活質量越好。

1.3.4MacNab滿意度 評估兩組患者MacNab滿意度，評估標準[8]：優(yōu)，即無運動受限，無疼痛感，可正常工作、生活；良，即偶爾疼痛，主要癥狀有所改善，可調整后參與工作；可，即癥狀一定程度改善，不能工作或殘疾狀態(tài)；差，即術后癥狀反復，需繼續(xù)手術治療。

1.3.5融合率 術后1 a，經(jīng)X射線、CT檢測結果評估椎間融合狀況。

2 結果

2.1 手術情況觀察組手術時間、X線透視時間短于對照組，術中出血量少于對照組(P<0.05)；兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術情況比較

2.2 VAS評分及ODI指數(shù)術前、術后6個月及術后1 a，兩組腰部VAS評分、腿部VAS評分、ODI指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后6個月及術后1 a，兩組腰部VAS評分、腿部VAS評分、ODI指數(shù)低于術前(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腰腿部VAS評分及ODI指數(shù)比較

2.3 生活質量評分術前、術后6個月及術后1 a，兩組SF-36生理評分、SF-36心理評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后6個月、術后1 a，兩組SF-36生理評分、SF-36心理評分高于術前(P<0.05)。見表4。

表4 兩組生活質量評分比較分)

2.4 MacNab滿意度兩組MacNab滿意度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組MacNab滿意度比較[n(%)]

2.5 融合率觀察組融合率為94.00%(47/50)，對照組融合率為92.00%(46/50)，兩組融合率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.154，P=0.695)。

3 討論

隨著人口老齡化趨勢嚴峻，腰椎退行性疾病發(fā)病率日益增長[9-10]。腰椎融合術是腰椎退行性疾病的主要治療手段，然而傳統(tǒng)開放性手術需長時間牽拉肌肉，易引發(fā)軟組織損傷，導致腰椎退行性患者肌肉功能下降，影響患者術后生活質量[11-12]。目前，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，臨床上已逐漸采用微創(chuàng)腰椎椎間融合術取代傳統(tǒng)開放性手術。相較于傳統(tǒng)開放性手術，MIS-TLIF可通過擴張工作通道以精準完成減壓、融合及固定等操作，具有手術時間短、出血少、保留脊柱后方結構等優(yōu)點[13-14]。

在MIS-TLIF的基礎上，本研究采用不同切口減壓技術比較單側長切口減壓與雙側短切口減壓對腰椎退行性患者的療效。本研究結果顯示，兩組VAS評分、ODI指數(shù)、生活質量指標均優(yōu)于術前，且兩組間各指標比較無明顯差異，說明單側長切口減壓技術和雙側短切口減壓技術均可改善患者的腰腿部疼痛及生理功能障礙，提高患者生活質量。腰椎退行性患者臨床主要表現(xiàn)為腰疼、腿疼，更甚可引起排泄異常、性功能障礙，嚴重影響患者的生活質量[15]。在MIS-TLIF手術中，可通過調整工作通道傾斜角度完成雙側減壓，去除黃韌帶、關節(jié)突、椎板等，避免神經(jīng)根、硬脊膜的過度牽拉，降低神經(jīng)根、硬脊膜損傷風險，有助于術后腰椎退行性患者腰背肌功能恢復[13,16]。同時，MIS-TLIF手術經(jīng)后外側椎間孔進入，降低韌帶損傷風險，進一步加快患者自身植骨融合[17]。另外，基于MIS-TLIF手術的單側長切口減壓、雙側短切口減壓技術均采用單側入路雙側減壓，單側入路雙側減壓術中保留了棘突、棘間和棘上韌帶結構，能夠最大限度保證脊柱后方結構的穩(wěn)定性，從而避免患者術后出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)定現(xiàn)象[18]。故基于MIS-TLIF手術的單側長切口減壓技術、雙側短切口減壓技術均可改善腰椎退行性患者臨床癥狀，提高錐間融合率，提高患者的生活質量。

在MIS-TLIF手術中，X線輻射大都來源于經(jīng)皮置入螺釘?shù)倪^程，經(jīng)皮置入的螺釘?shù)臄?shù)目越多，X線輻射時間越長[19]。本研究中，觀察組手術時間、X線透視時間短于對照組，術中出血量少于對照組，說明雙側短切口減壓技術可縮短手術時間及X線透視時間，減少術中出血量。在單側長切口減壓技術中，經(jīng)長切口處置入3枚椎弓根螺釘，對側需經(jīng)皮置入3枚椎弓根螺釘；而雙側短切口減壓技術中經(jīng)兩側短切口各置入2枚椎弓根螺釘后，僅需經(jīng)皮置入2枚椎弓根螺釘。單側長切口減壓技術中采用經(jīng)皮置入的螺釘較多，延長了X線輻射時間，進而延長了手術時間。另外，較單側長切口減壓術，雙側短切口減壓術對患者肌肉組織損傷較小，從而有效減少術中出血量。

綜上所述，MIS-TLIF術中采用雙側短切口減壓技術與單側長切口減壓技術治療腰椎退行性疾病患者的臨床效果相近，雙側短切口減壓技術可縮短手術時間及X線透視時間，減少患者術中出血量。